南开大学于日开始实施医疗保险制度学校为全体在职

南开大学于2006年1月1日开始实施医疗保险制度，学校为全体在职及退休教职工投保了由天津市社会保险公司承办的基本医疗保险、大额医疗保险、工伤保险、生育保险。学校为了提高职工医疗保障，在此基础之上还为职工投保了商业补充医疗保险。用于报销门诊医疗费用，门特和住院社保报销后，个人负担的比例部分二次报销。下面就医疗保险的相关政策规定及理赔方法做简要说明：特别提示：（1）、学校医疗保险的最新通知请及时关注南开大学主页“重要通知与公告”、 人事处医保办主页、南开大学有线电视台、医保办的室内公告栏、南开大学校内（外）主要居民小区的公告栏、离退休人员管理处的公告栏等。（2）、 “医保办主页”登陆方式方式一： 先登陆南开大学人事处（http:/202.113.28.230）网站,然后点击中文网站的左侧医疗保险，进入；方式二（医保办网址）： 一、基本知识：1、南开大学职工参加哪些医疗保险？基本医疗保险、大额医疗救助保险、工伤保险、生育保险、商业补充医疗保险。基本医疗保险（包括大额医疗救助保险）用于支付住院医疗费用、急诊留观医疗费用、“门诊特殊病”等；生育保险用于支付职工计划生育手术费、生育住院费及产前检查费用。商业补充医疗保险用于支付（1）门诊费用；（2）门特、急诊留观、住院的二次报销。2、基本医疗保险专用卡（医保卡）的用途？基本医疗保险专用卡简称医保卡（基本医疗保险个人账户），用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费（只限在职职工，按月记入）、从学校缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分（按月记入）、参照银行同期居民活期存款利率计算的利息。个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用。（1）、该卡是参保人员进行基本医疗消费的非金融专用卡（不能用于存款），是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，就医时应随身携带，以便办理就医手续。参保人员办理住院手续需持该卡，通过刷卡进行基本医疗保险住院待遇资格确认。（2）、账户资金主要用于支付在定点医院门（急）诊和住院医疗自费部分的费用。（3）、参保人员中断基本医疗保险关系的，该卡由个人保管，个人账户资金停止记入。参保人员在天津市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系，不转移个人账户余额；跨省市流动的，个人账户随同职工基本医疗保险关系一并转移。参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销，个人账户资金可以依法继承。（4）、到中国农业银行所属储蓄网点咨询和办理更改密码、提取现金、查询余额等事宜。（5）、该卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到中国农业银行所属储蓄网点办理书面挂失手续（代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件）。挂失后，银行出具书面挂失通知书。本人（或委托他人）携带书面挂失通知书、居民身份证（原件和复印件）到学校医保办办理补办手续。（6）、该卡正面所示持卡人身份号码，15位、18位不影响使用。如有错误，请速登记，提供身份证复印件，并交还错卡。3、中信银行卡（理财保）的用途？（1）、为简化支付程序，方便参保人员，医疗保险理赔款划入中信银行卡账户。（2）、参保人员可持该卡到中信银行所属储蓄网点咨询和办理更改密码、提取现金、查询余额等事宜，或在自动取款机提取现金、查询余额。（3）、参保人员可持结算清单到中信银行所属储蓄网点或在自动取款机查询理赔款到账情况。（4）、务必妥善保管该卡，如有遗失或损坏，尽快办理挂失和补办手续，并将新卡号告知学校医保办。（5）、中信银行卡可以存取现金，但不能办理清户。4、商业保险报销时间？ 保险期间从每自然年的1月1日开始至12月31日结束，其间所发生的医疗费用均应在本年度内报销。起付标准、最高支付限额每自然年累计计算一次，下一年度从新计算。每自然年度末必须将本年度医药费全部报销。社保规定：跨年度不能报销。每年双月（即4、6、8、10、12月）的前十个工作日全天收取报销单据（遇节假日、公休日顺延）。