子宫颈癌的护理

学习目标 1.了解宫颈癌的病因，病理，处理原则，主要的转移途径。2.熟悉宫颈癌的临床表现及主要的诊断检查 3.掌握宫颈癌的主要护理诊断及护理措施。4.学会如何对宫颈癌的病人进行健康宣教。病例病例1：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动度良好，宫旁无明显增厚。请问：该病人可能患什么病？概述概述l 常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生命。发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌。命。发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌。l 发病年龄呈年轻化趋势发病年龄呈年轻化趋势 l 早期诊断与早期治疗早期诊断与早期治疗(阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查)l 发病率和死亡率明显下降发病率和死亡率明显下降病因（Etiology）1、性行为：早婚（、性行为：早婚（18岁以前）岁以前）性生活过早（性生活过早（16岁以前）岁以前）性生活紊乱性生活紊乱 初婚年龄在初婚年龄在18岁以下者，比岁以下者，比25岁以上患岁以上患病率高病率高13.3倍。倍。病因（Etiology）2、分娩因素：多孕、分娩因素：多孕 多产多产 密产密产 宫颈裂伤宫颈裂伤 分娩分娩1-3次患病率最低（次患病率最低（110.38/10万）万）分娩分娩7次以上明显增高（次以上明显增高（377.52/10万）万）病因（Etiology）3、男性性行为及有关因素：、男性性行为及有关因素：患者配偶的性伴侣数远多于对照组，且多患者配偶的性伴侣数远多于对照组，且多有性病史有性病史 高危男子高危男子：阴茎癌：阴茎癌 前列腺癌前列腺癌 前妻曾患有宫颈癌前妻曾患有宫颈癌 配偶阴茎癌配偶阴茎癌 其妻子较其他妇女宫颈癌的其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高危险性高3-6倍倍病因（Etiology）4、某些病毒感染、某些病毒感染（性交感染）（性交感染）单纯泡疹病毒单纯泡疹病毒II型（型（herpes simplex virusII HSV-2）人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV）人巨细胞病毒（人巨细胞病毒（human cytomegalovirus HCMV）HSV-2最早被确认，宫颈癌患者中最早被确认，宫颈癌患者中HSV-2抗体抗体阳性率达阳性率达80%以上，对照组为以上，对照组为14.14%-57.14%。病理（病理（Pathology）1、鳞状细胞癌：占、鳞状细胞癌：占80%-85%2、腺癌：约占、腺癌：约占15%3、鳞腺癌：占、鳞腺癌：占3%-5%（二）宫颈癌形成过程（二）宫颈癌形成过程 1、不典型增生（、不典型增生（cervical dysplasia）：）：细胞分化不良细胞分化不良 排列紊乱排列紊乱 核深染核深染 核异型核异型 核分裂相核分裂相宫颈不典型增生宫颈不典型增生 轻度（轻度（I级）级）mild(grade I)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下1/3；中度（中度（II级）级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下2/3；重度（重度（III级）级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（上病变几乎累及全部上皮层（上1/3）（二）宫颈癌形成过程（二）宫颈癌形成过程 2、宫颈原位癌（、宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是癌（这是1932年由年由Broders 首先提首先提出）。出）。3、宫颈浸润癌、宫颈浸润癌宫颈癌发展过程示意图宫颈癌发展过程示意图 鳞状上皮增生鳞状上皮增生 储备细胞增生储备细胞增生 鳞状上皮化生鳞状上皮化生 原位癌原位癌 非典型增生非典型增生 非典型增生非典型增生 镜下镜下早期早期轻、中度轻、中度 重度重度 浸润癌浸润癌 浸润癌浸润癌 关于宫颈上皮内瘤变包括包括所有癌前病变和原位癌所有癌前病变和原位癌CIN I 级：级：mild dysplasia 轻度不典型增生轻度不典型增生CIN II级：级：moderate dysplasia 中度不典型增生中度不典型增生CIN III级：级：severe dysplasia 重度不典型增生重度不典型增生+原位癌原位癌转移途径转移途径（Routes of the spread）1.