资源描述
肾综合症出血热危重症的处理,Company Logo,HFRS危重型表现,心衰肺水肿ARDS,难治性休克,神经系统并发症,继发严重感染等其他情况,重要脏器出血DIC,肾功能衰竭,HFRS 危重型,Company Logo,肾功能衰竭的处理,2,低血压代偿：收缩压100脉压差2h，或BP不稳，持续70/6012-24h并伴休克的临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗不易逆转。 血压单位均为mmHg,休克相关概念,休克的处理,预防性治疗是关键 早期抢救提高成功率 抢救休克是中心环节 遵循“一早二快三适量”的扩容原则,三期重叠、难治性休克的处理,一、一般措施 1、平卧休息，减少搬动 2、吸氧，静脉通道2个 3、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢救设备齐全； 4.密切观察病情变化：T、P、R、Bp、充血、出血、外渗、尿蛋白的变化等，注意出入量的变化。,难治性休克的处理,二、扩容 （一）扩容量的计算 1、休克时血容量减少的估计 (1)根据血红蛋白：休克时血浆减少量=(Hb2-Hb1)/Hb2体重7%1000 (2)根据红细胞压积：休克时血浆减少量 =(V2-V1)/V2 体重7%1000,2.血浆继续外渗量的计算 一般根据Hb的量计算：血浆继续外渗量= 扩容量-(Hb2-Hb3)/Hb2 体重7%1000 计算血浆渗出速度的临床意义： (1)可预测休克的发生，通常血浆的渗出量600800ml即可发生低血压，8001000ml就有可能发生休克。 (2)指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。,3.毛细血管扩张所增加的容量 休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管开放，增加血管容量，目前也无精确的计算公式，估计约为300500ml，这个量应在继续补液阶段补充。,1.平衡盐液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml. 2.胶体液：白蛋白，特别是20%25%的白蛋白。 3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食者，每日应给予100g以上。 4.碱性药物：主要为5%碳酸氢钠，注意酸碱平衡。,（三）输液的种类,（四）重视并提高胶体液的输入,稳,夺,目的：,扩,每1g白蛋白可固定13-18ml液体。 （平衡盐液约2/3外渗）,胶晶比例可提高到1：1（通常1：3）,（五） 具体扩容的步骤和速度 A.首批补液：补充已渗出血容量的2/3-3/4+扩容过程中继续外渗的量。1.5h内输完1000-1200ml.600-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡盐500ml; 5%碳酸氢钠125-250ml。 B.继续补液：补充已渗出血容量剩下1/3-1/4+此间外渗量+毛细血管扩张增加的容量。800-1100ml。 速度较首批为慢400-600ml/h(8-10ml/min)。 C.维持补液：补液速度为外渗速度，可给入1/3-1/4张。 纠正休克的总液体量一般为3000ml左右（过量无益）。,二、纠正酸中毒,纠正酸中毒的根本办法是改善组织的低灌注状态。碱性药物的应用只起到治标的作用。 首选5%碳酸氢钠溶液。 维持CO2-CP18mmol/L为宜。,三、维护重要器官功能,1.心功能的维护西地兰、营养心肌药物等。 2.肺功能的维护吸氧及足量应用白蛋白。 3.肾功能的维护尽快恢复有效循环血量，禁用肾损药物。,四、血管活性药物,充分扩容、纠酸、强心后血液浓缩基本纠正后血压仍不回升或回升后尚不稳定或脉压差小等，有外周血管张力改变时 可采用多巴胺、阿拉明联合应用；或用多巴酚丁胺等调节血管张力,五、肾上腺皮质激素,休克时，肾上腺皮质功能先亢进后抑制，若休克时间较长则肾上腺皮质功能底下。 可以保护血管内皮细胞，减轻炎症反应，减少毛细血管通透性。可用氢化可的松400-500mg/d或地塞米松30-40mg/d,六、防治DIC,1.指征:(1)高热、中毒症状重； (2)病程进入第4-5天，出血症状明显加重； (3)PLT60109或进行性下降； (4)抗凝血酶III（AT-III）明显减少； (5)凝血酶原时间延长； (6)纤维蛋白原含量下降。 2. 防治DIC的原则 （1）祛除病因； （2）纠正微循环障碍； （3）重建凝血与纤溶间的动态平衡,1.肝素钠：通过激活抗凝血酶III而发挥作用， 0.5-1mg/Kg/次NS100ml 1h内滴完。 试管法凝血时间检测。 2.潘生丁：扩张血管，减少PLT粘附、聚集。 3.阿斯匹林：抑制PLT的聚集。 4.丹参：改善微循环,抗凝,1.血小板 2.冷沉淀 3.凝血酶原复合物,补充消耗的凝血物质,止血,1.Vit K：为肝脏合成凝血酶原等因子的必须物质。用法：10-20mg，im or iv，qd-bid 。 2.止血敏：促使PLT释放凝血活性物质，加速血管的收缩的抵抗力，降低其通透性。 250-500mg,im or iv ,qd-bid 。 3.安洛血：对损伤的抵抗力，增进断裂毛细血管端的回缩。5-10mg,im,bid-tid; 严重者10-20mg im 4-6次/日。,七、预防肾功能衰竭,1.维护内环境平衡，正确合理的液体疗法，补足有效循环血量。 2.避免肾损药物(氨基甙类,甘露醇等)。 3.肾血管扩张剂,增加肾血流量： 多巴胺：选择性地扩张肾脏等器官的血管。 用法：10-20mg+10%GS(平衡盐)ivdrip。 4.利尿剂：补足血容量的基础上应用。,八、治疗效果的判断,1.收缩压100mmHg； 2.脉压差30mmHg； 3.心率30ml/h，休克和少尿期重叠例外。,肾功能衰竭的处理,概述,HFRS急性肾衰竭是指HFRS病程中的某一阶段肾脏功能在短时间（几小时或几天）内急剧下降而出现的临床综合征。 通常表现为氮质血症，血清肌酐（SCr）上升，每日上升44.2mol/l，患者多先有少尿或无尿。 在HFRS死亡病例中，约1/3到1/4死于ARF。,预防性治疗,1、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法，维持住足够的有效循环血容量是防治ARF的基础，否则继续外渗丢失，血容量不足，会加重肾损伤。 2、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）。目的是使少尿型肾衰转变为非少尿型肾衰。剂量可以从40mg开始，一般最大200mg/ 100ml输液，1小时内静脉滴注。 呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重，不必频频使用，以免不良反应。,目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。