甲医院评审医院感染管理培训.ppt

三级医院评审 医院感染管理部分,院内感染科,贾桂云,评审检查内容,评审主导思想,医院评审的主题 “质量、安全、服务、管理、绩效” 结合山东省的实际，本次医院感染评审突出 “六个重点”,评审主导思想,突出“患者安全”,突出“重点部门”,突出“核心条款”,突出“追踪检查”,突出“现场评价”,突出“感染管理质量”,突出“患者安全”,突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。 突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备,突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。 突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。,突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。 突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用,评审涉及条款内容,三章 患者安全-手卫生 四章 二十节医院感染管理,检查涉及部门,院感 管理部门,医疗护理 医技,医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物品,微生物实验室 血透室 导管室 腔镜中心,重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科. 外科：普通外科、骨科.,检查涉及部门,微生物实验室 血透室 导管室 腔镜中心 放射科 影像科室 病理科 .,行政后勤,物业保洁,三级 网络管理,检查方法及检查内容,检查 方法,现场检查,追踪评价,最终目标,医院感染管理委员会,院内感染管理科,科室医院感染管理小组,每年召开2次会议 问题 是否解决 效果,人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督,职责 （主任 护士长）,三级管理网络,防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗,ICU,消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理,综合性监测,追踪检查之 医院感染疾病监测,医院感染暴发应急处置,目标性监测,追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理,现场评价,内科病房,外科病房,现场检查,选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室相关登记与上报程序,询问医师相关知识,了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限,核实医院感染汇总数据准确性,主管部门监管记录,检查有无相应的制度和报告流程,查看与医疗质量挂钩的材料,科室整改记录 B/A,综合性监测,医院感染诊断标准共分12类 -原则上是按系统分类,1、呼吸系统,2、心血管系统,3、血液系统,4、腹部和消化系统,5、中枢神经系统,6、泌尿系统,7、手术部位,8、皮肤或软组织,9、骨关节,10、生殖道,11、口腔感染,12、其他部位,在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例,查病区ICU日志医院感染登记登记本,询问床位医师对相关知识的知晓率,检查病历记录中有无相应处理措施,追查科室相关措施的落实,查医院是否有相应的规定,查职能部门有无监管记录,目标性监测,询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素,重点环节,重点人群,高危因素,感染源 感染途径 易感人群,年龄 疾病 治疗,微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性,呼吸机相关肺炎 (VAP),导管相关血流感染 (CRBSI),导尿管相关泌尿系感染 (UTI),选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室登记与上报记录,询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念,医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）,检查暴发预警及处置预案,医院领导小组会议记录,医院感染管理科调查、分析、处置记录,总结报告,医院有无报告卫生主管部门记录,医院相应的制度和培训,医院感染暴发应急处置,医院感染暴发： 是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象； 疑似医院感染暴发： 指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,院内感染科护理部医务科,赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施,上报分管院长,启动应急预案,工作领导小组,防护用品 物资供应,上报属地卫生局和疾控中心,专家技术小组,给予技术支持 制定处置方案,医师护士调配,院内感染科 调查报告 防范措施,查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施,病房初步措施,查看患者 消毒隔离 拟定诊疗计划,科室短期，3例以上，同种或同部位感染病例,选取MDRO病例，询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序,追查科室相关措施的落实,暴发预警及处置预案,查看制定制度 培训情况,主管部门监管记录,追踪检查之 多重耐药菌医院感染管理,临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率,多重耐药菌通常指: VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌 MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-耐万古霉素肠球菌科 产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌等,多重耐药菌的报告程序,检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记。