泌尿系肿瘤

第五节肿瘤肾癌诊断一、临床表现（一）血尿：无痛性全程肉眼血尿；（二）腰痛；（三）腰部包块；（四）肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异常等;（五）肿瘤转移症状；（六）偶然发现：体检做B超或CT检查发现肾脏点位性病变。二、体征（一）腰腹部实性肿块；（二）精索静脉曲张：平卧不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。三、辅助检查（一）腹部X线片：肾影增大、轮廓改变、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。（二）静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。（三）B超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检；彩超可了解肿瘤血供及静脉内 癌栓情况；还可以了解是否有肝脏转移。（四）CT或MRI :显示肿瘤大小、位置、范围有无侵犯邻近组织、淋巴结有无转移、 肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。（五）肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉痿、血管池、包膜血管增多 等改变。（六）腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成情况。（七）胸片：了解是否有肺转移。（八）全身骨扫描：了解是否有骨转移。四、肾癌临床分期（Robson分期）（一）I期：肿瘤局限于肾包膜内。（二）II期：肿瘤穿破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在Gerotas筋膜内。（三）III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。（四）IV期：肿瘤突破Gerotas筋膜，侵犯邻近器官或发生远处转移。五、诊断标准（一）较典型的临床表现。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或切除标本病理证实。治疗肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有一定疗效。一、根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或 下腔静脉内癌栓可以一起切除。二、保留肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧 肾功能不良者，或作为肾癌直径小于3 cm者。三、免疫治疗可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有LAK细胞、IL 2、干扰素、TIL细胞等。四、肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前 进行，以减少术中出血。疗效标准一、治愈已行手术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。二、好转术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。三、未愈晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩 小、症状无明显改善。肾盂癌一、临床表现（一）血尿：间歇性全程肉眼血尿；（二）腰痛：顿痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛；（三）肿瘤转移症状。二、体征（一）早期无明显阳性体征；（二）可有腰部叩击痛，腰腹部肿物（积水所致）；（三）有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。三、辅助检查（一）尿常规：血尿；（二）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；（三）静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损；（四）B超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并与阴性结石相鉴别。（五）CT :可以显示肾盂、肾盏内占位性病变；（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。（七）输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作 技术要求较高，且需良好的设备条件。四、肾盂癌临床分期（Robson分期）（一）0期：肿瘤局限于粘膜层。（二）A期：肿瘤侵犯固有层。（三）B期：肿瘤侵犯肌层。（四）C期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。（五）D期：有淋巴结转移或远处器官转移。五、诊断标准（一）较典型的临床特征。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或切除标本病理证实。治疗肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不理想。手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输 尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。疗效标准一、治愈 已行根治性切除术，切口愈合。二、好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症 状改善。三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。输尿管肿瘤一、临床表现（一）血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；（二）腰痛；（三）肿瘤转移症状。二、体征腰部可有压痛或叩击痛。三、辅助检查（一）尿常规：血尿；（二）尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞；（三）静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损；（四）B超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。（五）CT或MRI :显示输尿管内占位性病变；（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。（七）输尿管肾镜检：能直视发现肿瘤，取活组织作病理检查。四、输尿管癌临床分期（一）0期：肿瘤局限于粘膜层。（二）A期：肿瘤侵犯固有层。（三）B期：肿瘤侵犯肌层。（四）C期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。（五）D期：有淋巴结转移或远处器官转移。五、诊断标准（一）较典型的临床特征。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或切除标本病理证实。治疗输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。手术方式：（一）根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口周围的部分膀胱壁。（二）输尿管部分切除、输尿管一输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧 肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。（三）输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作 技术及设备条件要求较高。疗效标准一、治愈肿瘤已行手术切除，未发现转移病灶。二、好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改 道术。三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。膀胱肿瘤一、临床表现（一）血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；（二）膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛；（三）排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留；（四）肿瘤转移症状。二、体征肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。三、辅助检查（一）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；（二）膀胱镜检及活检：膀胱镜可发现肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部情况，取 活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度；（三）B超检查：了解肿瘤大小、位置及侵犯深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上 输尿管扩张、肾积水。（四）CT或MRI： 了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移情况。（五）静脉肾盂造影：了解上尿路情况，可显示膀胱充盈缺损。（六）胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。（七）瘤标检查：有条件可行TAA、TPA、CEA、HCG、B2 MG。（八）有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤 的生物学行为及判断肿瘤的预后。四、膀胱癌临床分期Jewett-strong-Marshall 临 床分 期UICC临床分期0Tis原位癌0TA非浸润性乳头状瘤AT1浸润粘膜下固有层B1T2浸润浅肌层B2T3&浸润深肌层CT3b滑润膀胱周围D1T4浸润邻近器官及区域淋巴结 转移D2T4远处淋巴结转移及远处器官 转移五、诊断标准（一）较典型的临床特征。