梅毒的治疗方案及[1]

早期梅毒早期梅毒(一期、二期、早期潜伏一期、二期、早期潜伏)我国我国 20002年年美国美国 20021年年WHO 20012年年欧洲欧洲 20011年年苄星青霉素苄星青霉素G240万万U,IM,qw,共共2-3次次 苄星青霉素苄星青霉素G 240万万U,IM,单次给药单次给药普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,80万万U,IM,qd,10-15天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,120万万U,IM,qd,10天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,60万万U,IM,qd,10-14天天 治疗梅毒的目的治疗梅毒的目的o使患者的损害消退并痊愈使患者的损害消退并痊愈o阻断对性伴的传播阻断对性伴的传播o切断垂直传染切断垂直传染o预防晚期梅毒的发生预防晚期梅毒的发生 梅毒治疗的原则梅毒治疗的原则o早诊断早治疗可达到临床和血清早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈学治愈o一期梅毒的治愈率可达到一期梅毒的治愈率可达到97o二期梅毒的治愈率可达到二期梅毒的治愈率可达到90o晚期梅毒经治疗后，部分患者出晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血清固定现象现血清固定现象 治疗梅毒的药物治疗梅毒的药物(1)(1)n经经50多年的临床应用和实验研多年的临床应用和实验研究及专家认定究及专家认定，确定了青霉素，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位。治疗梅毒可靠的地位。n选择不同的青霉素制剂（苄星选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、水普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临于梅毒的分期、损害部位和临床表现。床表现。治疗梅毒的药物（治疗梅毒的药物（2）n不应口服青霉素治疗不应口服青霉素治疗n一次肌注一次肌注240万万U苄青，苄青，48h、6d和和13d的平均血药浓度分别为的平均血药浓度分别为0.34 U/ml，0.09 U/ml和和0.03 U/ml。n给新生儿一次肌注给新生儿一次肌注5万万U/kg，12h和和24h平均血药浓度为平均血药浓度为12 U/ml和和2.5 U/ml 青霉素治疗梅毒的机制青霉素治疗梅毒的机制o青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，阻止了螺旋体的繁殖。阻止了螺旋体的繁殖。o在人体内，青霉素的有效血药浓度应在人体内，青霉素的有效血药浓度应0.03g g/ml、且持续、且持续2周以上，才能发挥作用。周以上，才能发挥作用。o晚期潜伏梅毒和三期梅毒时，晚期潜伏梅毒和三期梅毒时，梅毒螺旋体在体梅毒螺旋体在体内分裂的速度比较慢，内分裂的速度比较慢，治疗疗程需要更长。治疗疗程需要更长。吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（）（1）o又称梅毒治疗后增剧反应又称梅毒治疗后增剧反应o发生率：一期梅毒约发生率：一期梅毒约50 二期梅毒约二期梅毒约75 晚期神经梅毒约晚期神经梅毒约75 心血管梅毒约心血管梅毒约16 妊娠梅毒可致急产妊娠梅毒可致急产 吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（）（2）吉海反应的临床表现吉海反应的临床表现o第第1次用药后次用药后4小时发作，小时发作，8小时达到小时达到高峰，高峰，24小时消。小时消。o表现为：发热、寒战、头痛、恶心、表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，呕吐、血压升高、心跳加快，原有原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（）（3）发生机理发生机理o 内毒素学说内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似：临床表现与内毒素血症相似o 免疫学机制免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉吉海反应是免疫过程中的一种反应。海反应是免疫过程中的一种反应。o 螺旋体毒性产物螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。毒性物质引起。吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（）（4）治疗和预防治疗和预防o 治疗治疗：对症处理。发作时给予解热：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，镇痛的药物，必要时住院输液治疗。必要时住院输液治疗。o 预防预防：在驱梅治疗的前一天开始：在驱梅治疗的前一天开始,给给予强的松予强的松20mg/d，分，分2次给药，连续次给药，连续3天。天。早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗(青霉素过敏青霉素过敏)（1 1）我国我国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001 多西环素多西环素100 mg,Bid,14天或天或15天天多西环素多西环素200 mg,qd,或或100 mg,Bid,14天天 四环素四环素500mg,qid,14天或天或15天天红霉素红霉素,500 mg,qid,15天天*红霉素红霉素,500 mg,qid,14天天*(红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘)*有专家建议有专家建议头孢曲松头孢曲松1g,IM或或IV,qd,8-10天天阿奇霉素阿奇霉素500 mg,qd,10天天头孢曲松头孢曲松250-500mg,IM,qd,10天天早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（青霉素过敏）（2 2）o多西环素优于四环素：多西环素优于四环素：患者依从性好，患者依从性好，不良反应少，不良反应少，对对CSF的穿透性好，的穿透性好，但不但不能用于妊娠期。