医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索 徐州市人力资源和社会保障局 【摘要】 医疗保险制度是一项政策性强，牵涉面广的社会保险制度，是社会关注，群众关心的热点、难点。与养老保险的储蓄积累性相比，医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险，包含的不稳定因素多，基金风险大，对医保基金的管理要求更高。特别是医疗服务信息的不对称性，医疗活动的模糊性、非直观性以及医疗需求的复杂性，更加大了医疗保险机构对医疗服务监督的难度。同时年青的医疗保险还承担着遏制医疗费用的不合理增长，减少卫生资源浪费，合理社会分配关系等任务，要求我们在探索适应市场经济体制，适应经济发展的医疗保险制度时，必须创新行加强医疗保险机构对医疗服务的监督制约，促进和维护医疗保险健康发展。 【关键词】 医疗服务 监督制约 机制创新 abstract：medicalinsurancesystemisapolicy-orientedandcoverage-widesocialinsurancesystem，whichispopular，paredwithpensionsystemscumulativesavings，medicalinsuranceispay-as-you-goandconsumptivewhichleadstomorerequisitionformedicalfundsmanagementforitsinstabilitiesandhighrisk.meanwhile，therisingmedicalinsurancebearstheresponsibilitiestocurbirrationalriseofmedicalcost，reducewasteofhealthresource，hasreasonabledistribution.thatrequiresmedicalinsuranceinstitutionstoinnovativelystrengthensupervisiononmedicalservice，promoteandmaintainhealthdevelopmentofmedicalinsuranceaswellasexploremedicalinsurancesystemsuittodevelopmentofmarketeconomicsystem.keywords：medicalservice，supervision，innovation 11医保制约机制完善的必要性 据4月14日人民日报报道，卫生部统计，我国卫生总费用2021年为8659亿元，2021年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了gdp的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。这说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度不够。控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点，我国要想保证基本医疗保险制度的长期可持续发展，维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作，就必须尽快建立起有效的医疗费用制约机制，可以说，这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键。 1.1是深化医疗保险制度改革的需要 我市医疗保险制度改革1996年运行至今，已取得较大成效，正朝着健康稳定的方向发展。但是，随着医疗保险制度改革的不断深化，新情况、新问题也不断出现。一方面，按照”低水平，广覆盖”，保证参保人员基本医疗的原则，我市的医疗保险资金还很有限；而另一方面，部分医疗机构、参保单位和参保人员利用医保政策和管理上的薄弱环节，违反医保资金使用规定的现象仍时有发生。因此，只有不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能保证医保资金合理、有效的使用，这也是深化我市医疗保险制度改革的需要。 1.2是规范医疗服务、有效利用医疗资源的需要 我市的医疗机构大部分是国有的，其运行是非营利性的，需要政府补贴。由于历史的原因，政府对医疗机构补偿长期不足，部分医院为了生存和发展，只能靠提高医疗服务收入来维持运作。由于医患双方信息不对称，医院通过对部分患者提供过度的医疗服务来增加经济效益，造成医疗资源的严重浪费。因此，只有不断完善我市医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效规范医疗服务，提高医疗资源的利用率。 1.3是制约参保人员不合理医疗需求的需要 医疗服务是一项科学性、专业性很强的服务。作为参保人员，由于医疗知识相对缺乏，在选择医疗服务的时候，存在着一定的被动性和盲目性，特别是在遭遇急性病、恶性病的时候，可能出现盲目消费行为。另外，部分参保人员，利用参保可以获得的免费或较低费用的服务，追求高档药品、高档仪器检查等，甚至转嫁费用，从而加大医疗服务的过度利用。通过不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效制约参保人员的不合理医疗需求。 2医疗保险机构对医疗服务监管的难点和重点2.1定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出 定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。 2医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。比如，普通感冒病人，一张处方上开出多种抗生素等，对于急慢性病人开出超出正常用量的药物剂量；又如，在疾病诊断明确的情况下迁就参保病人作不必要的检查，并且作一些不合理的大型、高、精项目检查，再如、有的定点医疗机构擅自提高收费标准，自立收费项目，不合理收费等问题仍然存在。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。 