双月的后十个工作日，提供上月的理赔清单查询、发放；本年度既往理赔案件查阅。下一年度1月补漏。门特报销时间：每月20日到30日上午。5、南开大学职工的定点医院如何规定？门诊必须在以下定点医院就医，参保职工只有在以下定点医院（药店）就医发生的符合医保规定的医疗费用才属于审核支付范围。住院必须是社保定点医院，不受以下定点医院限制。急诊可就近到医保定点二级、三级医院就医，后续治疗必须到以下定点医院就医。综合医院不受病种限制，专科医院仅适用于专科病种就医。定点医院（一）综合医院：南开大学医院、中国人民武警部队医学院附属医院、天津市医科大学总医院、天津市第一中心医院、天津市人民医院、天津市第三中心医院、天津市第三医院、天津市天和医院、天津市医科大学第二医院、天津市中医学院第一附属医院、天津开发区泰达医院、天津市第五中心医院、大港医院、天津中医学院第二附属医院、天津公安医院、天津南开区王顶堤医院。（16家）（二）专科医院（专科医院仅适用于专科病种就医）：天津市南开医院（急腹症）、天津市肿瘤医院(肿瘤)、天津医院(骨科)、天津市环湖医院(脑系科)、天津市胸科医院(心血管、呼吸科)、天津市海河医院（肺科）、天津市眼科医院(眼科)、天津市第四医院(烧伤科)、天津市传染病医院(传染病)、天津市中心妇产科医院(妇产科)、天津市安定医院、天津市结核病控制中心（结核病）、天津医科大学口腔医院、天津市长征医院(皮肤科)、天津市口腔医院、天津市公安局安康医院(精神病)、天津医科大学代谢病医院(糖尿病)、中国医学科学院血液病医院（血液病）、天津泰达国际心血管病医院、天津医科大学眼科中心（眼科）。（20家）6、什么是门诊特殊病（简称“门特” ）？按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。门诊特殊病职工，先办理登记手续，登记成功后，发生的医疗费用再办理申报理赔手续。 “门诊特殊病”分为两类。类是指肾透析，肾移植后抗排异治疗；恶性肿瘤放射治疗，化疗、镇痛治疗；肝移植术后抗排异治疗；类是指糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（精神分裂症、情感障碍、意志控制障碍）；血友病。7、急诊留观急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用（“急诊留观”）一、基本医疗保险及大额医疗保险（一）征缴 1、参保单位和个人缴纳基本医疗保险费的费率如何确定 在职职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费（退休人员不缴纳）；按每人年交100元交纳大额救助保费（包括在职职工、退休人员）。工资代扣 单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。2、基本医疗保险个人帐户的资金如何划入职工个人缴费全部划入个人帐户 单位缴费按照下列标准划入个人帐户： 不满45周岁的职工按单位月均缴费工资的0.8%划入； 年满45周岁的职工按1.2%划入 ；不满70周岁的退休职工按上年度天津市职工月人均缴费工资的3.8%划入 ；满70周岁的按4.4%划入。3、个人帐户储存额利息、归属和使用 个人帐户储存额按银行同期活期利率计息； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结算并转使用并依法继承。4、职工在流动时个人帐户如何处理职工在天津市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户余额；跨省市流动的，个人帐户随同职工基本医疗保险关系一并转移。（二）规定 1、基本医疗保险统筹基金（社保）支付范围？ （1）住院治疗的医疗费用 ； （2）急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用（“急诊留观”）； （3）门诊特殊病的医疗费用； （4）按规定由统筹基金支付的其他医疗费用（目前主要是家庭病床）3、基本医疗保险基金不予支付的医疗费项目 （1）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；（2）就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的； （3）因交通、医疗事故或其他责任事故造成伤害及后遗症的； （4）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；（5）国家和本市规定的不予支付的其他情形； 4、职工计划生育手术、生育住院及产前检查的登记时效？