我国医疗卫生体制改革现状和政策建议

我国医疗卫生体制改革现状和政策建议日期：2007-12-24来源：国家发改委经济体制综合改革司医疗卫生服务体系和医疗保障制度作为社会公共服务领域的重要内容，在北京市乃 至全国都面临着深刻变革，也引起了社会的广泛关注和一些争议。国外医疗卫生体制的比较和启示当前的医疗卫生体制改革，应当充分借鉴国外的成功经验，结合国情市情，审慎推 进，为构建社会主义和谐社会创造条件。一、国外医疗卫生服务体系现状及利弊就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表 的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。（一）英国的福利国家模式英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策其医疗体系的核心有两点，一 是以社区医院为主体的医疗服务体系;二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平 为基础的全民免费医疗.整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国 各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗 服务。在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系，分别是:社区医疗系统，主要职能是 为社区居民提供广覆盖的医疗保健；根据城市内的行政区属设立全科诊所，其主要职能是 接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生;政府在城市中兴办一定 规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政 府所有，统一受卫生部全权管理,经费亦来源于政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医 疗经费的85%。这种大包大揽式的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质 疑声浪渐高.20世纪80年代，医疗领域逐步导入市场机制，推行“管”“办”分离的政策。 政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组 织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的 目的.经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来英国模式在中国香港地区运用得比较好。香港的医院主要都是政府的，不以盈利为 目的。其人员的工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴政府。医院管理的职责由政 府委派的医院管理局来担任。医管局是一个独立机构，以“以病人为本”为宗旨，通过引进 现代管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管理信息系统，在医院建立类似 公司治理结构的体系。（二）日本的社会化医疗服务模式这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，具有两个主要特点： 一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理,保证医生和医院的合 格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担. 以日本为例，20世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民，都 要纳入到医疗保险体系中来。日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担，个人交纳比例约是工资收入的 8%（我国目前为2%）。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣；而处于游散状态的农 民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金或救 济基金为他们提供医疗保费。日本医疗体系发达，覆盖面广.医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗 保险卡到其中任何一家就诊。患者就诊后，支付个人应负担的份额（约20%左右），其余费 用则由医疗机构和医保部门结算.其中还有审查监督环节,即医保部门通过第三方机关，对医 疗机构送来的费用清单进行严格审查，以检查是否存在违规情况。医院一旦被发现有违规行 为，即被取消为保险者提供医疗服务的资格，这样医院也就失去了最主要的经济来源。日本医疗价格监管也比较完善.费用主要就是诊费和药费。医疗诊疗的每个行为和 用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽 了应尽之责.但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益 增多，医保基金入不敷出.此外，这种保障体系还容易造成患者过度使用医疗，导致资源浪费。（三）市场化医疗体制（以美国为例）这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型,其特点是：医疗机构以私立为主, 医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；政府提供部分医疗 保障资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。市场化运营减少了国家的包袱, 但国家在此过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方面以设立公立医疗 机构的形式为社会弱势群体提供医疗保障;另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化 的医疗体系。美国医疗体制大体上有以下特征：一是办医主体多元化，同时政府严格把关。美国 营利性医院占70%，办医相当自由，但只有达到政府规定的标准才能开办医院，只有达到 执业资质的医生才能行医.此外，占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴 办。这类医院以特定的人群为服务对象，例如政府兴办的医院主要是为军人、老年病患者、 穷困失业者服务，政府对这类医院实行全额免税政策。