医学PPT课件胎膜早破

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胎膜早破的诊断与预防胎膜早破的诊断与预防1 定义定义l胎膜在临产前破裂,称胎膜早破(premature rupture of membrane,PROM)。其发生率占分娩总数的2.7%17%。可发生于妊娠期及分娩期。早产胎膜早破患者再次妊娠时,胎膜早破的发生率可达1632%。要重视孕期卫生指导及产前检查,早发现、早治疗下生殖道感染。2 病因病因 l胎膜病变 l下生殖道感染 l羊膜腔内压力升高 l宫颈内口松弛 l头盆不称或胎位异常 l妊娠后期性交 l创伤 l某些微量元素或营养物质缺乏 l不良生活习惯 3 疾病分类l根据胎膜早破发生的时间分为两类:l1、早产胎膜早破(preterm premature rupture of membranes)。即发生于妊娠满28周,但不足37足周的胎膜早破。是早产的常见原因之一,70%以上与感染相关。可使围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率升高。l2、足月胎膜早破(term premature rupture of membranes)。即发生于妊娠满37足周之后的胎膜早破。一般与感染无关。4 病因l胎膜病变胎膜病变l胎膜发育不良(胎膜菲薄)、结缔组织病。l下生殖道感染下生殖道感染l感染可由细菌、病毒、弓形体等引起,致病微生物产生蛋白水解酶,降低组织抵抗力,胎膜的强度减弱,导致易于破裂。l羊膜腔内压力升高羊膜腔内压力升高l如多胎妊娠、羊水过多或持续咳嗽等导致胎膜易于破裂。l宫颈内口松弛宫颈内口松弛l随妊娠进展,宫腔内压力自然增加,使胎膜进入扩张的宫颈或进入阴道,导致感染或受力不均,易于破裂。5 病因病因l头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常l头盆不称或胎位异常如臀位、横位,使胎儿先露部与骨盆未能很好衔接,导致羊膜腔内压力不均。l妊娠后期性交妊娠后期性交l使羊膜绒毛膜炎发生率升高;机械性刺激导致损伤;精液内的前列腺素可诱发子宫收缩,使羊膜腔内压力发生改变。l创伤创伤l既往行宫颈锥切术、或妊娠期行羊膜腔穿刺术,人工剥膜引产术等。l某些微量元素或营养物质缺乏某些微量元素或营养物质缺乏l如铜缺乏。l不良生活习惯不良生活习惯l吸烟。l但是大多数胎膜早破无法找到具体病因。6 临床表现l胎膜破裂后,孕妇可突然感到有较多液体自阴道流出,流液量时多时少,破口大且位置低则阴道流液多,腹压增加时(咳嗽、负重等)羊水即流出。后穹窿可见液池,阴道检查时触不到前羊膜囊,上推胎先露时见到羊水自阴道流出。若破口较小或高位破膜,则临床表现不典型,可能表现为仅有少量,间断阴道流液,会误以为阴道分泌物增多。7 诊断l1、阴道液酸碱度检查:阴道液pH为4.55.5,羊水pH为7.07.5,尿液pH为5.56.5。用石蕊试纸或硝嗪试纸测定,如果pH7,胎膜早破的可能性大。l2、阴道液涂片检查:阴道液干燥片检查见羊齿样结晶为羊水,用亚甲蓝染色见淡蓝色或不着色胎儿上皮及毳毛,用苏丹染色可见橘黄色脂肪小粒,可确定为羊水,其结果比试纸测定pH可靠。l3、羊膜镜检查:羊膜镜下看不到前羊水囊,而可以直视胎先露部,即可诊断胎膜早破。现在极少应用l4、腹部彩超检查:羊水平面明显减少,结合典型临床表现亦可诊断。8 鉴别诊断l胎膜早破应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。根据上述检查方法一般可作出明确鉴别诊断。9 危害l早产胎膜早破基本上会导致早产不可避免,可增加宫内感染及产褥感染机会,胎膜早破距分娩的时间愈长,宫内感染机会愈高。宫内羊水流出后,羊水量明显减少,无法起到缓冲作用,会导致胎儿发育迟缓,胎儿窘迫;局部肢体受压,导致异常。l妊娠足月时发生胎膜早破,一般不影响产程进展。如有胎位不正、骨盆狭窄,先露不能与骨盆衔接,在羊水流出时,脐带脱垂发生机会增加。如羊水流尽,可使宫颈口扩张缓慢、产程延长;子宫壁紧贴胎儿身体,影响胎盘血液循环可致胎儿宫内窘迫,若胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎。10 胎膜早破与围产期死亡率的关系胎膜早破与围产期死亡率的关系l胎膜早破后,围产期的发病率与死亡率随着破膜时间延长而增加。围产期死亡率自破膜后24小时的2.6%,逐步上升到破膜的15天的46.7.新生儿体重在2500克以下的死亡率不受破膜的影响,体重在2500克以上者,一般的死亡率为1.3%,破膜后为3.7%。