能用于妊娠期。一项研究表明，多西环一项研究表明，多西环素一年内的复治率为素一年内的复治率为9.2，而苄青的复而苄青的复治率为治率为5。o红霉素对红霉素对CSF和胎盘的穿透性差：和胎盘的穿透性差：血清学血清学反应差，反应差，其疗效不如青霉素，其疗效不如青霉素，用红霉素用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。霉素再次治疗。早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗（对青霉素过敏）（对青霉素过敏）（3）o有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；o头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验，依据和经验，有报道每日有报道每日1g，IM或或IV，连续，连续10天；天；o头孢曲松对头孢曲松对CSF的穿透性好，不良反应少，的穿透性好，不良反应少，但但和青霉素会有交叉过敏反应；和青霉素会有交叉过敏反应；o目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。尚缺乏远期疗效观察的资料。早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（青霉素过敏）（4）o阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案o治疗剂量和疗程没有经验治疗剂量和疗程没有经验o有报道阿奇霉素有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或，一次顿服，或2g口服，二口服，二剂中间间隔剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青周，其近期疗效与一次注射苄青240万万U的基本相同的基本相同o有报道有报道26例早期梅毒，例早期梅毒，每天口服每天口服0.5克阿奇霉素，克阿奇霉素，共共10天天，远期（，远期（22个月）随访，个月）随访，14例血清反应例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低，转阴，其余为血清阳性反应降低，反应不稳定、反应不稳定、血清抵抗血清抵抗、临床和血清反应复发。、临床和血清反应复发。晚期梅毒晚期梅毒(三期三期,晚期潜伏晚期潜伏,未定期未定期)我国卫生部我国卫生部 美国美国CDC WHO 欧洲欧洲苄星青霉素苄星青霉素G 240万万U,IM,qw,共共3次次普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G,80万万U,IM,qd,20天天.2周后可给第周后可给第2个个疗程疗程普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G,120万万U,IM,qd,20天天.普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G,60万万U,IM,qd,17-20天天.水剂青霉素水剂青霉素G 100万万U,IM,qd,21天天 晚期潜伏梅毒的评价晚期潜伏梅毒的评价o病期大于病期大于2年或病期不明年或病期不明o未经过治疗或治疗不规则未经过治疗或治疗不规则o目前无临床表现目前无临床表现 但血清学反应阳性但血清学反应阳性 晚期潜伏梅毒的评价晚期潜伏梅毒的评价o对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、树胶肿、主动脉炎、主动脉炎、虹膜炎等虹膜炎等o有下列情况应作有下列情况应作CSF检查：检查：出现神经、精神或眼病的表现出现神经、精神或眼病的表现 出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等 治疗失败治疗失败 病期不明的梅毒病期不明的梅毒 伴有伴有HIV感染的梅毒感染的梅毒晚期梅毒晚期梅毒(对青霉素过敏对青霉素过敏)我国我国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001 多西环素多西环素100 mg,Bid,28天或天或30天天多西环素多西环素200 mg,qd,或或100 mg,Bid,28天天 四环素四环素500mg,qid,28天天红霉素红霉素,500 mg,qid,30天天红霉素红霉素,500 mg,qid,28天天神经梅毒的治疗方案比较神经梅毒的治疗方案比较我国我国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001水剂青霉素水剂青霉素G 200-400万万U,IV,q4h,10-14天天(1800-2400万万U/日日)加加:长效青霉素长效青霉素240万万U,qw,3次次300-400万万U10-21天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,240万万U,IM,qd,加丙磺舒加丙磺舒0.5g,qid,10-14天天.加加:长效青霉素长效青霉素120万万U不主张加长效青不主张加长效青霉素霉素120-240万万U,10-21天天 神经梅毒的分类神经梅毒的分类o无症状神经梅毒无症状神经梅毒o脑膜神经梅毒脑膜神经梅毒o脑血管神经梅毒脑血管神经梅毒 o脑实质神经梅毒脑实质神经梅毒 麻痹性痴呆麻痹性痴呆 脊髓痨脊髓痨 眼损害眼损害 神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断o有关的临床表现有关的临床表现o梅毒血清学阳性梅毒血清学阳性oCSF检查检查VDRL试验阳性试验阳性FTAABS试验阳性试验阳性WBC大于大于5x106/L，蛋白质大于蛋白质大于500mg/L神经梅毒治疗的注意事项神经梅毒治疗的注意事项o青霉素脑病：青霉素脑病：大剂量使用青霉素时出现，大剂量使用青霉素时出现，表现表现为腱反射增强，为腱反射增强，肌肉痉挛，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等抽搐，昏迷等o应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽心率快、幻觉、抽搐、昏迷等搐、昏迷等o神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，故在上述治疗结束后，故在上述治疗结束后，继续用苄青继续用苄青240万万U，每每周周1次，次，共共3周周，使总疗程与无神经症状的晚期，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当。