2.2参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响 在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对”对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下”免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生”一人拿药全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为；此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为。 2.3医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应 医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。再说，医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题。而对单位新、业务新、人员新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、政策不够完善，管理制度不健全，服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。 3监督制约机制有待完善的原因分析3.1医疗服务提供方受利益驱动 目前在国内外普遍采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的收费方式，促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。这一收费方式也没有为推动医疗机构从事预防性服务提供必要的补偿和激励机制。医疗机构受利益驱动，自然会扩大对医保资源的使用量。 3.2信息的不对称性 首先由于患者信息缺乏具有“无知性”，对医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力，通常缺乏能够对其所需服务的数量及类型做出决定的专业知识，因而必须服从医生。在其安排下接受检查、服用药品等。至于这些检查，药品是否必要，是否符合自己的病情，病人不得而知。其次，医生作为病人的 3代理人，为他们选择卫生服务，而病人却缺乏有关代理人质量的信息。再次，病人往往缺乏对某一疾病是否具有其他治疗方法的信息，因而对自己所接受的服务缺乏选择权，最后，病人对医疗服务的价格水平也缺乏了解，往往都是在不知道准确价格的情况下接受服务的总之，面对医疗服务这一特殊商品，消费者没有足够的信息来做出自己的消费选择。 3.3制约机制的制度建设不健全 如何实现不同级别的医疗保险机构之间的合理分工，监管的范围有所交叉或寻在死角，以提高医疗服务监管的有效性；如何医疗保险机构主要集中在医疗的程序性监管，受监管人员能力和专业知识所限，难以实现对医疗行为的实体监管。无法提高医疗服务监管的全面性。 3.4监督处罚力度薄弱 我市的医疗保险制度改革只有10年左右的时间，相应的政策配套还不完善，特别是在当前，国家还没有出台医疗保险基本监督管理法，只能靠部门的规章制度来执行监督，对个别违规医疗行为的处罚还有空白点。这样个别违规医疗行为的处罚无章可循，难以及时解决，一定程度上削弱了监督处罚力度。 4完善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制的探索 要完善善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制，就必须确立医疗保险机构的监督制约法律地位，多措并举，贯彻探索制度健全、操作性强、公正、合理、高效的监督制约机制。 4.1建立有效灵活的医疗资源供给选择机制 新机制的设计，主要立足于打破医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位，通过种种制度安排激励医疗机构自我制约的内在动力，变外在监督为内在要求。从而能以较低的成本达到约束医疗机构诱导需求，推动药价虚高行为的目的。而且这种约束不仅仅体现在对医疗费用的控制上，而是伴随着医疗服务质量的同时提高，新机制的制约作用。是通过多层次全方位的制度安排实现的。 4.1.1医疗保险机构选择定点医疗机构 由于患者在非定点医疗机构就医需要自己付费，因而成为医保定点机构可以吸引医保患者，为医院带来稳定的收入来源，医疗机构都会争取获得定点资格。由此导致医疗服务供方必然根据保险机构要求规范自身行为。 4.1.2医疗保险机构通过按人头预付方式控制社区医疗机构的费用 现在实行的总额控制，是实际的医疗费用如果超额则由医疗机构和医保基金按比例分担。如果低于指标则按实际情况支付，这样，医疗机构的损失和收益都不大，对医疗机构的约束和激励作用都不强。新机制下，实行按人头预付，超额不补，结余归院的方法，可以充分调动医疗机构的控费积极性。 4.1.3通过患者选择医院的方法控制社区医疗机构的服务质量 4在预付制强有力的约束下，社区医疗机构有可能通过压缩服务来降低成本，从而危害患者正当利益。如果患者有权利自由选择自己的初级保健机构，医保基金支付跟着患者走，每流失一名患者，就意味着医院的收入减少了一部分。同时，社区医疗机构服务的对象往往是一个或几个特定社区，有关医疗服务的信息在社区中传播的速度就会比较快，医院对一名患者的违规行为很可能会影响到其他患者的择医决策，在这种情况下，社区医疗机构会很重视自身的服务质量和声誉，必将主动减少通过降低服务质量来谋取利益的行为。 4.1.4通过社区医疗机构来控制医疗中心的行为 现在转诊费用都必须由社区医疗机构来承担，它就会主动选择成本效率好的医疗中心作为转诊医院，并对医疗中心行为进行监督，由于社区医疗机构具有一定医学知识，它与医疗中心之间的信息不对称，与原来患者和医疗机构、保险机构和医疗机构之间的信息不对称相比，其程度大大降低了。这样，变外行监督为内行监督，成本更低，效果更好。 从以上分析可以看出，新机制的供方制约方式，是医疗保险机构通过支付制度和患者选择机制牢牢地控制住社区医疗机构，而对医疗中心的大部分制约和监督任务则都转由社区医疗机构来完成，是一个环环相扣、层层递进的供方制约模式在该模式下，前文所述的供方推动医疗费用增长，推动药价虚高的动因就不存在了。 