中成药治疗寻常痤疮专家共识(2016)

寻常座疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性皮肤病。中成药治疗寻常座疮在临床得到广泛认可， 但部分临床医师由于中医理论知识不足，不能准确合理运用中成药，不仅造成中成药的误用 和滥用，而且还会对患者的健康造成危害。为进一步规范中成药在寻常座疮中的临床使用， 中国医师协会皮肤科医师分会中西医皮肤科亚专业委员会组织国内知名皮肤科专家制定本 共识。一、诊断标准1诊断标准参照中医病症诊断疗效标准1、临床诊疗指南-皮肤病与性病分册2。2辨证分型标准参考中药新药临床研究指导原则（试行）、中医皮肤病诊断疗效标准和中医皮 肤病诊疗学4，并根据文献整理和临床流行病学调查结果5-11，结合目前座疮西医分级 标准，将寻常座疮分为肺经风热证、湿热蕴结证、痰瘀互结证和冲任不调证4种基本证型。（1）肺经风热证相当于轻中度座疮（I和II级），皮损以黑头（或白头）粉刺和红色丘疹为主，偶见脓疱，可 伴有轻度痒痛感。或见颜面肤色潮红，口干咽燥，小便黄，大便秘结。舌尖红，苔薄黄，脉 浮数或弦滑。（2）湿热蕴结证相当于中度座疮（III级），患者往往体型较胖或喜食辛辣油腻食物，皮损以丘疱疹、脓疱和 结节等为主，疼痛明显。可伴有口苦、大便秘结或粘腻或便溏。舌质红，苔黄腻，脉滑。（3）痰瘀互结证相当于重度座疮（W级），皮损以暗红色囊肿和结节为主。可伴有纳呆、大便不调。舌质淡 或暗，苔腻，脉滑或涩。（4）冲任不调证相当于有高雄激素水平表现的女性座疮。皮损往往于月经前加重，好发于中青年女性。月经 前面部皮疹发病或加重，皮损以粉刺、丘疹为主。常伴有月经不调、心烦易怒、腰膝酸软。 舌红，苔薄黄，脉弦细。二、治疗应遵循中医的辨证论治原则使用中成药治疗。多数中成药药味较多，兼顾多个证型及兼证， 故对部分复杂病证也可以采用辨病论治原则。中成药作用大多较为和缓，皮损较轻（如座疮 临床分级为I、II级）时，可单独使用，但若皮损较重，建议与其他药物及方法联合使用， 以取得更佳疗效。1局部用药需根据皮损的特点、部位、性质来选择适宜的药物，并应注意所选药物的禁忌证。(1) 以粉刺丘疹为主要表现的座疮姜黄消座搽剂12,可清热解毒，散风祛湿。玫芦消座膏13，可清热燥湿。两者同时还具抑 制皮脂溢出的作用，使用时应注意剂型的区别。但姜黄消座搽剂对于酒精过敏者和皮肤破损 者不宜使用。(2) 以结节囊肿为主要表现的痤疮复方芙蓉叶酊14,可清热解毒，散结止痒。龙珠软膏15,可清热解毒，消肿止痛，祛腐生 肌，更适用于结节、囊肿伴红、肿、热、痛等改变的皮损。(3) 座疮后期积雪苷霜适用于座疮治疗后期以色素沉着和增生性瘢痕为主的皮损16。2系统治疗根据座疮的发病特点，辨证论治。(1)推荐类型清热解表类：银翘解毒丸17成分包括金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子(炒)、 桔梗、淡竹叶、甘草等，具有疏风解表、清热解毒等功效。防风通圣丸17,主要包括麻黄、 荆芥穗、大黄、芒硝等，具有解表通里、清热解毒作用。清热利湿解毒类：金花消座丸18-19,主要成分包括黄芩、黄连、黄柏、梔子和大黄，具有 清热泻火、解毒消肿的功效。一清胶囊20,成分包括大黄、黄芩和黄连等，具有清热泻火 解毒、化瘀凉血止血的功效。消座丸17 成分包括龙胆草、大青叶、玄参、野菊花、黄芩、 金银花、蒲公英、淡竹叶、夏枯草、紫草、竹茹、生石膏、石斛、麦冬、升麻、柴胡等，具 有清热利湿、解毒散结等功效。功劳去火片21,主要成分包括功劳木、黄芩、黄柏和梔子， 具有清热利湿，凉血解毒功效。美诺平颗粒22，主要成分包括白花蛇舌草、金银花、连翘、 赤芍、牡丹皮、黄芩、桑白皮、石膏、丹参、皂角刺、防风、地黄、甘草等，具有清热解毒、 活血散瘀功效。清热凉血解毒类：皮肤病血毒丸23,主要成分包括当归、赤芍、紫荆皮、蛇蜕和连翘等， 具有清血解毒、消肿止痒的作用。复方珍珠暗疮片24,主要成分包括羚羊粉、水牛角粉、 珍珠粉、生地、赤芍、元参等，具有清热解毒、凉血消斑的功效。活血化瘀散结类：血府逐瘀胶囊17,成分包括桃仁、红花、地黄、川芎、赤芍等，具有活 血祛瘀、行气止痛的功效。大黄蛰虫丸17,主要成分包括熟大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、 蛴螬、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草等，具有活血破瘀、通经消痞的功效。