直接蔓延直接蔓延（Direct extension）向上向上 宫腔宫腔 向下向下 阴道壁阴道壁 两侧两侧 宫旁及盆壁宫旁及盆壁 向前向前 膀胱膀胱 膀胱阴道膀胱阴道瘘瘘 向后向后 直肠直肠 直肠阴道直肠阴道瘘瘘2.淋巴转移淋巴转移（Lymphatic metastasis）（为主要转移途径，且转移较早）（为主要转移途径，且转移较早）一级组一级组 宫旁淋巴结宫旁淋巴结 髂内髂内 、闭孔、髂外淋巴结、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋髂总、骶前、腹股沟淋巴结 二级组 腹主动脉淋巴结腹主动脉淋巴结 3.血行转移血行转移（Blood vessel teransport）较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。临床表现临床表现（Clinical Characteristics）症状（症状（Symptomy）早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。的病人通过防癌普查发现。晚期主要为阴道晚期主要为阴道出血、阴道排液、疼痛出血、阴道排液、疼痛三大三大症状症状七、临床表现七、临床表现（Clinical Characteristics）1、阴道出血、阴道出血（Vaginal bleeding）特点：接触性出血特点：接触性出血（Contact bleeding）2、阴道排液、阴道排液（Abnormal vaginal discharge）3、疼痛、疼痛 腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射骨神经放射七、临床表现七、临床表现（Clinical Characteristics）4、泌尿及直肠症状、泌尿及直肠症状 5、恶病质表现、恶病质表现七、临床表现七、临床表现（Clinical Characteristics）体征（体征（Signs）CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。病灶或仅见一般宫颈炎表现。外向型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头外向型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，双合诊、三合诊成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，双合诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。处理处理（Treatment）治疗以手术和放射为主治疗以手术和放射为主 手术是宫颈早期浸润癌首选治疗手段手术是宫颈早期浸润癌首选治疗手段 我国的子宫颈癌根治术始于五十年代我国的子宫颈癌根治术始于五十年代治疗原则手术治疗A-B早期手术加放射治疗B-;全身状况差不能手术者；病灶大术前放疗；术后放疗。化疗主要用于晚期或复发转移者。放射治疗适用于各期宫颈癌患者。八、诊断八、诊断（Diagnosis）1、宫颈刮片细胞学检查（普查）、宫颈刮片细胞学检查（普查）最普遍应用最普遍应用 于筛检宫颈于筛检宫颈 癌的辅助方癌的辅助方 法之一，是法之一，是 普查采用的普查采用的 主要方法。主要方法。八、诊断八、诊断（Diagnosis）癌细胞：可见癌细胞：可见 非常大的核，非常大的核，伴明显的染伴明显的染 色质分布异常，色质分布异常，以及非常大的以及非常大的 核核/胞质比率。胞质比率。放大倍数放大倍数652、碘试验（、碘试验（Schiller test）始于始于1938年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高诊断率。诊断率。正常宫颈：席勒氏碘染色，正常宫颈：席勒氏碘染色，CIN级级 见鳞柱细胞交界处见鳞柱细胞交界处 异常上皮不能被碘异常上皮不能被碘染色染色 八、诊断八、诊断（Diagnosis）3、阴道镜检查、阴道镜检查（Colposcopy）始于始于1925年，选择病变区取材。年，选择病变区取材。八、诊断八、诊断（Diagnosis）4、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈和宫颈管活组织检查 （Cervical Biopsy）确诊宫颈癌及其癌）确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片既有上皮又要有间质。（涂片 III 级以上）级以上）八、诊断八、诊断（Diagnosis）5、宫颈锥切术、宫颈锥切术（Conization of the Cervix）当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下的宫颈组织分成的宫颈组织分成12块，每块作块，每块作2-3张切片检查以张切片检查以确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。