4.2建立科学的成本信息控制机制 医疗保险机构应利用信息技术建立医疗数据系统，增强对定点医疗机构行为的监督管理能力，确保定点医疗机构行为符合合约规定。 4.2.1建立国家标准价格收费库、药品分类收费库、一次性材料收费库及单病种收费库等 这四个库的建立是评判的标准和基础。其中价格收费库和病种收费库由医疗保险机构建立，药品分类收费库及一次性材料收费库由定点医院提供。 4.2.2建立收费价格对帐系统 收费价格对帐系统的目的是由计算机自动评判患者在定点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准，由定点医院以数据库的形式提供患者的住院及门诊收费明细帐，对帐系统自动接收这些数据，并把每一个收费价格与标准收费库价格相对应，自动筛选出哪些收费过高，哪些是价格库没有的项目，符合规定的给予支付，不符合规定的拒付。 4.2.3建立药品筛选对帐系统 药品筛选对帐系统是由计算机筛选出不同种类及类别的药品，对同一类不同品种的药品进行价格对比。通过这个对帐系统，可评判患者在定点医疗机构的药品收费是否符合国家价格，所用药品是否是医保 5目录中规定的药品，对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等。这个系统不仅能监督定点医疗机构的合理用药，同时也将遏制药品费用过度增长，消除药品“一中就死”的怪现象。 4.2.4建立单病种收费对帐系统 我国虽然还没有实行单病种收费制度，但其可以作为评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据，此对帐系统是通过计算机自动筛选出超过合理收费范围的病种，供医疗保险机构作为重点审核的对象。 4.2.5建立标准，实现信息共享 医疗保险机构和定点医疗机构要实现数据共享和交流就必须建立统一的标准，国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准，并规定医院的信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换。只有各医疗保险机构与所属的各定点医疗机构利用信息技术，实现数据共享，才能提高医疗保险机构的工作效率。并利用各种方法来监控定点医疗机构行为，从而达到有效控制医疗费用的目的。 4.3建立合理的信息公示机制 在医疗市场中引入选择和竞争，是新型供方制约机制的主要制约手段，它包括医疗保险机构对定点医疗机构的选择，参保患者对社区医疗机构的选择，以及社区医疗机构为患者转诊时对医疗中心的选择。而选择的基础，必须是选择方掌握充分的信息，否则这种选择机制只能是形同虚设。我国目前关于医疗机构的信息披露主要体现在三个方面：第 一、医院设立咨询台，对专家擅长疾病进行介绍，帮助患者选择医生；第 二、医院公开部分诊疗费用；第 三、政府公布医院排名。例如：上海已经向社会公示了7项内容，主要包括综合性医院门诊次均费用、平均床日费用、出院者平均住院日排序情况、年度三级医院部分单病种业务指标情况、年度上海市卫生系统万人问卷调查综合满意率情况、以及第四届上海市医学荣誉奖名单、上海市第一批获准开展的新技术项目和所在医疗机构名单。现在医疗信息的披露情况远不能满足引入选择机制的需要。例如：医院咨询台的介绍通常简单笼统，仅包括医生的年龄、职称、学历、特长等几项，对患者选医生的帮助远远不够，而上海的医疗机构网上排名，在指标选取上还是过于粗糙，且公布频率太低，仅半年更新一次，对于治疗效果、费用控制和服务质量方面信息的公布也都过于简单、不够全面。医疗信息发布应由医疗保险机构与卫生行政部门共同进行，制定包括服务质量、服务效率、价格水平及患者满意度等内容的详细指标体系。以月或季度为单位，对各定点医院进行单项和综合评价，并把量化的评价结果在指定媒体上公布。在此基础上应逐步建立专门针对医疗机构的评级机构，世界上很多国家都有类似机构如美国的医疗机构联合评审委员会（jcaho）、加拿大的医院评审委员会、澳大利亚的医院标准委员会（achs）以及荷兰的医院质量保证机构（cbo）。它们所评判的方面，包括医院整体机构和素质（设备、人员、资产）、治疗过程（诊断、治疗、转诊）以及康复效果（患者康复水平、满意程度和评价）等。评审班子包括专业人员、政府机构和服务对象的代表，一般主要由医生、护士和行政人员组成。在大多数国家、医学和卫生各学会和组织的专业人员在评审班子中占有相当比例。在加拿大和美国，评审班子中除 6卫生服务提供者外，还有公众组织的代表。结合我国的实际情况，评级机构可以参照同样的办法成立，即由政府、专家、病人代表和医护工作人员代表所组成，现在可先由相关管理部门组织进行以后待时机成熟再成立专门组织负责医疗机构评级。 4.4建立完善的信用评估机制4.4.1患者参与评估 通过技术手段，在医保卡内嵌入评估程序，每次诊疗都应该在诊疗结束的时候，由患者参与对主治医师和该医院的评估，为了保证评估被全面执行，对于没有参与评估的医保诊疗项目，一律不予结算报销。 4.4.2医疗保险机构参与评估 实施定点医疗机构信用等级制度，对医疗机构实施动态管理，诚信定点医疗机构发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；采取不正当手段，诈、骗取医疗保险基金的；以及其他严重违反国家和省有关医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的，医疗保险经办机构可视情节轻重分别给予限期整改、降低信用等级、取消信用等级，甚至取消其定点资格的处罚，并将结果予以公示。同时，被降低信用等级的定点医疗机构两年内不可恢复原级别；被取消信用等级的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构信用等级评定。 5对医疗机构的监督工作要多措并举，与时俱进 随着社会化管理服务体系的不断建立，医保经办机构要通过协议、网络、稽查手段，对社区医疗行为、服务质量和价格进行有效管理，加强用药安全和医疗安全，防止逐利行为所带来的资源浪费以及对参保人员健康的损害。要不断完善医疗保险信息网络建设，在街道社区建立医保信息管理系统终端，并实现与中心系统的实时网络连接，畅通信息传输渠道，进一步提高管理服务效率。如参保人员以个人身份参加医疗保险，通过网络系统在街道社区即可办理参保手续，由社区对其进行参保登记缴费手续，然后将信息通过网络上传至经办机构，社区根据经办机构审核后的反馈信息即可办理相关手续。