妇产科教学课件：妊娠糖尿病(大课）

妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 温州医科大学附属二院产科陈洁（陈健）什么是糖尿病？糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群,以微小血管病变为病理基础的全身疾病 与遗传、自身免疫及环境因素有关 高血糖是胰岛素分泌绝对和（或）相对不足 发病率逐年增加 GDM发病率全球114%，我国15%妊娠糖尿病两种情况妊娠合并糖尿病 占10%Pre-gestational diabetes mallitus PGDM -原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病 占90%Gestational diabetes malitus GDM妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖代谢特点 孕妇空腹血糖较非孕期低10%10%；孕妇抗胰岛素样物质随孕周增加而增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降；胰岛素分泌随之相应增加，以维持糖代谢平衡；胰岛素分泌受限的孕妇血糖升高，因此而罹患糖尿病。妊娠糖尿病对孕妇的影响（一）高血压疾病发生率高24倍，合并肾脏病变时发生率高达50%（严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症、组织供血不足、肾脏病变）感染发生率高，多见阴道炎、泌尿道感染 羊水过多及压迫症状高达10倍 难产和产后出血机会多妊娠糖尿病对孕妇的影响（二）孕期糖代谢的复杂化易致低血糖昏迷和酮症酸中毒 原有糖尿病加重或难以控制 GDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%将来糖尿病及心血管系统疾病的发生率增高 妊娠糖尿病对胎婴儿的影响（一）早期胚胎畸形(高710倍）、死胎、流产率1030%;晚期早产发生率高1025%;巨大儿发生率高2542%；胎儿生长受限发生率21%;胎儿畸形-心血管畸形；神经系统畸形妊娠糖尿病对胎婴儿的影响（二）新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖妊娠期糖尿病的高危因素年龄大于等于35岁妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症家族史-糖尿病家族史不良孕产史-死胎、死产、流产史巨大儿分娩史胎儿畸形和羊水过多史既往GDM史反复外阴阴道假丝酵母菌感染胎儿大于孕周或羊水过多GDM的诊断标准与方法做葡萄糖试验（OGTT）时要注意的事项 妊娠24周后，进行75g口服葡萄糖试验（75gOGTT）：受试日晨（最迟不超过上午9点）首先测一次空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（50%葡萄糖液20mlX7支半，溶于150ml温水），5分钟内饮完。检测服糖后1小时、2小时血糖（从喝第一口葡萄糖液开始计时）。空腹血糖的定义：空腹812小时。也就是说，除了水以外，至少812小时不吃任何东西.孕妇检查期间需禁食、禁烟、静坐等候。避免活动过多导致血糖水平下降而影响检查结果的准确性。GDM的实验室诊断 糖筛查试验（GCTGCT）：50g50g糖筛查，1 1小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）：妊娠期糖尿病诊断标准：空腹、1h、2h血糖诊断界值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，3项血糖监测结果中任何1项达到或超过以上标准即可诊断为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病新诊断标准1、孕早期首次产检：空腹血糖 7.0mmol/L或糖化血红蛋白 6.5%诊断妊娠前糖尿病；2、OGTT检查：负荷后2小时或随机血糖 11.1mmol/L，诊断妊娠前糖尿病；3、OGTT检查：空腹 5.1mmol/L，服糖后1小时 10.0mmol/L，2小时8.5 mmol/L，其中一项异常即可诊断妊娠合并糖尿病分期 依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症分期A期：妊娠期出现的或发现的糖尿病；B期：显性糖尿病，20岁后发病，病程10年；C期：1019岁发病，病程达1019年；D期：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病；妊娠合并糖尿病的分期F期：糖尿病性肾病；R期：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H期：冠状动脉粥样硬化性心脏病T期：有肾脏移植史糖尿病患者可否妊娠指标 分期为D、F、R级不宜妊娠；器质性病变较轻、血糖控制良好可以妊娠 应在孕前改用胰岛素控制血糖在正常范围内再怀孕基本治疗方案 糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗GDM的处理之一控制血糖妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：孕妇无明显饥饿感 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L3.35.6mmol/L 餐前30min30min：3.35.8mmol/L3.35.8mmol/L 餐后1h1h：8mmol/L8mmol/L以下 餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 尿酮体（）GDM的处理之二 通过饮食仍无法控制血糖，需使用胰岛素控制 剂量个体化 从小剂量开始 孕早期有妊娠反应根据监测减少剂量 随孕周不断加量 32周36周用量达高峰 产后减量至停药GDM的处理之三 产前监护1、血糖、尿酮体2、糖化血红蛋白3、肾功能4、眼底检查5、胎儿生长发育及胎盘功能GDM的处理之四 终止妊娠时机1、血糖控制良好、无合并症尽量等待3839周2、血糖控制不理想、有合并症或胎儿宫内情况不良应做羊水检查胎肺成熟度并促胎肺成熟后终止妊娠GDM的处理之五 分娩方式1、合并血管病变及产科指征需剖宫产2、病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎和死产史者，放宽剖宫产指征3、除上述情况外以阴道分娩为宜GDM的处理之六 阴道分娩1、糖尿病饮食2、监测血糖、尿糖及酮体变化3、停皮下注射，改静脉输注胰岛素4、12小时内结束分娩GDM的处理之七剖宫产分娩1.取消术前晚餐前皮下注胰岛素2.当天早上监测血糖、尿糖和尿酮体3.静脉滴注1：34胰岛素，23U/h速度4.监测血糖，控制在6.6710.0mmol/Lmmol/L5.5.术后2424小时测一次血糖至饮食恢复GDM的处理之八 产后处理1、胰岛素减少至原用量的1/31/22、根据空腹血糖调节用量3、产后612周行OGTT检查GDM的处理之九 新生儿处理1、新生儿出生时应留脐血2、监测血糖，不低于2.22 mmolL3、早开奶，喂糖水4、无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿思考题 孕期血糖代谢特点？怎么做糖筛选试验和糖耐量试验,怎么诊断?糖代谢异常孕妇饮食控制标准?药物控制为什么不能选用磺尿类和双胍类降糖药?怎样监护糖尿病孕妇?怎样选择终止妊娠时机和分娩方式?糖尿病儿出生后处理与正常新生儿有何不同?