电话通知相关科室及院内感染科,临床科室登记感染（或定植）病例,科主任通知全科大夫，护士长通知全科护士,采取相应的隔离、控制措施,标本连续2次+间隔大于24h耐药菌培养阴性,或感染已经痊愈,解除隔离,多重耐药菌的暴发预警及处置,同一病区，连续出现耐药菌感染3例及以上,立即电话报告院内感染科,同时采取消毒隔离措施,医生： 无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等） 护理： 肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作 感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌）,无菌技术操作和消毒隔离管理,手卫生 个人防护 隔离标识 诊疗用品固定 单间或同室隔离 限制人员出入 抹布、拖把专用,黄色为空气传播的隔离 粉色为飞沫传播的隔离 蓝色为接触传播的隔离,现场抽考,手卫生,内,外,夹,弓,大,立,完 腕,洗手干手设施 快速手消,在接触病人的血液、体液之后,在无菌操作或侵入性操作之前,接触病人后,接触病人前,接触病人周围环境或脱手套之后,2前3后,手卫生五个指征,前,后,前,后,后,医护人员操作时防护用品使用情况,考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握,询问医务人员发生锐器伤时的处理流程,相关培训资料,有无监管记录,询问医务人员标准预防知识,职业安全防护,手套 口罩 防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子 长统胶靴/鞋套 必要时安装洗眼装置,常用的防护用品,护目镜：防护眼睛 面 罩：保护整个面部皮肤,护目镜/面罩,常用的防护用品,锐器伤的处理流程,1.立即挤出伤口部位的血 2.流动水下冲洗 3.碘伏或酒精消毒伤口 4.填写登记表，上报院内感染科， 5.用药 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月间隔）,严禁局部挤压,轻挤,冲洗,消毒,用药,上报,医疗废物管理,医院内流程,1 产生,2 分类 收集,3 运送 暂存处,4 交与废物 处置公司,医生、护士等,运输、物业人员,医疗废物运转流程,新生儿室检查,建筑布局与流程,医院感染监测,耐药菌管理,职业防护,隔离管理,手卫生管理,消毒灭菌与无菌操作,医疗废物管理,人员结构,二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。 设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。,1. 医院感染病例监测： 散发监测：24小时内投卡，填表。 暴发监测： 2.目标性监测：有日志、小结、登记、SOP。 3. 环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。 4. 消毒灭菌效果监测：消毒剂菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。,有报告、通知单、隔离措施,个人防护用品 锐器伤处理,标准预防、手卫生、无菌操作。 诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后感染患儿。,每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。,重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。 蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗消毒。 接触患儿皮肤粘膜物品一人一用一消毒。 奶瓶由供应中心统一配送。 奶头清洗后，高温或微波消毒。 被服、衣物每日更换一次。 无菌物品与非无菌物品分开放置。,分类收集、无混装 针头等利器放入利器盒 做好医疗废物交接登记,医师与床位数比：0.3:1 护士与床位数比：0.6:1 主任：3年以上新生儿专业岗位工作经验，副高以上专业技术职务 护士长：主管护士以上，2年以上工作经验 成立科室院感管理小组，职责明确，工作记录齐全。,外科手术切口监测,目标性监测人群： 开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术 单独乳房切除、乳房切除+重建、乳房肿瘤切除/部分乳房切除 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫+附件切除,发热38；切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透；提前拆线引流；术后24小时仍用抗生素； 医生诊断切口感染。,登记线索:交接本、手术记录、医嘱单、麻醉单,填写手术记录表、观察切口情况,查阅病历、询问医生、观察换药情况,住院期间无感染症状,样本采集（涂片、培养）,随访结果,术后随访30天（有植入物者随访1年）,找到病原菌,未找到病原菌，白细胞+,无切口感染,怀疑感染,涂片阴性,确诊感染,通知感控,到医院诊治,报告院内感染科,作好登记记录,1. 每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。 2. 每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。 3. 病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。 