社保规定：职工计划生育手术、生育住院、产前检查发生的医疗费用，只有在社保规定的时间内登记成功后，发生的医疗费用才可以报销。 （1）妊娠登记：参保女职工须在怀孕10周内，到本市生育保险定点医院进行妊娠检查；在开具妊娠诊断证明10日内，到天津市社会保险基金管理中心南开分中心（南开区咸阳路81号）办理。（2）生育住院登记：在住院当日，到天津市社会保险基金管理中心南开分中心办理；如有特殊情况，可在3日内补办。（3）计划生育流产手术登记：参保女职工计划生育流产手术须在怀孕10周内，到本市生育保险定点医院进行妊娠检查；在开具妊娠诊断证明10日内，到天津市社会保险基金管理中心南开分中心办理手术前登记。5、什么是基本医疗保险（统筹基金）最高支付限额？基本医疗保险（统筹基金）最高支付限额，又叫基本医疗保险统筹基金最高支付限额，又叫基本医疗保险统筹基金封顶线，是指在一个年度内，由基本医疗保险统筹基金支付的参保人员住院（含“门诊特殊病”）等基本医疗费用的最高限额。6、基本医疗保险（门特、住院）每一个年度内的起付标准、最高支付限额是多少？“门诊特殊病”起付标准：1300元； 最高支付限额：44000元。住院医疗费用起付标准和最高支付限额医院级别住院次数一级医院二级医院三级医院最高支付限额第一次住院800元1100元1700元44000元第二次及以上住院270元350元500元7、 什么是大额医疗费救助？大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策，统一筹集大额医疗救助资金，对参保人员在一个年度内发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。8、享受大额医疗费救助的标准是怎样规定的？ 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年基本医疗保险最高支付额（2007年为44000元）以上，至大额医疗费救助最高支付限额（2007年为20万元）之间部分的80%（“老工人”95%）。9、建立社区家庭病床需具备哪些条件？ 同时具备以下条件,经单位所属社保分中心同意,定点医疗机构可为参保人员建立家庭病床,并列入统筹基金支付范围。（1）60以上，行动不便的；（2）患以下疾病，并且病情稳定，且需继续治疗的；糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫（与门诊特殊病中的“偏瘫”相同）。10、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院？（1） 在当地医保定点医疗机构中选择一所二级或二级以上和一所一级医院作为本人定点医院，并由本人单位向所属社保分中心备案。 以上人员应先到医保办领取天津市基本医疗保险异地安置人员登记表后，再办理相关手续。（2） 选定的医院，原则上一个医疗年度内不做变更，特殊情况需变更的，应由异地安置人员经所属单位提出申请，重新备案。（3） 参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年或以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明材料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记手续。按照上述办法选择定点医疗机构。 另外，异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定点医院住院，无需再到社保分中心办理住院登记手续。 参保人员因出差、探亲及临时外出等需在外地急诊住院，可直接在当地医院就医，无需再到社保分中心办理住院登记手续。（三）、手续篇 1、参保人员如何办理医保住院就医手续？ （1）参保人员患病需住院治疗的，先到定点医院开具住院证。（2）住院当日或住院前2日内携带本人居民身份证、医保卡、医疗保险证和住院证到医院指定窗口刷卡，医院医保科通过网络读取参保人员待遇享受信息，网上开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书，办理参保人员医保住院登记手续。