桂枝茯苓丸25,主要成分包括赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁，具有活血、化 瘀、消癥等功效。调和冲任类：丹参酮胶囊26-27,主要成分为隐丹参酮，具有广谱抗菌消炎作用，能够杀灭 座疮丙酸杆菌等，可抑制皮脂分泌，且具有温和的雌激素样活性，有抗雄激素样作用。逍遥 丸（或散）28，主要成分包括柴胡、当归、白芍、白术炒）、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜等， 具有疏肝健脾、养血调经等功效。当归苦参丸29,主要成分包括当归、苦参，具有燥湿清 热、养血活血等功效。六味地黄丸30,包括熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、 泽泻等成分，具有滋阴补肾等功效。滋阴养血润燥类：润燥止痒胶囊31,主要成分包括何首乌、制何首乌、桑叶、生地黄、红 活麻、苦参等，具有养血滋阴、祛风润燥的功效。该类药物不作为治疗寻常座疮的主要中成 药，但可作为治疗兼症的辅助用药，如病久耗伤阴血时，津液不能濡养机体，致皮肤干燥或 口干便干，可使用该药以清虚火而不伤阴。上述中成药为清热剂者，药性偏凉，联合应用可增加苦寒之效，副作用增加，治疗时可根据 病情发展，依据主症次症重点选取用药或阶段用药治疗。此外，平素怕冷、四肢不温、大便 稀溏者不宜选用清热剂，而且中病即止（病情大体上缓解，就要停止该药，或用他药调理）， 不宜久服，久服易致体虚怕冷、倦怠、纳呆、便溏泄泻等脾胃虚弱之象；月经期不宜使用， 可能导致痛经、经量减少等不良反应。上述中成药为活血剂者，如血府逐瘀胶囊、桂枝茯苓 丸、大黄蛰虫丸，月经期间慎用，也不适用于伤口未愈或有出血倾向的患者。（2）辨证论治原则肺经风热证，治疗以宣肺清热为主，可辅以清肺胃实热、通利二便等。治疗宜选用上述清热 解表剂。面部以少量丘疹粉刺为主，无明显次症者，可首选银翘解毒丸清热疏风解毒。若兼 有肺胃热盛的次症，如体质壮实、面部皮脂溢出明显、舌苔黄厚、口气重或大便干结、便秘 等，可选用防风通圣丸清肺胃实热、通利二便。湿热蕴结证，治宜清热燥湿，泻火解毒，消肿止痛。临床表现可有脾胃湿热、胃火炽盛或肝 胆湿热某一症候特征，宜辨证选用不同的清热利湿解毒类药物。面部以炎性丘疹、脓疱为主 要表现，无明显次症者，可首选金花消座丸。若出现少量结节、囊肿者，可选用一清胶囊。 其中以口周多红疹、脓疱，辨为胃火炽盛者，宜选用-清胶囊。若兼有肝胆湿热的次症，如 舌质红、舌苔黄、口干口苦或心烦多梦等症状者,可选用消座丸清热利湿解毒。若皮疹色红 兼有血热血瘀症候者，可选用美诺平颗粒，起清热解毒、活血散瘀之效。痰瘀互结证，治宜化痰散结、活血祛瘀为主。若皮损以囊肿为主，色黯或紫，经久不退，可 选用大黄蛰虫丸、血府逐瘀胶囊或桂枝茯苓丸。如皮损以痰瘀互结为表现，有明显血热血瘀 兼症表现，可选用解毒消肿、凉血消斑之中成药。皮损以面部结节囊肿为主要表现，若无其 他明显次症者，可首选皮肤病血毒丸。若皮损处炎症反应剧烈，邻近淋巴结肿大，可选清热 凉血重剂，如复方珍珠暗疮片。冲任不调证，治宜调摄冲任，辅以滋补肝肾之阴，清虚热。可选用上述调和冲任类中成药。 六味地黄丸适用于中青年女性迟发性座疮，此类座疮皮损表现为粉刺、丘疹、结节，颜色暗 红，分布以颊部为主，同时伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热等肾阴虚症状。若中年女性座疮患者伴有潮热、自汗、心烦和失眠等更年期症状，排除肝肾阴虚等次症，可辨证选働 劳去火片。逍遥丸和丹参酮胶囊适用于月经前面部皮疹明显增多、月经后皮疹减少或减轻的 患者，此类患者发疹部位多与男性须疮的发疹部位相似，以丘疹、脓疱结节为主，若患者具 有心烦易怒、情绪急躁、胃口差、情绪紧张等次症，则更适宜选用逍遥丸。临床上证型可能更为复杂，在使用时可灵活配伍运用。比如冲任不调兼有口干便秘者，可加 润燥止痒胶囊，使清虚火而不伤阴血。若皮损表现以结节囊肿为主，但仍有少量粉刺脓疱者， 可联合清热利湿解毒类中药使用。座疮治疗后期，以色素沉着或浅表瘢痕为主，可联合积雪 苷片内服，促进创伤愈合，色素沉着消退和减少继发瘢痕形成。三、不足之处虽然中成药在临床上广泛应用于寻常座疮的治疗，但高水平的具有循证医学证据的文献还未 见报道。本次共识纳入的参考文献证据等级均为II级（半随机对照试验或队列研究、病例对 照研究），样本量较少，证据级别较低，大部分为与西药联合用药，且没有关于中成药单独 辨证治疗座疮的临床报道。另外还缺乏关于中成药安全性评价及疗程研究的相关文献。