温针灸治疗膝关节骨性关节炎

温针灸治疗膝关节骨性关节炎 目 录1简介2症状体征3疾病病因4发病机制5临床诊断6危害7治疗7.1 中医治疗7.2 药物治疗7.3 手术治疗7.4 非药物治疗8预后9护理要点10预防和保健11骨性关节炎的自我按摩12针灸治疗13总结1、简介膝关节骨性关节炎是由于关节软骨变性或遭受慢性损伤的一种慢性膝骨关节疾病，是一种危害人类健康的常见病、多发病。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。骨性关节炎详细图例(4张)通过初步的流行病学调查，我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56%。60岁以上者达78.5%，与西方国家相似，但不如其严重。 骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。 2、症状体征本病起病缓慢。症状多出现在40岁以后，随年龄增长而发病者增多。女性的发病率高于男性。正常关节和骨性关节炎对比膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。3、疾病病因本病的发生可能与以下因素有关：1）肥胖体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。2）骨密度当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。3）外伤和力的承受异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。4）遗传因素不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。4、发病机制关节软骨是由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。在生理状况下，关节软骨依靠关节周围及热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务。肌肉的收缩除带动关节活动外，同时起着橡皮带样作用，吸收了大量传来的冲力，保护了关节。当发生意外（如摔跤）时，因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保护性反应而使关节负重加重，可致致害关节损伤，因此肌肉对此突突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重，可致关节损伤。此外，肌肉老化、周围神经病变时，肌肉吸收能量的功能也大大的减弱。协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量，其质地虽较软骨应但比骨皮质软，故具有高度弹性，有利于承受压力。可以看出骨性关节炎多出现在以下两种情况：一是关节软骨、软骨下皮质地、关节周围肌肉有异常时，如老年性退行性变、骨质疏松、炎症、代谢性疾病等：二是关节软骨、关节下骨质、关节周围肌肉虽正常但因承受了过度性压力，如肥胖、外伤等。病理：关节软骨的变形发生最早，具有特征性病变。软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化，在承受压力的部位出现断裂，使软骨表面呈细丝绒状物。以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄甚至消失。软骨下的骨质出现微小的骨折、坏死，关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变。关节滑膜可因软骨和骨质破坏，代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变，包括滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润，其程度远不如类风湿关节炎明显。严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化，周围肌腱亦受损。5 、诊断标准 参照美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准1） 膝关节疼痛患者有下列7项中的3项年龄50岁。晨僵30min。关节活动时有骨响声。膝部检查示骨性肥大。有骨压痛。无明显滑膜升温。放射学检查有骨赘形成。 2） 膝关节疼痛患者有下列9项中的5项年龄50岁。晨僵30min。关节活动时有骨响声。膝检查示骨性肥大。有骨压痛。无明显滑膜升温。ESR40mm/h。类风湿因子（RF）1：40。滑膜液有骨关节炎征象。6、危害膝关节骨性关节炎会导致关节酸痛、僵硬，行走、蹲起时疼痛，剧烈运动、受凉或阴雨天时加重，不能提重物;这些症状表现就直接构成了对患者的危害，影响患者的身体健康和生活质量7、治疗治疗：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，但是有许多对症治疗方法。1）中医治疗2）西医治疗.透明质酸钠：为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。.氨基葡萄糖：为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250500mg，1日3次，就餐服用最佳。.非甾体镇痛抗炎药：外用贴剂可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。可选用布洛芬1次200400mg，1日3次；或氨糖美锌1次200mg，1日3次；尼美舒利1次100mg，1日2次，连续46周。