护理评估 病史 1、现病史 了解病人的月经情况，有无阴道流血史及白带的异常，特别是接触性阴道出血；有无其他伴随症状。2、既往史 （1）病毒感染史 HSV-2HSV-2，HPVHPV，HCMVHCMV的感染史（2）婚姻与妊娠 早婚、早育、多育、性生活紊乱与宫颈癌的发病有关；阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌的男性接触，宫颈癌的发病率增加。（3）宫颈病变护理评估 身体评估症状 Symptoms：1)阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血、月经异常或绝经后阴道出血。2)阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道排液增多如水样或米汤样。3）疼痛：晚期症状，表示宫颈旁已有明显浸润。如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症 4）晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。等症。护理评估体征体征宫颈上皮内瘤样变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈宫颈上皮内瘤样变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌浸润癌 局部无明显病灶，宫颈光滑或与慢性宫局部无明显病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无明显区别。颈炎无明显区别。外生型外生型 宫颈表面有菜花状赘生物。宫颈表面有菜花状赘生物。内生型内生型 宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。颈表面光滑或有表浅溃疡。溃疡型溃疡型 宫颈表面有凹陷性溃疡，或被空洞替代，宫颈表面有凹陷性溃疡，或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。并盖有坏死组织，有恶臭。颈管型颈管型 隐藏于颈管内隐藏于颈管内子宫颈癌的临床分期子宫颈癌的临床分期（FIGO，1995）0 0期期 原位癌原位癌 期期 癌局限于宫颈癌局限于宫颈 a a （a1a1、a2a2）b b 期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/31/3，宫旁，宫旁 浸润未达盆壁浸润未达盆壁 a b a b 期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/31/3，宫旁，宫旁 浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能 a b a b 期期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜 a b a b 可能的护理诊断恐惧：与宫颈癌诊断及可能的预后不良有关。恐惧：与宫颈癌诊断及可能的预后不良有关。疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有关。关。排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常 张力有张力有关。关。营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关。营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关。自我形象紊乱：与疾病及术后长期留置导尿有关。自我形象紊乱：与疾病及术后长期留置导尿有关。感染的危险：与贫血、手术、机体抵抗力下降有关。感染的危险：与贫血、手术、机体抵抗力下降有关。预期目标预期目标病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案 病人将维持合理营养病人将维持合理营养 病人适应术后生活方式病人适应术后生活方式病人排尿功能恢复良好病人排尿功能恢复良好疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失感染得到控制或消除感染得到控制或消除护理措施消除焦虑情绪，做好心理护理 保持外阴清洁，加强会阴护理做好术前准备工作促进术后康复（1）注意观察病情，保持引流管通畅。（2）促进膀胱功能的恢复，防治尿道感染。（3）指导合理膳食，改变营养状态。（4）协助患者活动，预防卧床导致的并发症。对放、化疗患者的护理【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价1焦虑焦虑与环境变与环境变化，疾病化，疾病相关知识相关知识缺乏，疾缺乏，疾病困扰有病困扰有关关（1）.