二是实行“管办分离”，全美所有的 医院，包括政府兴办的医院，都是如此.医院兴办者全权委托专业的各类医院管理公司，对医 院进行全面的经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作。医疗保险的保金并不向政府交 纳也不由政府支配，而是直接由保险公司运作.这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门 政府管理机构，从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能产生的腐败行为对美国模式来说，它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家的财政负 担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权不干预经济方面的市场运营，但它通过法律 规章加以规范和监管，同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但美国的医疗 体制对政府协调管理的要求较高，一旦政府职能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗 资源配置丧失效率.二、国外四种典型的医疗保障制度医疗保障体制，主要是指医疗保险制度。国外共有四种典型模式分别是加拿大和韩 国的全民保险模式、德国的社会保险模式、美国的商业保险模式和新加坡的储蓄保险模式（一）加拿大、韩国的全民保险模式在加拿大，医疗保险事业由政府直接管理。政府拨款给公立医院，医院直接向居民 提供免费（或低收费）服务.其具体做法是:国家立法、两级出资、省级管理。各省医疗保 险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内 医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险除特殊规定的项目 外，公众免费享受所有其他基本医疗保险.有的省规定，家庭年收入少于2万加元和丧失劳动 能力的个人免交医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险。这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。由于政府是最大的雇主及 服务买家，所以，从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看，这种模式面 临着财政支出负担重、服务缺位、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识而导致严重 浪费等问题。韩国也是实行全民医保的国家.在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险 费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3% （雇主和雇员各付1.5%）；政府职 员和私立学校教师类自负为工资的2.3%，对政府职员政府另支付2。39%，对教师校方和政 府各付1。38%和0。92%；农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15 个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50%由投保家庭支付，另50%由政府支付，由于此类保 险基金的亏损额较大，政府每年还予以一定的财政补贴。韩国的医疗保险制度存在的主要问题是：政府补贴日益增加;卫生资源利用不 均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因此近几年来韩国主要采取硬性措施，规 定医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年，否则不发行医执照。（二）德国的社会保险模式德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互 助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。在德国，医疗保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者 所缴纳的保险费多少无关。因此，患者无论收入多少都能得到有效保障.此外，参保人的配 偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负 担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用.德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保 险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而浪 费现象较少。但这种模式比较缺乏弹性。一旦经济环境不稳，医疗通货膨胀就难以避免。（三）美国的商业保险模式美国的商业保险模式是一种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的、以盈利为目 的的制度.其主要特点是:参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。其优点是受保人 会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的 投保，因此其公平性难以保证，有赖于政府大力干预。过于商业化的运作模式，也容易造成 其总医疗费用的失控一一美国的医疗卫生投入占国内生产总值的14%，为全世界最高，但 另一方面仍有3000万人得不到有效的医疗保障。（四）新加坡的储蓄保险模式这种模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的 一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。它以个人责任为基础、政府分担部分费 用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%，职工所在企业（单位）和 职工本人分别缴纳185%和225%.实施保健双全计划，即大病计划，用来帮助付不起医疗费用的重病人群。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、 风险分担的作用。实施保健基金计划,政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健 费用的支付。