、手术治疗骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。（1）对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。（2）、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎病人，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要。严格地讲，手术指征包括：有关节损害的放射学证据；存在中到重度的持续疼痛或者已造成残疾；对各种非手术治疗无效的病人。由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此一个好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练，才能独立胜任人工关节置换手术。非药物治疗包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状，恢复正常生活和工作。我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱，今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的。膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱，以往认为这是由于废用性萎缩引起的，但国外近来研究认为，股四头肌萎缩并不完全是骨关节炎引起的，而股四头肌肌力减弱可能是造成膝关节骨关节炎的危险因素之一，由于股四头肌肌力的减弱，膝关节的稳定性受到了影响，正常肌肉所应有的缓冲能力降低，因此加强股四头肌肌力的训练和有氧训练对骨关节炎病人是有益的。8、预后多晒太阳，注意防寒湿，保暖，使膝关节得到很好的休息。疼痛缓解后，每日平地慢走一两次，每次2030分钟。尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动，避免、减少关节软骨的磨损，不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。锻炼股四头肌功能，让股四头肌强壮有力，可减轻膝关节疼痛。适合于中老年人的具体锻炼方法是：坐位或仰卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做10次，连续做三四分钟。每天可做三四遍9、护理要点1）.诊断明确。在病人可忍受的情况下，尽可能活动膝关节，蹲下起立活动，每日3次，每次10分钟。可做医疗体操、健美操、打拳等，经锻炼症状减轻，以免发生关节僵硬，可更好地保持关节活动范围。2）.物理治疗，蜡疗、热敷、按摩、针灸等有一定的效果。局部也可以用红花油擦剂、扶他林乳剂等治疗。若疼痛明显，还可以做封闭治疗，但必须到医院治疗，以免引起感染。3）.疼痛明显，可服用布洛芬、氨糖美辛等药，消炎止痛。但不要服激素，服药量应按医生要求服用。4）.症状严重，影响关节功能，可考虑手术，做人工膝置换术。但做手术应特别慎重，多咨询，与病人症状相符，由医生决定是否手术。10、预防和保健骨性关节炎是由于关节退化、关节软骨被破坏所致的慢性关节炎。病人多为45岁以上的中老年人。起病缓慢，常为多关节发病。在患病关节可有持续性隐痛，此痛活动时加重，休息后好转。有时可有急性疼痛发作，同时有关节僵硬，关节活动时有弹响声。久坐后关节僵硬加重，稍活动后好转。晚期可有关节肿胀、增大，活动受限。可以采用药物治疗。 日常生活中应如何预防呢？1）.应尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。 2）.肥胖的人，应减轻体重，减少关节的负荷。3）.下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关节负担。 4）.发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用。关节局部可用湿热敷。 5）.病变的关节应用护套保护。6）.注意天气变化，避免潮湿受冷。注意事项1）.多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。 2）.多食含组氨酸的食物，如稻米、小麦和黑麦。组氨酸有利于清除机体过剩的金属。多食用富含胡萝卜素，黄酮类，维生素C和E以及含硫化合物的食物。也可多食含硫食物如大蒜、洋葱、芽甘蓝及卷心菜。 3）.经常吃新鲜的菠萝，可减少患部的感染。 4）.保证每天都吃一些富含维生素的食物，如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。 5）.禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。茄属蔬菜，如西红柿、土豆、茄子、辣椒等及烟草中的生物碱能使关节炎症状加重。 6）.关节炎患者不要经常使用铁锅烹饪。习惯用铁锅炒菜和类风湿风性关节炎病很容易旧病复发，发病后血清中的铁含量下降。7）.生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。11、骨性关节炎的自我按摩1）、点揉痛点，治疗骨不连。如果膝周有压痛点，用拇指、食指在压痛点按揉，治疗股骨头坏死，如膝关节内外侧、髌骨下及膝后腘窝等。每个痛点均由轻至重，骨折，再从重至轻点揉约1分钟，骨关节病，此法可促进痛点炎症吸收松解粘连。2）、点按穴位，骨坏死。以血海、梁丘（下肢绷紧，促进骨折愈合，膝关节上侧肌肉最高处，内为血海、外为梁丘）、阴陵泉（小腿内侧，骨折延迟愈合，膝下高骨后侧凹陷）、阳陵泉（膝盖斜下方，小腿外侧高骨稍前凹陷）、足三里（外膝眼下四横指）为主，治疗骨折，每穴1分钟，以微微酸胀为宜。