,3、小剂量多巴胺 小剂量多巴胺（1.5g/kg/min）可扩张肾血管提高肾血流量，增加肾小球滤过率，但仅在肾衰头24小时内有效。此药亦可与呋塞米联合应用，使呋塞米较易达到其作用部位致密斑细胞。,预防性治疗,4、甘露醇的应用 甘露醇为渗透性利尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管，减轻肾水肿。在急性肾衰早期可试用20甘露醇60120ml，510分钟内静注完毕，如果尿液增加超过30ml/h，或能超过前两小时尿量则为有效。如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰。,预防性治疗,急性肾衰竭的治疗,治疗原则：稳定内环境，积极利尿，有透析指征者应及时透析治疗。,1、液体：严格限制液体入量 每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加400-500ml（不显性丢失内生水）。 由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少0.2-0.3kg，提示液体适量；体重不减或增加，且血钠低（130mmol/L）提示水潴留；体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。,2、营养： 维持机体的营养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。急性肾衰竭病人每日所需能量为126-188KJ/kg（30-50kcal/kg）糖：葡萄糖入量不少于100，以减少体内组织蛋白分解，同时试用少量胰岛素促进糖的转化。 蛋白：蛋白质应限制为每日0.6g/kg，患者口服营养能力差，可输注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患者，最好每日供给1.0-1.2g/kg的蛋白质或氨基酸。 维生素：补充多种维生素。 充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。,急性肾衰竭的治疗,急性肾衰竭的治疗,3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,（1）高血钾症的处理 早期血钾升高至5.26.0mmol/L，心电图显示T波高耸和QT间期缩短，随着高血钾症的进展，血钾达6.5mmol/L，心电图QRS波增宽时，须即刻治疗。 处理：常用10葡萄糖酸钙10ml，5分钟静脉注入，直接拮抗钾对心肌的作用；5碳酸氢钠100ml，20分钟注入提高血pH，促使钾离子进入细胞；50葡萄糖50ml加普通胰岛素10u，5分钟注完，使钾离子向细胞内转移。,以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。,（2）低血钠的处理：多为稀释性低血钠，仅需控制水分摄入即可（800ml/d），如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等神经系统症状，则需要透析疗法。 （3）低血钙症的处理：无症状性低血钙症不需要处理。纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症，可给予10葡萄糖酸钙10ml，静脉缓注。,治疗,急性肾衰竭的治疗,3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,治疗,急性肾衰竭的治疗,3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,（4）代谢性酸中毒：高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重，血清碳酸氢根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 当血浆HCO3-低于15mmol/L时，可用5碳酸氢钠100ml iv纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢钠的应用，则进行透析。,急性肾衰竭的治疗,指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早期透析，其目的是： 尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间； 尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等； 预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境； 使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复； 减少并发症和病死率。,4、透析疗法（肾代替疗法）,（1）透析指征 经保守治疗无效，尤其对大剂量强利尿剂无治疗反应，可以预测肾衰短期内不能恢复。 急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝） 高血钾症，血钾在6.5mmol/L以上。 BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。 高分解代谢状态 代谢性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L,急性肾衰竭的治疗,4、透析疗法（肾代替疗法）,包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法3种。具体选择应根据医疗单位的技术能力和患者个体情况决定。 血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首选。 连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉-静脉滤过和连续性静-静脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力上优于间歇性血液透析，故适用于心血管功能不稳定（心衰、低血压）、多器官功能衰竭或保证每日5L以上液体摄入者。,急性肾衰竭的治疗,4、透析疗法（肾代替疗法）,（2）透析技术,严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘膜有关，故每次透析时间可延长至5h。 并发早期ARDS的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基础上，透析能减轻肺泡及肺间质水分。 合并肾衰的高渗性昏迷，透析采用无糖透析液，透析注意补液，避免过度超滤。,急性肾衰竭的治疗,4、透析疗法（肾代替疗法）,（3）特殊情况下的透析对策,Thank You !,
展开阅读全文