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,甲状腺肿,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,弥漫性非毒性,弥漫性毒性,甲状腺疾病,甲状腺疾病,甲状腺炎,正常甲状腺外观 : 这是一个位于颈部气管之上的正常甲状腺外观。甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部联接。甲状腺的正常重量是 1030 克。查体时它不易被触及。,复习正常结构,甲状腺一般结构: 纤维膜向内凹陷将实质分隔成许多小叶。小叶内有大量滤泡和毛细血管。 滤泡（Follicle）: 由单层滤泡上皮细胞包绕胶质形成。 滤泡上皮细胞（Follicular epithelial cell）: 单层扁平/立方/柱状。,滤泡旁细胞：C细胞，常成群分布于滤泡之间，或单个分布于滤泡细胞之间但不和胶质接触。染色浅，嗜银。细胞质内的分泌颗粒内有降钙素（Calcitonin），可通过抑制破骨细胞活性而使血钙降低。,甲状腺模式图,P,P,甲状腺光镜像（P：滤泡旁细胞 ）,正常甲状腺由滤泡组成，无乳头结构。滤泡大小不等，由单层立方的滤泡上皮细胞围成，滤泡腔内充满透明的胶质,甲状腺上皮细胞可通过泡膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I-。I-在甲状腺浓集，在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。 活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。 在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。 含T3、T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。,甲状腺激素的合成与碘的代谢,碘的摄取和活化,MIT与DIT的形成,T3与T4的形成,贮 存,利 用,T3和T4作用于机体的多种细胞，主要功能是促进机体的新陈代谢，提高神经兴奋性，促进生长发育，尤对婴幼儿的骨骼发育和中枢神经系统发育影响很大，小儿甲状腺机能低下，不仅身材矮小，而且脑发育障碍，导致呆小症。,T3和T4的功能,一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿; 分散发性和地方性两种。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达10%以上，是散发性的10倍以上; 目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过3亿。,一、弥漫性非毒性甲状腺肿,概念：,甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。,缺碘导致的甲状腺肿,充满没有碘化的甲状腺球蛋白,病因与发病机制,缺碘,环境与食物缺碘,特殊期碘需求量增加,甲状腺素合成减少 功能轻度低下,TSH分泌,反馈刺激垂体,甲状腺滤泡 上皮增生,摄碘功能增强 暂时缓解,持续缺碘,滤泡上皮不断增生,滤泡腔内充满胶质,甲状腺肿大,13,外界因子作用,高碘,遗传与免疫,过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等,过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大,主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程,颈部甲状腺肿大，一般无临床症状 少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难 可伴甲亢或甲低等症状,临床表现：,分三个期： 增生期 胶质贮积期 结节期,病理变化,弥漫性非毒性甲状腺肿病理变化,甲状腺肿（胶质贮积期）：在左下有一个大的胶性囊肿，右下有一个小的胶性囊肿。,右下,左下,甲状腺肿（结节期）：有许多结节，数量及大小不一，大者直径可达数厘米，结节境界清楚。常发生出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化、骨化。,有许多结节，数量及大小不一，大者直径可达数厘米，结节境界清楚。常发生出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化、骨化。,甲状腺肿（结节期）：有的滤泡过度扩大胶质贮积，有的滤泡上皮增生，有的呈乳头状，小滤泡形成，间质纤维组织增生包绕结节状病灶。,二、弥漫性毒性甲状腺肿,血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称“甲亢” 。 原发性 为甲状腺自身病变,功能亢进,甲状腺素分泌增加; （90%） 继发性 甲状腺外器官病变,引起甲状腺功能亢进,如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。（极少）,概 念：,发病年龄：2040岁多见 性别：男：女1：46 1、临床三大典型表现： 1）甲状腺肿大 2）甲状腺功能亢进（代谢率增高） 3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）,甲亢临床表现,2、甲状腺外的病变,1）甲状腺功能亢进 甲状腺毒性心脏病 （心肌肥大扩张）,肝细胞变性坏死,3）全身淋巴组织增生、胸腺、脾增大,2）突眼：球外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴浸润和粘液水肿。