3）、掌揉髌骨。以掌心扣按髌骨，治疗骨坏死，在保持足够压力的情况下，股骨头坏死，使髌骨产生向内向上的轻微运动，在此基础上，带动髌骨作环转运动3分钟。以髌骨下产生酸胀温热为宜。按压时严禁暴力，骨不连，尽量使髌骨与其下骨组织不产生摩擦。4）、拿捏股四头肌。以拇指和其余四指相对拿捏股四头肌（即大腿前面丰厚的肌肉）约3分钟，以微微酸胀为度。5）、擦膝部。在膝关节两侧用掌根从股四头肌至小腿中下部肌肉作直线擦动，保持一定压力，以深层组织有热感为宜，每次约3分钟。12、针灸治疗中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于内经，素问痹论指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，素问痹论还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在素问评热病论中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对于关节炎的发病既看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说，风、寒、湿、热邪是关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内在原因。 治疗方法取穴：分为二组。 梁丘、鹤顶、内膝眼、阳陵泉、足三里。 血海、鹤顶、外膝眼、阴陵泉、足三里。每日一组，交替取穴。治疗组：采用直径为0.30 mm一次性无菌毫针刺入以上穴位，得气后施以平补平泻小幅度提插捻转手法2 min（内、外膝眼不施手法），然后将2 cm左右长的艾条置于针柄上点燃，此乃1壮，每次共燃3壮。每日1次，10次为一疗程。13、总结膝关节骨性关节炎是一种最常见的关节炎，已不再被认为是一种单纯的老年退行性疾病，它是软骨下骨、关节软骨、滑囊等整个关节以及韧带、肌腱、肌肉等关节周围组织结构紊乱所导致的疾病，年龄、性别、职业、生活习惯、肥胖、创伤、遗传以及膝关节的生物应力、营养代谢等因素的改变均可引起关节软骨的退变。目前已明确，包括细胞因子、一氧化氮（）、金属蛋白酶等在内的炎症介质在膝关节骨性关节炎的发病中起重要作用。关节软骨负重区在压力作用下变形，正常的滑液营养渗透受阻，软骨细胞因营养障碍而发生退变；而创伤异常的摩擦和递增的压力使骨内压增高，可造成软骨下骨小梁的微骨折和骨吸收，并伴有局限性成骨活动，关节缘骨质裸露处骨赘形成。随着年龄的增长和异常应力的积累，滑液粘蛋白解聚和透明质酸成分减少，削减了关节的润滑性，加重了软骨表面的机械磨损。关节软骨破坏产生的细胞因子促进滑膜组织的细胞增殖和分化，并促进滑膜细胞和软骨细胞合成和释放前列腺素E2、胶原酶，从而引发滑膜炎症反应。另外，随着年龄的增长，创伤、遗传因素使体内的氧自由基不能及时清除出体外，氧自由基可引起血管内皮细胞的损害，从而使其通透性增高,同时抑制或损伤血管运动功能，导致微循环的有效灌注量及微血管内液体静压改变，血管内外液体交换失调，组织水肿3。针灸治疗可有效地增强免疫功能，抑制炎性细胞因子的分泌，以增强机体抗炎免疫能力，提高中枢内阿片肽和单胺类神经递质等物质含量，影响c fos基因表达，起镇痛作用，同时可提高血浆肾上腺皮质激素水平，增强机体对病理刺激的耐受力4。膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。中医认为膝为筋之会，其病因病机主要是由于人体衰老，肝肾亏虚及劳累过度致正气不足、筋骨不固，风寒湿邪客于筋骨关节，致局部经络闭阻，气滞血瘀而发病。明朝医学入门：“凡药之不及，针之不及，必灸之”。温针灸具有刺法和灸法双重作用，是将传统针、灸相结合的一种疗法，它综合二者之长，取足阳明胃经足三里、梁丘、足太阴脾经血海穴养血活血，化瘀止痛；内、外膝眼局部取穴可温经散寒，舒利关节；取足太阴脾经之合穴阴陵泉、筋之会阳陵泉可祛湿强筋，疏通经络。温针灸可利用艾绒燃烧时温热效能产生热量，通过针体将热能带入关节腔深处，一般物理治疗方法难以起到这种作用。艾灸能有效地控制炎症，病灶血管通透性增高，改善血液浓稠性、粘滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质，降低关节炎症部位的白细胞介素1(IL1)的含量，减少炎症刺激，加快局部病理性废物的祛除能力，从而提高痛阈，可明显改善痛症5。温针灸通过温热效应透皮吸收，可促进血液循环，松解粘连，消除炎症，能使凝滞、闭阻的经脉得以温通畅行，筋骨、关节得以气血温煦滋养，瘀除痛减，它具有热疗、光疗、药物刺激和特定穴的刺激于一体的作用，类似于无创痛性物理疗法。目前临床上不能完全治愈膝关节原发病，只能改善症状或消除症状，延缓骨质增生的发展，本文结果表明，温针灸治疗临床疗效优于单纯针刺治疗，疗效确切、方法简单、易于操作，并可有效地预防疾患的反复，值得推广应用。参考文献1 李海蜂，译.膝关节骨关节炎治疗新进展J.美国医学会杂志（中文版），2001，18（2）:90-92.2 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则S.北京:中华人民共和国卫生部，1993：212-213。3 谢林，郭振球.膝关节退行性骨关节病与血瘀症J.湖南中医学院学报，1996，16（3）：75.4 余曙光，郝亮，宋开源,等.艾灸对类风湿关节炎大鼠血清ICAM1 的影响J.中国针灸，2002，22（10）：690. 5 李宁，吴滨，张永玲.艾灸配合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎 疗效观察J.中国针灸，2002,22（11）：730.