梅毒相当。神经梅毒神经梅毒(对青霉素过敏对青霉素过敏)我国我国 2000美国美国 1998WHO2001欧洲欧洲 2001同晚期梅毒同晚期梅毒青霉素脱敏青霉素脱敏用青霉素治疗用青霉素治疗多西环素多西环素200 mg,Bid,30天天*头孢曲松头孢曲松2g,IM或或IV,qd,10-14天天四环素四环素500mg,qid,30天天妊娠梅毒治疗方案妊娠梅毒治疗方案 我国我国 2000 美国美国 2002 WHO2001 欧洲欧洲 2001普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,80万万U,IM,qd,10天天2个疗程个疗程根据分期不同根据分期不同,用用合适的青霉素方合适的青霉素方案案早期梅毒用苄青早期梅毒用苄青2次次根据分期不同根据分期不同,用用合适的青霉素方合适的青霉素方案案苄星青霉素苄星青霉素G 240 万万U,IM,qw,共共2次次普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G,60-120万万U,IM,qd,10-14天天青霉素过敏者青霉素过敏者红霉素红霉素500 mg,qid,15天天(早期早期),30天天(晚期晚期)2个疗程个疗程婴儿补治婴儿补治作青霉素脱敏作青霉素脱敏,用用青霉素治疗青霉素治疗红霉素红霉素500 mg,qid,15天天(早期早期),30天天(晚期晚期)作青霉素脱敏作青霉素脱敏阿奇霉素阿奇霉素500 mg,qd,10天天.头孢曲松头孢曲松250-500mg,IM,10天天分娩后再用多西环素分娩后再用多西环素妊娠期梅毒处理注意事项妊娠期梅毒处理注意事项o妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇,如发生了吉海如发生了吉海反应反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到应到产科咨询。产科咨询。o在妊娠后半期在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性梅毒的可能性,如发现肝肿大如发现肝肿大,腹水腹水,胎儿水肿胎儿水肿,提提示胎儿治疗失败的危险性大。示胎儿治疗失败的危险性大。梅毒孕妇所生婴儿的随访梅毒孕妇所生婴儿的随访o经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应o非先天性梅毒者，一般在生后非先天性梅毒者，一般在生后36个月个月RPR试试验滴度下降或阴转验滴度下降或阴转。o在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗性梅毒的临床症状，应立即治疗先天性梅毒治疗方案先天性梅毒治疗方案我国我国 2000美国美国 2002WHO 2001欧洲欧洲 2001早期早期 水剂青霉素水剂青霉素10-15万万U/kg/d,7天天,5万万U/kg/次次,IV或或IM,q8h,10-14天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G5万万U/kg,IM,qd,10天天晚期晚期*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/kg/d,IM或或IV,分次用分次用,10-14天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素5万万U/kg,IM,10-14天天.*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/kg/d,IV,分次分次用用,10-14天天*:2岁岁*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/kg/d,IM或或IV,分次用分次用,10-14天天脑脊液正常脑脊液正常:苄星青苄星青霉素霉素G 5万万U/kg,IM,单次单次第二部分第二部分梅毒治疗的血清学随访梅毒治疗的血清学随访（1）o梅毒经充分治疗后，应随访梅毒经充分治疗后，应随访23年。年。o第一年每第一年每3个月复查一次，以后每半年复查个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）学检查。验）学检查。梅毒治疗的血清学随访（2）o疗后疗后6个月内血清滴度不下降个月内血清滴度不下降4倍，应视倍，应视为治疗失败，或再感染，为治疗失败，或再感染，o需加倍剂量，重新治疗，需加倍剂量，重新治疗，o还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。察神经系统有无梅毒感染。梅毒治疗的血清学随访（3）o一期梅毒在一期梅毒在1年以内，二期梅毒在年以内，二期梅毒在2年以内年以内转阴均属正常。转阴均属正常。o少数晚期梅毒可持续在低滴度上（随访少数晚期梅毒可持续在低滴度上（随访3年以上）可判为血清固定。年以上）可判为血清固定。o神经梅毒要随访神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至，每半年一次，直至CSF完全转为正常。完全转为正常。性伴的追踪和治疗性伴的追踪和治疗o与梅毒患者有过性接触者，与梅毒患者有过性接触者，尽管目前没有任何尽管目前没有任何临床表现，临床表现，但有感染的可能，但有感染的可能，应接受检查或治应接受检查或治疗疗。o 危险性伴应接受观察的期限危险性伴应接受观察的期限 一期梅毒：一期梅毒：3个月症状持续的时间个月症状持续的时间 二期梅毒：二期梅毒：6个月症状持续的时间个月症状持续的时间 早期潜伏梅毒：早期潜伏梅毒：1年年谢谢!