,甲亢临床表现,病因与发病机制,目前一般认为本病是一种自身免疫性疾病 血中多种抗甲状腺的自身抗体增多，常与一些自身 免 疫性疾病并存 遗传因素， 精神因素，干扰免疫系统而促进自身免疫疾病的发 生。,整体：弥漫对称增大（为正常的24倍） 表面：光滑、质较软 切面：灰红呈分叶状、胶质少,病理变化,以滤泡上皮增生为主 ，滤泡大小不等，以小型 滤泡为主。呈高柱状，有的呈乳头状增生，有小滤泡 形成滤泡腔内： 胶质稀薄滤泡周边胶质:出现许多上皮细胞吸收空泡间质： 血管丰富、充血，淋巴组织增生,病理变化,间质中有多量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成,电镜： 滤泡上皮细胞浆： 内质网丰富、扩张 高尔基体肥大 核糖体增多，分泌活跃 免疫荧光： 滤泡基底膜上有IgG沉着。,临床病理联系, 血T3、T4 ：基础代谢率增高，产热增多。 交感神经兴奋的症状：心悸，心跳加速，多 虑，易激动，性情急躁等； 因甲状腺激素增多，影响磷酸化过程，能量不足，患者常有食欲亢进，消瘦无力。 眼球后软组织水肿及眼球肌肿大，故将眼球推压向外，引起突眼症。,甲亢手术前须经碘治疗 治疗后甲状腺病变有所减轻： 甲状腺体积缩小、质变实。 光镜下： 上皮细胞变矮、增生减轻，胶质增多变浓，吸收空泡减少。间质血管减少、充血减轻，淋巴细胞也减少,三、甲状腺炎（thyroiditis）,甲状腺炎可分为急性、亚急性、慢性三种。 （一）亚急性甲状腺炎（二）慢性甲状腺炎 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎 2纤维性甲状腺炎,（一）亚急性甲状腺炎 病因：一般认为与病毒感染有关，曾分离出腮腺 炎、麻疹、流感病毒。又称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺 临床表现：具有发热等病毒感染症状，甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。男:女=1:3-4，多在30岁左右发病。,病理变化： 肉眼：结节状，轻中度增大，质实，橡 皮样，可见坏死，与周围组织粘 连。 镜下：类似结核结节的肉芽肿形成。肉芽肿中心为不规则的胶质碎块伴有异物巨细胞反应，多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。,亚急性甲状腺炎：异物巨细胞、甲状腺滤泡破坏,临床病理联系 1、早期 起病一般较急，往往有上感染病史，然后出现甲状腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛。在此期，甲状腺激素可高于正常，但甲状腺摄碘率明显降低（分离现象）。 2、中期 可出现甲状腺功能减退的表现。 3、恢复期 甲状腺实质细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐正常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。,（二）慢性甲状腺炎(chronic thyroiditis） 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎 2纤维性甲状腺炎,1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，中年女性多见，常有甲状腺功能低下表现。 病理变化： 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，与周围组织无粘连，色灰白灰黄。,桥本甲状腺炎：甲状腺滤泡萎缩、消失，大量淋巴细胞浸润，生发中心形成，结缔组织增生,淋巴小结之生发中心,临床病理联系 多见于30-50岁的中年妇女，起病缓慢，大部分病人刚开始没有明显症状，常在无意中发现。一般甲状腺轻中度肿大，两侧可不对称，质地比较坚韧，如橡皮一样，表面光滑，与四周没有粘连，随吞咽上下移动。有时可有结节，质地较硬，容易和甲状腺癌混淆。有些病例甲状腺肿大较快，可以出现疼痛和压痛，容易和亚甲炎混淆。早期少数病人可出现一过性甲亢，称为桥本氏甲亢。大多数甲状腺功能正常。随着疾病的发展，甲状腺破坏程度加重，逐渐出现甲减表现。 抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）常常明显升高。 桥本氏病可以和Graves病同时存在。,四、甲状腺肿瘤,（一）甲状腺腺瘤 （二）甲状腺癌,（一）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）,是最常见的甲状腺良性肿瘤，发生于甲状腺滤泡上皮，多见于中青年女性，生长缓慢，多以发现颈部有随吞咽而活动的结节为临床表现。 发生于甲状腺滤泡上皮，多为单发，大小不一（直径多为35cm），有完整包膜，压迫周围组织。其形态与周围甲状腺组织不同，易发生出血、囊性变、纤维化和钙化。,甲状腺腺瘤,单纯型腺瘤 胶样型腺瘤 胎儿型腺瘤 胚胎型腺瘤 嗜酸细胞性腺瘤,滤泡性腺瘤,病理组织学分型,。,单纯型腺瘤：又称正常大小滤泡型腺瘤，肿瘤包膜完整，肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质，与成人正常甲状腺相似的滤泡构成。,胶样型腺瘤又称巨滤泡型腺瘤，肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶质，并可互相融合成囊。