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或切除标本病理证实。治疗膀胱癌以手术治疗为主，辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行 保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗；浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术，晚期膀胱癌 采取综合治疗措施。（一）膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。 可选用的药物：BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素 II、胞必佳等。（二）经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌。（三）膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸 润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。（四）全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的T 1G3 膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。（五）激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。（六）化疗：晚期膀胱癌。（七）放疗：晚期膀胱癌。疗效标准一、治愈术后无肿瘤及转移灶残留。二、好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。三、未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。前列腺癌诊断一、临床表现（一）大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症手术标本中 发现；（二）可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁；（三）晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折；二、体征直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。三、辅助检查（一）血清PSA测定：正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。（二）B超检查：前列腺内低回声改变，经直肠B超优于经腹B超。（三）CT或MRI :显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移情况。（四）前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。（五）全身骨扫描：PSA20ng/ml时可行ECT检查，了解是否有骨转移。（六）椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。四、临床分期（一）A期：临床诊断为BPH，术后病理检查发现癌。（二）B期：肿瘤局限于前列腺包膜内。（三）C期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱颈或膜部尿道。（四）D期：淋巴结转移或远处器官转移。五、诊断标准（一）较典型的临床特征。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或手术切除标本病理证实。治疗A期可观察随诊；B期以内行根治性前列腺切除术；C期及D期肿瘤采用以内分泌治 疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。（一）等待观察：适用于部分A期病人，需定期随访复查。（二）根治性前列腺切除术：适用于B期以内，70岁以下且预期寿命10年以上 者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。（三）内分泌治疗：对于C期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以采用内分 泌治疗。1、去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物LHRH-A，如诺雷德、 抑那通等。2、抗雄激素治疗：乙烯雌酚。（四）放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦 可进行放疗。（五）化疗：可选用阿霉素、5Fu、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌 治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。疗效标准一、治愈 A、B期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗PSA降为正常。二、好转 C期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定， PSA下降。三、未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶继续发展，症状加重，PSA不降或上升。阴茎癌诊断一、临床表现（一）有包皮过长或包茎；（二）阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭；（三）部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。二、辅助检查阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。三、阴茎癌临床分期（一）I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。（二）II期：肿瘤侵犯阴茎体。（三）III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。（四）IV期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。四、诊断标准（一）有较典型的临床发现。（二）活检或切除标本病理证实。治疗阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。（一）手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，采用不同手术方式。1、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。2、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。3、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。（二）冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。（三）放疗：可用于青年，肿瘤2cm，局限性表浅肿瘤，而且不愿行手术者。（四）化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。疗效标准一、治愈I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。二、好转III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩 小。三、未愈晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。睾丸肿瘤诊断一、临床表现（一）多见于20-40岁青壮年；（二）睾丸肿大、有沉重或下坠感；（三）乳房胀痛、男乳增大（女性化）：少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现；（四）肿瘤转移症状。二、体征睾丸增大，可触及实性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。三、辅助检查（一）B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。（二）胸片：了解肺及纵隔是否有转移。（三）CT或MRI： 了解胸、腹部转移情况。（四）瘤标：AFP及BHCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。四、临床分期（一）I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。（二）II期：有横隔以下淋巴结转移。（三）III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。五、诊断标准（一）较典型的临床特征。（二）辅助检查发现异常。（三）活检或手术切除标本病理证实。治疗睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期采用腹膜后淋巴结清 扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗药物以长春花碱（VLB）、博莱霉素（BLM） 及顺铂（CDDP）为主。（一）睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。（二）腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤（绒癌除外）。（三）放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。（四）化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有一定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的 治疗以及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。疗效标准一、治愈肿瘤术后未发现转移灶残留。二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。