11 胎膜早破的发生率胎膜早破的发生率l胎膜破裂后在12小时内分娩者,母亲的发病率是低的。Taylor等报道在7329次分娩中有468例胎膜早破,计6.3%;其中33%为早产,羊水过多的发病率为1.6%,脐带脱垂者为1.7%(一般为0.5%),臀位为7.3%(较一般高一倍)。12 王淑贞王淑贞-妇产科理论与实践妇产科理论与实践1.对胎膜早破的病例不一定都要引产。如在28周前破膜,则不作保守治疗,因为即使没有感染,胎儿死亡率也是很高。在妊娠28周以后,应争取多延长胎龄几周,对胎儿意义很大。除非有羊膜炎者例外。如阴道排出液发臭,或孕妇发热,则当及早终止妊娠。抗生素对预防感染未发现有多大作用,但阵缩开始后,则应当立即用抗生素。如在胎膜早破后48小时才分娩,则有羊膜炎的可能性很大,分娩前后应当用广谱抗生素。尤其对剖腹产病例,当在术前35天开始应用,并延长到术后35天。13 王淑贞王淑贞-妇产科理论与实践妇产科理论与实践2.通常胎膜早破后,不作肛查或阴道检查,以免增加发生羊膜炎的机会。可用消毒的阴道窥镜观察宫颈开放情况,有无羊水流出,并排除脐带脱垂。如宫颈开放,胎头固定,12小时后无阵痛,可用催产素引产。如宫口未开,观察12小时后无阵痛,可以让孕妇回家。禁止性交与冲洗。如有阵痛,立即住院。14 处理 l足月胎膜早破处理原则足月胎膜早破处理原则l早产胎膜早破处理原则早产胎膜早破处理原则15 足月胎膜早破处理原则l1、测体温及脉搏,急查血常规及CRP,了解有无感染征象,若可疑感染,则应用静脉抗生素治疗。l2、诊断胎膜早破后,若无规律宫缩,则即刻引产以减少宫内感染的发生机会。l3、若胎儿头浮未入盆,则应注意脐带脱垂征象,卧床,适当抬高臀部。l4、若为胎位异常或可疑胎儿窘迫者,宜及时行剖宫产终止妊娠。16 早产胎膜早破处理原则l1、监测有无感染征象:l(1)动态监测孕妇体温及脉搏。l(2)动态监测血常规及CRP。l(3)宫颈分泌物培养。l2、孕周大于36周者,处理同足月胎膜早破。l3、孕周3536周,顺其自然:无感染征象者,期待疗法,不保胎治疗;有感染征象者,行引产术。l4、孕周3335周:地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟,以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。促肺结束后,无感染征象者,期待疗法,不保胎治疗;有感染征象者,及时终止妊娠。17 早产胎膜早破处理原则l5、孕周2833周者,住院、卧床休息,抬高臀部,垫无菌会阴垫,保持外阴部清洁。静脉点滴抗生素7天,后若无感染征象可停用。地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟,以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。注意宫缩状况,可根据情况应用宫缩抑制剂。注意羊水情况(羊水的性状、气味)、体温、血常规、CRP的动态变化情况,若出现宫内感染征象,则应及时终止妊娠。若B超监测残余羊水量明显减少,最大羊水深度2cm,胎儿生长迟滞时应考虑胎儿宫内生长受限,宜及时终止妊娠。l6、若所在医院儿科抢救条件有限,则应行“宫内转运”患者至有新生儿抢救条件的上级医院。不宜在胎儿娩出后再行转院,会增加新生儿风险 18 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用l有人建议对保守治疗病例,给予皮质类固醇以协调胎儿肺成熟,但是否有效尚有争论。有人认为破膜时间较长是一种刺激,可促使胎儿肺功能成熟,减少新生儿呼吸困难征群(RDS)的发生。但也有不同意见,认为RDS的发生率和胎儿的成熟度有关,而不受破膜时间长短的影响,剖腹产儿的呼吸困难征群发生率较阴道分娩者较高,是否阴道分娩的刺激有助于肺成熟,或者阴道分娩时新生儿胸部受压更易排出吸入的羊水,尚无定论。有人主张剖腹产时,胎儿口腔一暴露就吸净其口鼻黏液,然后取出胎儿。如羊水被被胎粪污染,则娩出后,立即作插管,尽量吸出气管中胎粪。胃液也要用吸管吸空,以防呕吐时再吸入被胎粪污染的胃液。Lolfstrand认为剖腹产后新生儿发生RDS的主要原因是由于早产引起,如肺功能已成熟,则剖腹产并不增加RDS的发生率。19 预后 足月胎膜早破者预后好,无特殊危险因素。早产胎膜早破者,早产不可避免,早产儿患病率、死亡率高。20 21
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