适应参保人员流动性不断增强的特点，要统一规范参保人员基础信息格式，为参保人员流动后转移医保关系提供支持。要建立与社区卫生服务机构的网络连接，及时传输参保人员就医信息，确保医保部门及时监控医疗服务行为。在完善医疗保险网络化监管体系的同时，还要建立相应的社会监督体系，规范各方医疗保险服务行为。 【1】 王桂敏，佟知拥，田晓峰，张萍，何丽梅。完善医疗保险社会监督机制促进医疗保险事业健康发展中国卫生质i管理）凳16卷第l期（总第87期），第29页。 【2】 施桂英：基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策 【3】 赵丽莎：医疗保险费用控制问题初探学位论文，四川成都，西南财经大学（2021） 【4】 史文璧。我国城镇医疗费用供方制约机制探究关于深化城镇医疗保险制度改革的思考，第38页。【5】 中国医疗机构风险分析报告（2021年版）。 【6】 史文璧。我国城镇医疗费用供方制约机制探究关于深化城镇医疗保险制度改革的思考，第42页。 7【7】 陈励阳、胡大洋、杨贺。广覆盖呼唤社会化关于推进医疗保险社会化管理服务体系建设的思考江苏人力资源和社会保障网。 附件3： 声明 本人郑重声明。所呈交的参加中国医疗保险研究会2021年度医疗保险学术论文征文活动的论文，是本人进行研究工作所取得的成果，保证对投稿作品享有著作权。因投稿作品的著作权产生的一切纠纷由本人承担。同时，同意免费供中国医疗保险研究会用于优秀论文集的出版发行。 日期： 8 第二篇：对医疗机构的监督检查医疗机构的监督检查要点 一、对药品的检查： 1、完善药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度（包括进货检查验收制度、中药饮片采购制度、药品保管制度等），管理制度应定期检查，并建立记录； 2、购进药品、医疗器械应确认供货方资料的合法性，收集资质证明材料、签订质量保证协议，核实销售人员的的授权书原件和身份证原件，并建立档案； 3、购进药品、医疗器械应有合法票据，建立购进记录，购进票据应签字并按月装订成册； 4、药剂人员每年应进行健康检查，体检合格方可上岗，并建立健康档案； 5、药房环境整洁，应与办公、生活等区域分开，用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的区域应当符合卫生要求；药房（库）内墙壁、顶棚和地面光洁、平整，门窗结构严密； 6、药品的存放有符合药品存储要求的阴凉和冷藏保管的设备，五防设施; 7、药品存放与库房内墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米; 8、陈列药品的外观无污染，包装应符合规定； 9、应当建立药品效期管理制度，设臵药品近效期警示牌，并严格执行近效期药品警示制度； 10、中药饮片斗前应写正名正字，不得错斗，不得串斗，不得有霉变、虫蛀现象； 11、医疗机构要按照要求开展药品不良反应监测上报工作。 12、每年度应向县食品药品监督管理局提交自查报告（12月31日前上交） 二、对医疗器械的检查： 1、收集供货单位资质，建立医疗器械购进查验制度，做好购进验收记录（电子文档、群144352493上共享文件里有）。 2、对植入性或介入性的医疗器械建立详细的使用记录。制定并严格执行医疗器械的使用、维护制度，做好在用医疗设备使用、维护、检修记录。要求建立医用设备类医疗器械档案。 3、应建立一次性使用无菌医疗器械使用后销毁制度，使用后及时毁形并按规定销毁，做好相关记录。 4、是否有与在用医疗器械品种、数量相适应的贮存场所和条件，贮存的医疗器械，是否符合医疗器械说明书和标签标示的要求；对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，是否采取相应措施，保证医疗器械的安全、有效。 5、医疗器械不良事件监测收集、评价和报告制度。 三、重点强调几点： 一是一定不能从非法渠道进货，如果是从无证的企业购进药品，将没收购进的药品及违法所得，并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款。关键的是如果购进使用的是假药的话，按照刑法修正案八，刑法第一百四十一条第一款修改为：“生产、销售假药的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危害或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；致人死亡或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产。” 二是必须制定并执行医疗器械进货查验记录制度。必须对一次性使用的医疗器械按照规定销毁并做记录。对医疗器械使用单位重复使用一次性使用的医疗器械，或者未按照规定销毁使用过的一次性使用的医疗器械的；以及对没有建立医疗器械进货查验记录制度并做购进验收记录的，将处5000元以上2万元以下罚款。 三是各医疗机构必须上报药品不良反应。新的药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部令第81号）第六十条医疗机构有下列情形之一的，由所在地卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改的，处三万元以下的罚款。 （一）无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的； （二）未按照要求开展药品不良反应或者群体；药品监督管理部门发现医疗机构有前款规定行为之一的，应当移交同级卫生行政部门处理。卫生行政部门对医疗机构作出行政处罚决定的，应当及时通报同级药品监督管理部门。 按照规定，我们已经将没有开展不良反应监测上报的单位进行了梳理，希望所有的单位尽快按照规定上报药品不良反应，否则我局将及时移交卫生部门，到了这时，卫计局是必须要罚款的，因为必须要回复药监部门。 按照上级的规定，从现在起至12月24日至，每家单位至少上报一例新的药品不良反应，新的药品不良反应是指说药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照“新的一般的”药品不良反应处理。 