外科水、电解质和酸硷平衡失调final16.3.1

外科水、电解质和酸碱平衡失调生命的起源生命的起源-海海洋洋老子老子:水为五行之首水为五行之首,万物之始万物之始;上善若水上善若水东汉医学家张仲景东汉医学家张仲景:水为何物水为何物?命脉也命脉也!明朝李时珍明朝李时珍本草纲目本草纲目:水被列为各篇之首水被列为各篇之首,被称为百药之王被称为百药之王.ARCHE万物之母万物之母水、电解质、有机物水、电解质、有机物内环境稳定内环境稳定物质代谢正常进行物质代谢正常进行生理功能正常发挥生理功能正常发挥体体 液液体液：体液：Na+、K+、Cl-、HPO42-、HCO3-骨骼：钙、磷骨骼：钙、磷电解质的生理功能电解质的生理功能 NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-细胞内液：细胞内液：K+、HPO42-血浆：血浆：调节调节pH维持渗透压维持渗透压电解质的生理功能电解质的生理功能 HMgKOHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+Ca2+神经肌肉应激性神经肌肉应激性手足抽搐手足抽搐K+Ca2+神经肌肉应激性神经肌肉应激性肌肉无力肌肉无力电解质的生理功能电解质的生理功能 HMgKOHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期舒张期K+心率紊乱，使心跳停止于心率紊乱，使心跳停止于收缩期收缩期Na+Ca2+拮抗拮抗K+对心肌的作用对心肌的作用电解质的生理功能电解质的生理功能K+糖原合成酶激活剂糖原合成酶激活剂Mg2+磷酸化酶激活剂磷酸化酶激活剂Cl-唾液淀粉酶激活剂唾液淀粉酶激活剂Cu2+唾液淀粉酶抑制剂唾液淀粉酶抑制剂电解质的生理功能电解质的生理功能Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素参与合成血红蛋白、细胞色素碘碘参与合成甲状腺素（参与合成甲状腺素（T3、T4）Zn2+参与胰岛素合成参与胰岛素合成磷酸磷酸参与核苷酸和核酸的合成参与核苷酸和核酸的合成电解质的生理功能电解质的生理功能体液交换体液交换K+HPO42-Na+Cl-细胞内液细胞内液 外液外液From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed总量总量120g，需要量需要量2-4g/天天分布：分布：98%细胞内液，一半存在与肌肉组织中细胞内液，一半存在与肌肉组织中摄入：摄入：蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运，蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运，通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量 口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。）口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。）排泄：排泄：皮肤、肠道、皮肤、肠道、肾脏肾脏，“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”物质代谢：物质代谢：糖原、蛋白质合成时糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞血钾进入细胞低血钾低血钾糖原、蛋白质分解时糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液细胞中钾离子进入血液血钾血钾1.1.含量与分布含量与分布 健康成人，钠总量约健康成人，钠总量约60g，氯总量约，氯总量约100g。血钠浓度为血钠浓度为135 145mmol/L 主要分布在细胞外液主要分布在细胞外液 血氯浓度为血氯浓度为98 106mmol/L 2.2.NaCl NaCl(sodium chloride)的摄入的摄入 成人每日成人每日最低需最低需NaClNaCl量：量：5 5g g左右左右，主要来自膳食中的氯化钠。主要来自膳食中的氯化钠。一般进食可达一般进食可达7 7 15gNaCl15gNaCl，提倡吃得清淡些提倡吃得清淡些。汗腺（显性汗）汗腺（显性汗）大量出汗时大量出汗时 有有3 3条排泄途径条排泄途径 消化道消化道严重呕吐、腹泻时严重呕吐、腹泻时 肾脏肾脏主要排泄途径主要排泄途径 肾脏排肾脏排NaNa+（ClCl-）具有很强的调节能力）具有很强的调节能力肾脏排泄肾脏排泄NaClNaCl特点：特点：多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排 钙钙组成骨骼成分组成骨骼成分 降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩 参与血液凝固参与血液凝固 增强心肌收缩增强心肌收缩 参与腺体分泌参与腺体分泌 第二信使作用第二信使作用磷磷组成骨骼和牙齿成分组成骨骼和牙齿成分 核酸和磷脂的成分核酸和磷脂的成分 辅酶的成分辅酶的成分 能量载体组成能量载体组成 参与维持酸碱平衡等。参与维持酸碱平衡等。含量：含量：钙总量钙总量700-1400g 磷总量磷总量400-800g 分布：分布：骨骼、牙齿。骨骼、牙齿。