参保人员按规定预交应由个人承担的医疗费用后即可住院治疗。（3）住院期间，除个人负担的费用外，其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心结算。（4）参保人员遇有下列情况时，必须到南开区社保分中心办理住院待遇资格确认手续，开具住院待遇资格确认书：参保人员上次住院的费用在医院与社保中心结算前，再次住院或转诊转院的；医保证、医保卡上姓名、社会保障号等有误的。（）参保人员上次住院的费用在医院与社保中心结算前，再次住院，到南开社保分中心开具住院待遇资格确认书时，除携带上述规定证件外，还要携带上次住院费用的证明。（）结算期是指参保人员住院就医满90天视为一次住院的时间限制。也就是说住院满90天的视为一次住院，超过90天，虽然病还没好，仍继续住院治疗，从91天起视为第二次住院，应按第二次住院的规定，再交纳一次起付线以下的费用。 、参保人员住院个人需负担哪些费用？ 参保人员住院，个人需负担下列费用：（1）起付标准以下的金额；（2）自费部分的金额；（3）个人增付部分的金额；（4） 拒付金额（定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算的，其拒付金额由个人负担）；（5）起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担自负比例的金额；（6）统筹基金最高支付限额以上、大额医疗救助资金最高支付额以下部分应由各人按比例负担的金额；（7）大额医疗费救助资金最高支付额限额以上部分的金额。3、实行基本医疗制度后如何结算医药费？ 门诊：到服务手册规定的定点医院就医治疗，垫付医药费，超过起付线以后，双月到商保报销。 门特：新确诊的门特职工，先在医院办理登记手续，再到登记备案的定点医院就医治疗；2007年11月前已经登记的门特职工，应在2008年底之前重新登记，确认身份 。门特职工即能联网结算，也能先垫付，后到社保报销。门特的商保二次报销由医保办负责办理。 住院：持医保证、医保卡到医院的医保科办理登记手续，按医保住院。出院时与定点医院只结算应由个人负担的部分，其余部分（基本医疗保险负担部分）由定点医院与医疗保险结算中心结算。职工出院结算后，凭医院开具的“社保医支字号表”、收据（红联）、诊断证明、出院小结到学校医保办申报住院的二次报销。（四）待遇及保险责任1、门诊 起付标准 报销比例 最高支付限额（符合基本医疗保险规定的费用）职工 800 80% 10000退休 650 90% 100002、门特起付标准 社保报销比例 商业保险报销比例职工 1300 85% 15%部分80%（97%）退休 1300 90% 10%部分90%（99%）3、住院（二、三级医院） 基本医疗保险报销比例（44000以下部分） 商业保险报销比例职工 85% 15%部分80% （97%）退休 90% 10%部分90% （99%）基本医疗保险报销比例（4400020万部分） 商业保险报销比例职工 、 80% 20%部分80%（96%）退休 80% 20%部分90%（98%）（五）理赔手续篇 1、门诊理赔手续 职工发生（门）急诊医疗费，应到服务手册规定的定点医院就医治疗，所发生的医疗费用，对于起付标准以上，10000元以下的部分，商报报销。需要提供医药费收据（红兰联）、处方及费用清单、检查化验报告单等。 2、门特理赔手续新确诊的门特职工，先在医院办理登记手续，再到登记备案的定点医院就医治疗；2007年11月前已经登记的门特职工，应在2008年底之前重新登记，确认身份 。门特职工即能联网结算，也能先垫付，后到社保报销。门特的商保二次报销由医保办负责办理，不用职工个人负责。2、住院理赔手续 持医保证、医保卡到医院的医保科办理登记手续，按医保住院后，个人只缴纳应由个人担负的医药费，其余医药费由医院和社保结算。出院后，还能到商保二次报销。职工住院医疗费用的二次报销，须提供津社保医支字2号表、收据（红联）、诊断证明、出院小结。3、理赔时效 门诊收单下月月底存入中信银行卡、住院二次报销收单下月月底存入中信银行卡、门特收单后，接电话通知，存入中信银行卡、1、 医保卡、中信卡、医保证保存好；2、 门特要登记、异地安置要登记、女职工生育、妊娠要登记；3、 看病去定点医院、取药、治疗医保范围；4、 每年12月前必须报销本年度所有医药费；（时间）5、 住院刷卡按医保住院，不用自己垫支。