利尿剂临床应用.ppt

上传人:xt****7 文档编号:14884878 上传时间:2020-08-01 格式:PPT 页数:29 大小:659.50KB
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利尿剂临床应用及注意事项,XIANG YA HOSPITAL,利尿剂,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物,通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。,利尿剂临床药理,常用利尿剂,机体对利尿剂的 若干反应,RAAS系统激活 PG合成和释放 AVP释放,ANP浓度 交感神经兴奋性,儿茶酚胺,一、神经及体液改变,使用充分剂量利尿剂(呋塞米80mg/d)后,仍未能产生明显利尿效应,或呈现药理作用的降低(利钠作用减弱)。,二、利尿剂抵抗 Diuretic resistance,特点: 常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中,1.原发病治疗不充分 肾综:大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1)肾血流量,GFR尿液形成 2)近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中钠,利尿作用,利尿剂抵抗,3.利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓袢及远曲小管液中钠 ,袢利尿剂作用减弱,加重利尿剂抵抗,药物依赖 长期或反复使用某种药物,为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦,而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药,但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。,四、利尿剂依赖,利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态,虽已无用药指征,却无法停药,停药后尿量减少。,国内外鲜见报道, 1)明确是否为利尿剂依赖 2)以其他利尿剂替代,逐渐减量至停用 3)配合心理治疗,处理利尿剂依赖对策,利尿剂临床应用,一、利尿剂在高血压中应用,双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用 吲达帕胺 同时有扩血管作用(钙拮抗) 螺内酯 拮抗醛固酮,另有抑制RAS等作用, 有利靶器官(心、肾)保护,尚无明确共识 呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠,减少肾小管上皮细胞氧耗量,减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米,可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态,降低对透析要求。1 近年认为:襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处,反而增加耳毒性。2,二、利尿剂在AKI中应用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21,有主张:在维持充足有效血容量的基础上,可先给予初始剂量呋塞米(20-40mg),最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效,则应停药。 持续静滴比间歇大剂量给药效果好,可降低耳毒性。,V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257,减轻水、钠负荷 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症 对合并慢性心功能不全,有残余肾功能的ESRD患者,透析间期使用改善心功能。,三、利尿剂在CKD中应用,判断机体容量状态,个体化处理,四、利尿剂在肾综中应用,判定患者血容量状况,血容量不足 胶体液扩容利尿剂,血容量正常/增加 利尿剂,应用 白蛋白+呋噻米 静滴,可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外,且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担,引起肾小球上皮细胞损伤,导致“蛋白超负荷肾病” (Protein overload nephropathy)1,加重肾损伤 且严重肾综常存在一定程度的间质积液,输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升,出现肺水肿,关于输注白蛋白争议,Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73,利尿剂应用原则及 注意事项,1.限盐是基础 减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗 2.个体化用药,力避过快过猛 从小剂量开始,观察利尿反应。缓慢利尿,避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓,3.增加剂量可提高利尿强度 袢利尿剂具量效反应特性,疗效与剂量成正比。 4.改进用药方法: 1)延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2)不同作用部位/机制药物联合使用 3)间歇用药 改善肾小管间质电解质分布 促进肾脏恢复对利尿剂的反应,5.关注不良反应: 血容量异常、电解质紊乱 6.重度难治性水肿: 血液净化超滤脱水,水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗,主要作用于远曲小管,属中效利尿剂 一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d 最大剂量 100-200mg/d 高血压 小剂量:12.5-25mg/d 除利尿排钠作用外,还有肾外降压机制: 1)减少血管壁Na+,扩张血管 2)增加胃肠道对Na+的排泄,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,主要作用于髓袢升支粗段,属高效能利尿剂 兼有一定扩血管效应 抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,从而具有扩张血管作用。 注射液为碱性液 pH8.0,宜用盐水稀释,而不宜用糖水 静注 单次剂量不宜80 mg,时间应2分钟,大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg,以避免耳毒性,呋塞米Furosemide,剂量与用法,呋塞米,药效学: 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管,抑制Na+-K+-2Cl 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合(抗醛固酮作用),托拉塞米Torasemide,药理特点: 1.药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍,通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛(多靶点),较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用,排K+作用弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响,耳毒性较小,托拉塞米,
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