99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼 86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中0.1%0.1%钙钙0.2%0.2%磷磷 机体失水机体失水 高盐饮食高盐饮食 输入高渗输入高渗NaCl细胞外液（晶体）渗透压细胞外液（晶体）渗透压丘脑下部渗透压感受器丘脑下部渗透压感受器大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋ADH分泌分泌 肾肾远曲小管、集合管对水的重吸收远曲小管、集合管对水的重吸收排尿量排尿量肾素肾素-肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮血容量血容量肾远曲小管肾远曲小管排钾泌氢，保钠保水排钾泌氢，保钠保水H+-Na+交换交换K+-Na+交换交换acid-base balance酸：酸：能提供质子（能提供质子（H）的物质）的物质如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4类型及来源类型及来源挥发性酸挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮体酮体体内物质代谢产生体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成食物在体内转化或经氧化后生成碱：碱：能接受质子的任何物质如能接受质子的任何物质如:OH HCO3 Pr 1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐蔬菜、瓜果中的有机酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐 柠檬酸盐柠檬酸盐 苹果酸盐苹果酸盐2.药物或饮料中的小苏打（药物或饮料中的小苏打（NaHCO3）2.代谢产生的代谢产生的NH3 NH4，从而增加了体液中的从而增加了体液中的OH-柠檬酸或苹果酸继续氧化、分解Na+（K+）HCO3-NaHCO3或或KHCO3 （碱性物质）（碱性物质）H+1.血液的缓冲血液的缓冲2.肺对肺对CO2呼吸呼吸3.肾脏的排泄与重吸收肾脏的排泄与重吸收人体调节酸碱平衡的系统：人体调节酸碱平衡的系统：1.1.缓冲系统：由缓冲系统：由弱酸弱酸和其和其共扼碱共扼碱构成的具有缓冲构成的具有缓冲酸酸或或 碱碱能力的混合溶液体系。能力的混合溶液体系。血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质红细胞中缓冲对：红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2PH=pK+lg缓冲碱缓冲碱缓冲酸缓冲酸=6.1+lg201=6.1+1.3=7.4只要使只要使缓冲碱缓冲碱与与缓冲酸缓冲酸的比值保持的比值保持20/1，就可以维持血液，就可以维持血液PH不变不变HCO3-H2CO3（1）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）CH3COCH2COOH +NaHCO3 CH3COCH2COONa +H2CO3CO2+H2O强酸强酸弱酸弱酸是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）代表了机体缓冲酸的能力代表了机体缓冲酸的能力（二氧化碳结合力）（二氧化碳结合力）肺通过呼吸频度、深度排出肺通过呼吸频度、深度排出CO2和调节血液中和调节血液中CO2分压，维持分压，维持 HCO3-/H2CO3等于等于20/1，保持，保持PH=7.4。血液中血液中PCO2H2CO3HCO3-/H2CO3201PH下降下降延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出 CO2分压分压 H2CO3HCO3-/H2CO3=20/1维持维持 PH=7.4肺只调节缓冲对中肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度，的浓度，HCO3-的浓度主要通过的浓度主要通过 肾脏来调节。肾脏来调节。主要作用主要作用：排出固定酸，保留并维持血中排出固定酸，保留并维持血中碱储量碱储量，以调节血液以调节血液pHpH值。值。H H+-Na-Na+交换交换 主要机制：主要机制：NHNH4 4+-Na-Na+交换交换 K K+-Na-Na+交换交换 水肿水肿 脱水脱水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 细胞内水、钠缺失，细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少细胞外液容量减少 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱水中毒水中毒进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗失水失水细胞外高渗细胞外高渗水自胞内到胞外水自胞内到胞外细胞内容量细胞内容量ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少脑细胞代谢障碍脑细胞代谢障碍血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水口渴中枢口渴中枢口渴口渴呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗水自胞外到胞内水自胞外到胞内细胞外液、血容量细胞外液、血容量无口渴无口渴细胞水肿细胞水肿早期排低渗尿早