向病人向病人介绍病房环境，介绍病房环境，基本设施，有基本设施，有关制度，以及关制度，以及经管医生，责经管医生，责任护士任护士（2）.安慰体安慰体贴病人，介绍贴病人，介绍疾病相关知识疾病相关知识病人对环病人对环境能够适境能够适应，掌握应，掌握消除焦虑消除焦虑的方法，的方法，对疾病知对疾病知识有一定识有一定的认识的认识【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护理措施护理评价护理评价2.舒适舒适的改变：的改变：疼痛疼痛与手术后与手术后伤口疼痛，伤口疼痛，晚期癌细晚期癌细胞侵袭神胞侵袭神经，恶病经，恶病质机体耐质机体耐受力下降受力下降有关有关1.保持会阴部保持会阴部清洁清洁2.做好肠道准做好肠道准备备3.遵医嘱使用遵医嘱使用抗生素抗生素4.保持伤口敷保持伤口敷料干燥料干燥5观察体温，血观察体温，血象变化象变化病人疼痛程病人疼痛程度减轻度减轻【护理】护理诊断护理诊断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价3.营养失营养失调：底于调：底于机体需要机体需要量量与摄入不与摄入不足，癌征足，癌征的晚期消的晚期消耗有关耗有关（1）进食）进食高热量，高热量，高营养，高营养，易消化，易消化，富含维生富含维生素的食物素的食物（2）尽量）尽量减少病人减少病人消耗消耗（3）必要）必要时静脉补时静脉补充营养充营养病人体重病人体重变化情况，变化情况，对营养知对营养知识的了解识的了解情况情况【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护理措施护理评价护理评价4.预感预感性悲哀性悲哀与晚期癌与晚期癌症对生命症对生命的威胁，的威胁，疾病长时疾病长时间折磨有间折磨有关关（1）主动与病）主动与病人谈心，鼓励开人谈心，鼓励开导病人导病人（2）充分调动）充分调动病人家属，亲人病人家属，亲人的一切积极因素的一切积极因素多看望安慰病人多看望安慰病人（3）不与病人）不与病人谈论刺激性话题谈论刺激性话题病人的精病人的精神状况如神状况如何，情绪何，情绪能否好转，能否好转，心理承受心理承受能力的强能力的强弱以及能弱以及能否正确对否正确对待本病的待本病的预后预后【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护理措施护理评价护理评价5.自我自我形象紊形象紊乱乱与宫颈癌与宫颈癌广泛根治广泛根治术，生殖术，生殖器官全切器官全切术有关术有关主动向病人丈夫主动向病人丈夫介绍疾病的治疗介绍疾病的治疗内方案，手术目内方案，手术目的以及疾病的预的以及疾病的预后要求丈夫正确后要求丈夫正确对待妻子生殖器对待妻子生殖器官被切除这一事官被切除这一事实。更加关心体实。更加关心体贴病人，鼓励病贴病人，鼓励病人战胜疾病的信人战胜疾病的信心心病人丈夫病人丈夫是否能理是否能理解关心病解关心病人，病人人，病人自信心是自信心是否提高否提高健康教育做好预防保健知识宣传出院指导护理评价1.1.病人住院期间能以积极态度配合诊治全病人住院期间能以积极态度配合诊治全过程。过程。2.2.患者能例举减轻症状促进舒适的具体措患者能例举减轻症状促进舒适的具体措施。施。3.3.病人在治疗期间，注意摄入足够的营养，病人在治疗期间，注意摄入足够的营养，能列举常用食物种类及营养成分，维持能列举常用食物种类及营养成分，维持体重不下降。体重不下降。4.4.病人能介绍出院后个人康复计划内容。病人能介绍出院后个人康复计划内容。防治防治 普及防癌知识普及防癌知识 提倡晚婚少育提倡晚婚少育 开展性卫生教育开展性卫生教育 积极治疗宫颈炎，注意高危因素积极治疗宫颈炎，注意高危因素 CIN 诊断及治疗诊断及治疗 定期防癌检查；.晚婚和计划生育；及时治疗宫颈病变；【出院指导出院指导】1.必须见到病理报告单才决定出院与否必须见到病理报告单才决定出院与否 2.出院第一年内，病人一般每个月随访出院第一年内，病人一般每个月随访1次，连续次，连续3个月后改每个月后改每3个月个月1次，第二次，第二年则年则3个月个月1次，第次，第3-5年，每年，每6个月个月1次。次。期间出现症状的病人应及时到医院检查。期间出现症状的病人应及时到医院检查。3认真听取病人对性问题的看法和疑虑，认真听取病人对性问题的看法和疑虑，提供针对性帮助提供针对性帮助健康教育 提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。因素及定期普查早期发现治疗的重要性。一般妇女应每一般妇女应每1-2年普查年普查1次。已婚妇女，次。已婚妇女，尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异常阴道流血或接触性出血应及时就诊。常阴道流血或接触性出血应及时就诊。课堂小结宫颈癌的临床特点、防治及护理要点。能对宫颈癌病人进行相关护理及健康指导。