至于如何上报，我们就对此进行培训，一般要求是在网上直接上报，如果确实不会上报的，可以找其他的单位代报。 四是对医疗器械的处罚力度加大，希望大家引起足够的重视。对使用不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械的以及使用无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械，或者使用未依法注册的医疗器械的；由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正，没收违法生产、经营或者使用的医疗器械；违法使用的医疗器械货值金额不足1万元的，并处2万元以上5万元以下罚款；货值金额1万元以上的，并处货值金额5倍以上10倍以下罚款。未按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存医疗器械的；转让过期、失效、淘汰或者检验不合格的在用医疗器械的，由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正，处1万元以上3万元以下罚款。 第三篇：城镇职工医疗保险定点医疗机构服务协议甲方：_ 乙方：_（定点医疗机构） 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发（1999）14号）、_城镇职工基本医疗保险实施方案的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。 第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； （二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。 第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。 第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。 第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。 第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。 第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。 第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。 第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。 第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。 第三章诊疗项目管理 第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。 第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。 第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理： （一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请； （二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务； （三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。 第四章药品管理 第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。 第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。 第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。 第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。 第四篇：上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：_ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914号）、市人民政府颁发的上海市城镇职工基本医疗保险办法（2021年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括门急诊就医记录册（自管）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。 第八条乙方应当按照关于基本医疗保险处方用药的若干规定（沪医保202192号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第九条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十条乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，提供打针、补液等基本医疗服务。 第十一条乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市 二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。 第十二条乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用超出上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录的自费药品。 第十三条乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床使用。 第十四条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。 第十六条甲方可根据上海市城镇职工基本医疗保险办法（2021年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十九条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 第二十条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 第二十一条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 第二十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款： 1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的； 2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的； 3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的； 4.其他违反医保规定的行为。 第二十三条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十二条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书： 1.私自联网并申请结算有关医保费用的； 2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的； 3.超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的； 4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的； 5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的； 6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的； 7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的； 8.其他严重违反医保规定的行为。 第二十四条甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算： 1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的； 2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的； 3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的； 4.其他严重违反医保规定的行为。 第二十五条本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（沪医保202110号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。 第二十六条本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。 第二十七条本约定书有效期自2021年8月1日起至2021年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。 第二十八条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。 第二十九条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。 第三十条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。 甲方：上海市医疗保险事务管理中心签章：_法定代表人：_年_月_日乙方：_签章：_法定代表人：_年_月_日 上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构） 第五篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医 疗服务协议书文本 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：定点医疗机构 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发号）、城镇职工基本医疗保险实施方案的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。 第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； （二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。 第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存年，住院病历至少应保存年。 第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。 第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。 第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。 第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。 第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。 乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。 第十七条实行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。 第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。 第三章诊疗项目管理 第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。 第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机