期排低渗尿心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压心率快、四肢厥冷心率快、四肢厥冷肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血浆蛋白质浓度血浆蛋白质浓度胶体渗透压胶体渗透压水自组织间液到血浆水自组织间液到血浆皮肤松弛、眼窝下陷皮肤松弛、眼窝下陷血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水轻度腹泻、呕吐、轻度腹泻、呕吐、出血、胃肠引流等出血、胃肠引流等丧失等渗液未及时补充丧失等渗液未及时补充既补水又补盐既补水又补盐纠正血容量纠正血容量水和盐成比例丢失水和盐成比例丢失渗透压变化不大渗透压变化不大治疗治疗原因原因概念概念丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗脱水症状）（高渗脱水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗脱水症状）（低渗脱水症状）功能变化及症状功能变化及症状（列表比较复习）（列表比较复习）l高钾血症ECG主要分布于骨骼内主要分布于骨骼内细胞内细胞内;生理功能生理功能:控制神经活动控制神经活动 传递神经肌肉兴奋性传递神经肌肉兴奋性肌收缩等肌收缩等正常浓度为正常浓度为:0.701.10mmol/LPH值范围值范围呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（H H2 2COCO3 3 ）代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（NaHCONaHCO3 3 ）呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（H H2 2COCO3 3 ）NaHCONaHCO3 3异常异常代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（NaHCONaHCO3 3 ）H H2 2COCO3 3异常异常代偿性酸、碱中毒：代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调酸碱平衡失调调节调节 PH不变不变失代偿性酸、碱中毒：失代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调酸碱平衡失调调节调节 PH 7.35或或7.45 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（1）基本原因基本原因 各种原因致呼吸功能障碍各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出排出 血血H2CO3 如如,脑膜炎、脑膜炎、喉头水肿、喉头水肿、异物堵塞气管、溺水、异物堵塞气管、溺水、慢性肺气肿、气胸慢性肺气肿、气胸、急性肺水肿急性肺水肿等等 2）代偿机理代偿机理血液：血液：H2CO3 、P CO2 、pH 肾肾：泌泌H+、泌、泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 血中血中 NaHCO3呈代偿性呈代偿性 尿液酸度尿液酸度 经肾代偿：经肾代偿：NaHCO3 /H2CO3 20/1,pH 正常，正常，代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3/H2CO3 40ml/小时后补小时后补)轻度代酸经纠正缺水后可恢复，不需要补充碱性液体纠正轻度代酸经纠正缺水后可恢复，不需要补充碱性液体纠正患者男性，患者男性，52岁，反复剑突下疼痛岁，反复剑突下疼痛5年，加重伴呕吐年，加重伴呕吐1周入院。近周入院。近1周来患者只能进食周来患者只能进食流质，反复呕吐胃内容物，感全身乏力，头晕，无口渴，小便减少。入院诊断为：胃流质，反复呕吐胃内容物，感全身乏力，头晕，无口渴，小便减少。入院诊断为：胃窦癌并幽门梗阻。体查：窦癌并幽门梗阻。体查：T37，P102次次/分，分，Bp 110/85mmHg，体重，体重60kg，神清。，神清。实验室检查实验室检查Hb 100g/L，HCT0.52，血清钠，血清钠125mmol/L，氯，氯85mmol/L，钾，钾2.9mmol/L，钙钙2.45mmol/L，血气分析：，血气分析：PH7.48，HCO3-30mmol/L，PaCO2 45mmHg。问：问：1.患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？2.计算第一个计算第一个24小时的补液方案小时的补液方案1.（1）中度低渗性缺水）中度低渗性缺水（2）代谢性碱中毒）代谢性碱中毒（3）低氯血症）低氯血症（4）低钾血症）低钾血症2.缺钠：（缺钠：（142-125）X 60 X 0.6=612mmol 相当于氯化钠：相当于氯化钠：612/17=36g 第一个第一个24小时补充一半，即小时补充一半，即18g 相当于补充相当于补充0.9%生理盐水生理盐水2000ml 同时补充生理量：同时补充生理量：0.9%生理盐水生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml 3.补钾：补钾：10%氯化钾氯化钾60 80 ml (尿量大于尿量大于40ml/小时再补小时再补)轻度代碱经纠正缺水、补氯后可恢复，不需补充酸性液体纠正轻度代碱经纠正缺水、补氯后可恢复，不需补充酸性液体纠正