肿瘤间质少,胚胎型腺瘤：又称梁状和实性腺瘤，瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。,胎儿型腺瘤：又称小滤泡型腺瘤，主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、粘液样，此型易发生出血、囊性变。,嗜酸细胞型腺瘤：又称 Hrthle（许特莱）细胞腺瘤。较少见，瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富嗜酸性，内含嗜酸性颗粒。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。,甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的区别,项目 腺瘤 结节性甲肿 包膜 完整 不完整 数量 一般为单个 多发性结节、常为双侧,结构 较均匀、可分型 不均匀、滤泡大小不一,周围甲状腺组织,较正常,也有类似变化、无正常甲状腺组织,边缘甲状腺组织,有受挤压现象 无受挤压现象,（二）甲状腺癌, 较为常见，约占所有恶性肿瘤的1.3，占癌 症死亡病例的0.4 。 与其它器官癌相比，发展较缓慢。 有的原发灶很小，临床上常首先发现转移灶 。 多数甲状腺癌患者甲状腺功能正常，仅少数引起内分泌紊乱。 分类：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌。,甲状腺癌中最常见类型(60%) 青少年、女性多见 肿瘤生长慢，恶性程度较低，愈后较好 局部淋巴结转移较早,1乳头状癌（papillary carcinoma）, 肿瘤大小不一，直径多在2-3cm之间。 肿瘤呈实性或囊性，大多无包膜，边缘不规则，但境界较清楚。 面呈灰白色或棕褐色，质地坚实，可有囊形成，内有乳头。 可伴有出血、坏死、纤维化、钙化和骨化。,乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质 间质内常见呈同心圆状的钙化小体（砂粒体） 乳头上皮可单层或多层 细胞核的改变： 毛玻璃状核 核内假包涵体 核沟,光镜：,核沟：为核的深沟形下陷，表现为贯长核长轴的深染线条,位于核内，呈淡红色均匀的圆球状，占据核的大部分,乳头状微小癌 一种直径1cm的乳头状癌 隐匿性乳头状癌：先有转移癌，后发现甲状腺癌。病灶中心为纤维疤痕组织，内有散在的乳头状癌组织，向周围甲状腺组织浸润。肿瘤虽小但转移却较早。 潜伏性乳头状癌：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。,多发于40岁以上女性 比乳头状癌恶性程度高、预后差 有显著的血管浸润倾向，而不侵犯淋巴管。 癌组织侵犯周围组织器官时，有相应的 症状,2滤泡癌（follicular carcinoma）,可见不同分化程度的滤泡 分化好： 类似于腺瘤，有包膜和血管侵犯； 分化差： 呈实性巢片状 瘤细胞异型性明显 滤泡少而不完整 嗜酸性细胞癌： 少数病例，由嗜酸性癌细胞构成,肉眼：,镜下：,结节状 包膜不完整，境界较清楚 切面：灰白、质软,包膜侵犯：浸润性舌样肿瘤组织使包膜内的胶原纤维离断并改变方向。 血管侵犯：包膜本身或包膜外的血管壁被肿瘤穿越或肿瘤在此处的血管壁“长出”突入血管腔内。常见肿瘤细胞团被内皮细胞包绕。,甲状腺滤泡癌,滤泡型癌：明显血管侵犯,侵犯包膜,由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤， 占甲状腺癌的5%-10% 高发期:40-60岁 部分为家族性常染色体显性遗传 90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症,3髓样癌（medullary carcinoma）,单发或多发，可有假包膜边界清楚，伴周围甲状腺实质浸润。切面:灰白或黄褐色 ，质实而软,瘤细胞圆形或多角、梭形 ，瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列； 间质内常有淀粉样物质沉着（可能与降钙素 分泌有 关）。,降钙素免疫组化阳性,甲状腺未分化癌 （undifferentiated carcinoma） 又称间变性癌或肉瘤样癌占5%-10%，多发生于50岁以上，女性多见。恶性程度高。早期发生浸润和转移。 肉眼：肿块较大，病变不规则，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。 光镜：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多。,甲状腺未分化癌,临床表现 发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，肿瘤压迫颈交感神经可引起Horner综合征（同侧额部汗少，眼球内陷，瞳孔缩小，睑裂缩窄）。 颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。,肿瘤扩散 分化良好的甲状腺癌生长缓慢，尤其是乳头状癌。5%有淋巴结转移，10%发生血行转移。通常转移到肺、骨或脑。 未分化癌和少数髓样癌常为高度侵犯性，发展迅速。未分化癌100%病例有血行转移，主要转移到扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、骨盆等）和肺。,
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