这种储蓄型医疗保险模式，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题, 减轻了政府的压力，但由此导致企业（单位）的负担相对较高。三、国外医疗卫生体制对我国的启示中国在计划经济时代，也实行过类似英国这种福利国家模式的医疗服务和保障体系. 其弊端是效率相对较低且缺乏激励机制，医疗机构积极性不高，服务质量不尽人意。似乎只 有市场化才是化解这些积弊的良方，中国就一度采取市场化手段进行医改。但市场化是一柄 双刃剑，如稍有偏差，就容易走向另一个极端:医疗机构依然政府垄断独办，却让收费走向市 场。近来中国的医改颇受非议，原因也在于此。商业化、市场化的医疗体制在美国一度很成 功,但其负面效应也十分突出；而且美国的医保模式对普通民众来说负担过重，目前在中国 并不宜推广.从国外经验来看，政府对医疗卫生事业既不能大包大揽，也不能撒手不管。政府作 为公共权力机构，应积极促进社会事业社会办，在坚持市场经济的原则下，确保社会公平。 我国目前还是应当采取类似英国和加拿大的政府主导型医疗卫生体制，从某种程度上，也可 以说是变相回归到福利国家模式。对政府，尽量从该退出的地方退出，譬如医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本 进入医疗机构；同时，还要在该介入的地方介入，如开办公立医院保障社会弱势群体的就医， 制定法律规范医疗和医护人员的准入等.总之，就是要改变现行的政府医疗行政管理职能， 政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者。这样，既充分体现了作为公权机关的职能，又能促进医疗保健行业健康地市场化。国内医疗卫生体制改革现状和政策建议我国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要考虑方方面面的因素，牵一 发而动全身，应慎重对待。现就我国医疗卫生体制改革的历程、现状和问题作初步分析，同 时参考国外的经验和部分专家的意见，提出相关对策建议.一、我国医疗卫生体制改革的历程和现状在计划经济时期，我国卫生事业成绩突出。长期以来，各级、各类医疗卫生机构的 服务目标定位明确-为提高公众健康水平，而不以营利为目的。政府确保医疗卫生事业的资 金投入，医疗卫生服务收入与个人经济利益不挂钩.而且，当时的医疗保障体制基本上能惠及 全民。这一时期的不足主要在于：投入有限，医疗卫生服务总体技术水平较低，区域发展不 平衡;收入分配制度僵化，医务工作者积极性受限;医保缺乏相应的约束，易导致资源浪费；由 于缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，医疗保障社会化程度低。改革开放以来，医疗卫生体制也开始走向商业化、市场化。医疗卫生机构的所有制 结构从单一公有制变为多种所有制并存;医疗机构之间开始全面竞争，服务目标从追求公益 目标为主向追求经济目标转变。旧有的农村合作医疗制度基本瓦解，城镇传统的劳保医疗制 度和公费医疗制度也遇到了很大困难，目前城镇职工主要采取社会统筹与个人账户相结合的 医疗保障体制。此外，药品生产与流通也走向了全面市场化。医改20多年来，成绩有目共睹,主要表现为：通过竞争以及民间力量的广泛介入，医 疗服务领域的供给能力全面提高，技术装备水平全面改善，医务人员业务素质迅速提高。此 外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务 机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高.但与此同时，有关医改的争议也日 渐增多，突出表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率不高，从而导致了消极的经济和社会后果，间接引起公众不满情绪增加等问题。二、我国医疗卫生事业面临的体制问题当前，我国卫生事业面临的主要问题是医疗服务体系和保障制度不适应群众的健康 需求，“看病难、看病贵”问题较为突出。从体制机制上看，具体表现为以下几个方面。一是卫生资源总体不足，结构配置不尽合理，与经济发展不适应。我国的人口占全 世界的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%，卫生资源特别是优质卫生资源不足。 我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔形，优 先为广大人民群众提供基本医疗卫生服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医 院和专科医院，以适应不同人群的需要。而目前的状况正相反,整个体系呈现倒金字塔形， 高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没 有根本扭转，难免造成群众看病难、看病贵。二是医疗保障体系不健全，许多群众医疗负担沉重。目前我国已建立了城镇职工医 疗保障体系，但覆盖面太小。农村新型合作医疗制度还未覆盖全体农村人口；非公经济从业 人员，特别是进城务工的农民大多没有参加医保;城市下岗职工、失业人员、低保人员也没 有医疗保障。此外，资料显示，我国已经步入老龄化国家的行列。如何保障老龄人口的医疗 护理已经成为迫切的公共卫生问题和社会问题。三是公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化.政府举办医疗机 构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构 占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却较以前发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就 诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群 众利益。四是卫生部门监管不力。长期以来，卫生部门对医疗机构存在重扶持、轻监管的倾 向,对全行业的监管不够，主要体现在医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等 方面。目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。由于政府监管力量薄弱，往往导致药品和医用器材生产流通秩序混乱,价格过高.五是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。政府不应 该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来，必须大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用， 通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但目前社会资金进入医疗卫 生领域仍然比较困难，多渠道办医的格局还没有形成.