4. 随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。,管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问题进行处理,手术部位感染防控 (SSI),应涵盖围手术期的各项要素 术前 术中 术后 包括：,正确备皮:时间手术当日，方式，不损伤皮肤，剪毛或脱毛 患者血糖控制 正确使用抗菌药物 手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作 避免患者的低体温 做好手卫生等一系列措施。,统计手术切口感染率,现场 抽考,查看 资料,现场 评价,现场 询问,抽查 病历,现场检查,1、每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率； 2、查看2名医务人员在进行操作（进行引流、穿刺、换药等操作时）、接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。,现场 抽考,查看 资料,医院感染、耐药菌病例登记本 院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录 院感质量自查及持续改进记录 本科室重点环节（表格已发到“OA”网） 重点人群与高危因素的清单 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或空气消毒机维护保养记录 医疗废物交接登记本。,现场 评价,ICU的设置、流程和布局等是否符合要求 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况； 环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况； 一次性及无菌物品管理 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。,随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，感染委员会成员应知晓医院感染管理委员会开会内容。 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断标准 本科室重点环节与高危因素 医院感染及暴发流行上报时限及程序（职能科室、临床科室、微生物实验室）？ 耐药菌防控：多重耐药菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你们科前五位的病原微生物名称及耐药率是什么？（监测资料）发现MDR如何管理？ 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置 手卫生：手卫生如何管理，是否持续改进与提高？ 消毒隔离,现场 询问访谈,职业暴露防护等院感相关知识掌握情况：职业防护原则是什么？一级、二级、三级防护是什么？被针刺伤后如何正确处理？职业暴露上报，追踪管理？详列防护用品清单，固定位置放置。 科室感控小组人员组成，都开展了哪些活动？科室质量管理小组定期活动记录，各项工作是如何持续改进的？ 你认为贵科最薄弱的感控环节是什么？贵科从哪些环节进行感控管理的？重点管理的项目是什么？ 至少知道近2个月来，科室感染培训题目、内容、主讲人,现场查看培训内容落实情况。 贵科医院感染率是多少？最常见的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？发现医院感染病例如何上报的？,院感对你科室的质量安全指标是什么？ 是否做过持续改进案例？ 是否定期开展风险评估？ 病原微生物送检时机、如何正确采样？病原微生物送检率是否符合三甲要求感染病例病原微生物送检率70%，三联抗菌药物应用前100%，治疗性抗菌药物使用前30%，限制级抗菌药物应用前50%，特殊级抗菌药物应用前80% 一次性物品如何管理？ 科室是否取消浸泡？所有重复使用的医疗器械是否统一由消毒供应室集中处理？ 净化系统（重点科室）、空气消毒机如何管理？ 地表、物表、仪器、设备是如何清洁、消毒管理的？ 常用的“84”配比是多少？ 三导管包括哪些？（深静脉置管、导尿管、气管插管）如何管理？是否每日评估拔管指证（重点科室）？感染率是多少？三导管感染控制措施是什么？医务人员均要知晓,手术室、ICU、无陪护新生儿室、介入导管等重点科室出入人员如何管理？ 手术科室I类手术包括哪些？I类手术部位感染率三甲要求应1.5%，你们科室的手术部位感染率是多少？手术部位感染是否追踪（手术科室、手麻科）？是否进行原因分析，采取哪些防控措施？持续改进如何？ 围手术期管理，改良备皮，应用抗菌药物者是否术前30分钟2小时应用，手术时间超过3个小时或失血超过1500ml是否追加一剂，基础疾病控制、缩短术前住院天数、严格无菌操作等。 手术室、介入导管室连台手术清洁消毒管理，控制尘埃管理，减少人流、物流管理是如何做的？ 手术室与消毒供应室器械是如何交接的？执行情况？,外来器械如何管理（消毒供应中心、手术麻醉科、手术科室）？ 器械清洗流程，贵重器械如何清洗？物理、化学、生物检测如何做的？辅料使用次数是多少？是否用光源放大镜检查器械、布类辅料质量，如何避免湿包，发现湿包如何追踪？停电、停水等紧急情况如何处理？发现生物检测不合格时如何追踪？特殊感染器械如何处理？消毒供应室护士对器械名称、性能、清洗注意事项熟悉、掌握情况如何？ 硬式内镜统一由消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌管理；软式内镜（喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、胆道镜）是如何清洗、消毒、监测的？机器清洗不能代替手工清洗，是否一镜一酶？清洗、诊疗检查时防护措施落实如何？登记资料是否齐全？ 血透感染控制、监测如何做的？血液患者是否定期进行乙肝、丙肝、梅毒等血液性传播疾病的监测？乙肝、丙肝、MDR血透分区和专人管理情况，手卫生执行情况？,查阅运行病历， 了解医院感染病例登记、上报、调查表填写 医院感染诊断 有无漏报 病原菌送检等情况,抽查 病历,谢 谢,