临终照护之相关法令

臨終照護之相關法令報告人 R2康庭瑞 CASE#1:28 y/o,traumatic head injury,E2M3VtE2M5V1,the patients family refused if re-intubation is indicated AAD and transferred to other hospital CASE#2:27 y/o,traumatic head injury,E1M1V1 to be donor was suggested but his family was unwilling go by nature course CASE#3:45 y/o,B-cell lymphoma stage 4,hollow organ perforationsevere sepsis MODShesitate to sign DNR CASE#4:70 y/o,underlying with dementia+schizophrenia,bed riddenaspiration pneumonia induced ARDS,DNR signed pneumothoraxchest tube?從前在家中由家人陪伴安詳往生。死亡被視為是生死輪迴(rebirth,reincarnation)或正常生命週期(normal cycle of life)的一部份，大都能接受此自然死亡(natural death)的事實。現代醫學進步，延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終前的生活品質。與自然爭命的妄想？急救後，依賴人工呼吸器維生；或喪失大腦功能和意識，成為植物人。急性惡化的病人，可能因CPR救回一命；慢性衰敗或惡疾臨終的病人，除了延長病人的痛苦及干擾病人安詳的往生外，只是造成醫療成本和社會資源的浪費。現代安寧照顧運動Modern Hospice Movement自1960年代源自英國以來，已經成為主流醫學的一部份；各個癌症或愛滋病的相關教科書相繼將“安寧/緩和照顧”列為整體醫療照顧的一環。美國加州在1976年通過自然死法案(Natural death act)，推行生預囑(Living wills)，已擴展到全美及加拿大。生預囑或生前預囑，又稱預立指示(Advance directives)，讓人可在有能力表示意願時，即以書面表示臨終時的抉擇。美國國會於1991年制定了聯邦的病人自決法案。WHO也於1990年對此作成定義並且為服務的內容有著具體的建議：安寧/緩和照顧(Palliative Care)是對沒有治癒希望的病患所進行的積極而全面性的照顧；控制疼痛及其他症狀、解決心理的、社會的、及靈性的問題是最重要的。照顧的目標，是為了儘可能提昇病人和家屬的生活品質，達到最好的程度。這樣的原則其實不限於對末期病人；在疾病診斷之初、治療開始時，就可以適用。安寧/緩和照顧肯定生命的價值，而且將死亡視為一個自然的過程；不刻意加速、也不延緩死亡的到來；有效控制疼痛以及身體上的其他症狀；對病患的心理及靈性層面亦提供整體的照顧；提供來自周遭的支持系統，支持病患積極地活著直到辭世，(as active as possible)這個支持系統也協助家屬度過在親人患病以及喪親之後的期間，能有所調適。在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供協助，讓病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，其實也符合醫學倫理的行善、無傷害及病人自主等三大原則。我國在十年前由馬偕醫院開始設立安寧病房以來，安寧緩和照顧的觀念已經逐漸為大眾所了解與接受。代表我國對生命自主權，此基本人權的尊重。安寧緩和醫療條例中華民國八十九年五月二十三日立法院制定全文十五條 中華民國八十九年六月七日總統公布施行中華民國九十年四月二十五公發布安寧緩和醫療條例施行細則中華民國九十一年十二月十一日修正第一條第一條（立法目的）為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。第二條第二條（主管機關）本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。第三條第三條（名詞定義）本條例專用名詞定義如下：一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。三、心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。第四條第四條（意願人之簽署及事項）末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。第五條第五條（意願書之要件）二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。第六條第六條（書面撤回意願）意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。第七條第七條（不實施心肺復甦術之要件）不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。第八條第八條（醫師告知之義務）醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。第九條第九條（病歷記載及保存）醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。第十條第十條 （違反不實施心肺復甦術要件之處罰）醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。第十一條第十一條 （違反病歷記載及保存之處罰）醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。第十二條第十二條（處罰機關）本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之。第十三條第十三條（強制執行）依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。第十四條十四條（施行細則）本條例施行細則，由中央主管機關定之。第十五條第十五條 （施行日）本條例自公布日施行。安寧緩和醫療條例施行細則第一條 本細則依安寧緩和醫療條例(以下簡稱本條例)第十四條規定訂定之。第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項：一 治療過程。二 與該疾病相關之診斷。三 診斷當時之病況、生病徵象及不可治癒之理由。第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。第四條 本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師。第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術。第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診。第八條 本細則自發布日施行。同意書範本 選擇安寧緩和醫療意願書 不實施心肺復甦術同意書安寧緩和醫療條例實施之優點與問題縮短了病人身心痛苦折磨的時間 家屬得以在最後階段陪伴在自己親人的身邊 對意識已不清，無法自主的末期病人來說是最大的解脫 避免因不同家屬間意見紛紜，造成醫護人員困擾，很難作醫療決定避免家屬因為不忍心或心理上擔心被人視為不肖，而勉強醫療人員對病人加以急救減少了不必要的、無謂的醫療支出 減少病患醫療上不必要的支出 加護病房可發揮其加強照護的功能，留出空床給真正需要加護急救的病人 讓不同需要的病患得到適當的醫療照護病情告知病情告知 除了尊重末期病人之生命自主權，也希望對社會之生死教育有所助益。依條例第五條，透過對社會大眾宣導預立意願書，減少家屬與末期病人間無法坦然溝通病情的問題。許多醫療人員習慣與家屬溝通病情，而難以面對病人告知病情。依條例第八條，在病人主動要求時即使家屬阻攔，也必須依法告知。如此，可減輕醫療人員夾在病人與家屬之間的困擾。然而，更積極的層面，是鼓勵醫療人員應有面對病人適時告知病情的訓練，這樣才能發揮尊重人人生命自主權的精神。終止或撤除？維生器Ventilator？Inotropic agents？Hemodialysis？ECMO？人道與法律的考量，繼續無意義的維持生命徵象？不敢也不能將維生器撤除主動的行為？心理的調適？誰來執行？面對此一生死課題，僅以短短數條法條概括立法規定粗糙不完整？給予醫護人員執行的彈性空間？每個人只面對一次死亡事前尋求病人是否在不施行積極救治時予以告知身心的照顧，如何讓病人坦然面對死亡醫療人員的學習課題安樂死？