慢性支气管炎临床路径标准住院流程及路径表单

慢性支气管炎临床路径标准住院流程及路径表单（2011年版）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳。4.解痉、平喘。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：J42.x02慢性支气管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。 1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1.抗感染治疗。2.祛痰、止咳药物。3.解痉、平喘药物。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天日期住院第13天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察药物疗效及不良反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时） 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名