其主要原因，一是执行医疗机构分类 管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务 收费又失于监管;将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，两者难以开展公平竞争 二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资 金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合群众要求。三、当前医疗卫生体制改革的主要思路和政策建议针对我国医疗卫生体制目前存在的问题，许多专业人士都提出了相关对策建议.以 下是根据专家观点并结合国情市情，所提出的关于医疗卫生体制改革的初步建议。（一）我国医疗卫生改革的思路和措施我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府应承担公共卫生和维 护居民健康权益的责任。我国的医疗卫生体制改革，必须适合我国国情，坚持公益性质。当 前，对医疗机构实行管办分离、分类管理是医改的主要思路。1。实施分类管理，明确政府责任有专家提出“共建型”医疗卫生体制改革思路，即医疗卫生领域政府管基本保障、 市场管超值服务、社会管广济善助.对政府来说，主要任务是加强公共卫生管理和公共卫生 体系建设；加强卫生行业监管和医院管理;优先保障所有人的基本医疗需求，把公平性作为 现阶段和今后一段时期的首要目标。对医疗卫生服务机构来说，强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为 两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构， 主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。具体来说可以参考国外的模式，按照“三 类性质、三种投资、三层运作”的体系来设计医疗卫生体制框架：一是按照公共性、准公共性和营利性划分医疗机构的类型:第一类是公共性医疗机 构。如妇幼保健院、疾病预防控制中心等公共卫生服务部分以及群众的基本医疗保障部分， 属于公共产品和服务，应该由政府负责;第二类是准公共性医疗机构。它要承担一部分公共 任务，但其内部科室可以适当市场化；第三类是完全市场性或者营利性的机构。主要是除慈 善机构以外的私人医疗机构.二是按照政府投资、非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资划分投资渠道： 政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性的一部分投资。 非政府组织的投资,包括慈善组织的投资，它也是非营利的，具有慈善事业的性质.三是营利 组织投资，主要由民营资本或海外资本构成。三是按照供给、投资、经营划分运作层次：政府负责提供服务，完全可以由民间投 资，政府去购买服务.而且，政府投资也未必是去直接经营，可以委托经营.2。关于医疗保障体系改革的建议针对我国医疗保障体系的问题，有专家提出了 “三分离，一介入”的思路。大体有 如下内容：一是医保监管方和运营方的分离。当前，我国的医疗保险金由劳动保障部门统一管 理，仅仅依靠银行活期存款的利息来“增值”，运营效率不高，很多地方收支难以平衡。可 以考虑将医保资金的监管和运营分割，现有的医疗劳保部门只负责资金的监笥并协助收缴， 而将资金的运营权交给独立的专业化金融机构。二是医药分离。医药分离是降低药价的有效措施，但因对现行体制冲击太大，因而 很难推动。可以考虑先从减少药品流通环节入手,渐进式推动此项改革。中草药之所以受欢 迎，是因为它只把经过简单加工的原材料给患者，由患者自行加工为成品，减少了许多中间 贩卖环节，成本较低.此外，在实施医药分离的同时，应同时建立对医院和医生的合理的补偿 机制。三是医院的所有权和经营权分离.现行的管理体制下，对医生不仅没有合理的分配 机制和激励机制，也没有可行的责任追究机制和退出机制。在许多国家，医生和医院是相互 分离的，它应当以医院的所有权和经营权相分离为前提。也就是政府在拥有医院所有权的基 础上，组建独立的医疗卫生服务集团对医院全权经营，引进商业经营理念，促进医院的规范 化发展.四是多元化医保模式的介入.新加坡政府就通过设立保健储蓄、健保双全计划、保 健基金等多项基金，实现了多元化医保模式，值得中国借鉴。我国城镇职工基本医疗保险可 借助个人账户和统筹基金实现对医疗费用的缴纳：统筹基金给大病人群以保障；个人账户可 自我约束医疗费用。但它们费用有限，还应当设立补充型商业保险，支付基本保险以外的医 疗费用.若条件允许，发达地区可设立保健基金，用利息帮助无力支付医疗费的群体.（二）北京市医疗卫生体制改革的政策建议北京市近年来卫生事业取得了长足进步。但由于卫生资源有限且分布不平衡，导致 “看病难、看病贵问题凸现.“十一五”时期北京市将主要以逐步解决群众“看病难、看病 贵”问题作为突破口。就北京市而言，可以考虑如下措施：一是打造以社区卫生服务为主体、城乡一体化的新型医疗卫生服务体系。社区卫生 服务具有贴近群众、方便快捷、价格低廉等特点，应建立医院与社区卫生机构分工合理、互 为补充、双向转诊的首都新型医疗卫生服务体系，实现“小病在社区大病去医院”。同时大 力调整卫生服务结构，将社区卫生服务纳入城市社区建设总体规划，在中心城区以大型三级 综合医院为主体，在新城打造高水平的区域医疗中心，在基层大力发展社区医疗服务,加快优 质卫生资源向社区转移.社区卫生服务机构的经费应纳入财政预算，收入上缴同级财政，实 行收支两条线管理。二是大力发展农村卫生事业。重点是提高农村卫生服务能力，完善新型农村合作医 疗制度，完善大病统筹制度，从区县统筹逐步转为市级统筹。合理设置乡村卫生基础设施, 提高社区卫生服务站的覆盖率和可及性。三是加强医院管理，改进药品和医疗服务价格管理，构建和谐医患关系。完善医院 综合评价体系，建立巡查制度，加强对医疗服务质量的监控。完善医疗机构经济补偿机制和 药品价格管理机制，为将来彻底实现“医药分开、管办分离”创造条件。四是加强医疗保障制度建设。扩大基本医疗保险覆盖面，加快建立补充医疗保险、 医疗救助和商业医疗保险制度，构建多层次的社会医疗安全网。改革医保报销办法，减少群 众医药费自负比例。同时建议选择若干公立医院作为试点建立惠民医院，实施低廉的收费政 策，以解决贫困人群的就医问题。五是推进城市医疗服务管理体制改革。指导思想是成立公立医院国有资产运营管理机构。吸引社会资本举办医疗卫生事业，形成多元办医的竞争格局，以充分调动卫生机构和 工作人员的积极性，推动整个医疗服务行业提高质量和效率.