癌症疼痛的诊断及治疗介绍学习ppt

癌症疼痛的诊断和治疗癌症疼痛的诊断和治疗一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则WHO1979年的定义：年的定义：由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常拌有痛苦的心理、情绪感受。种不愉快的感觉，常拌有痛苦的心理、情绪感受。实际上疼痛包括两个成分：实际上疼痛包括两个成分：（1）伤害性刺激）伤害性刺激 机体机体 痛觉痛觉 （2）机体）机体 躯体运动性和自主神经内脏性反应。躯体运动性和自主神经内脏性反应。疼痛的定义疼痛的定义一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则（1）癌本身引起：）癌本身引起：肿瘤压迫神经及邻近组织肿瘤压迫神经及邻近组织 缺血，坏死。缺血，坏死。肿瘤浸润淋巴组织产生炎症和化学致痛物质。肿瘤浸润淋巴组织产生炎症和化学致痛物质。肿瘤骨转移肿瘤骨转移 骨折骨折 肿瘤侵入内脏肿瘤侵入内脏 梗阻，动脉闭塞，静脉淤血。梗阻，动脉闭塞，静脉淤血。肿瘤刺激胸壁，腹壁，内脏包膜及血管壁层神经。肿瘤刺激胸壁，腹壁，内脏包膜及血管壁层神经。（2）抗癌治疗引起：）抗癌治疗引起：化疗引起的组织反应，放疗引起化疗引起的组织反应，放疗引起 的皮肤黏膜损伤及纤维组织增生。的皮肤黏膜损伤及纤维组织增生。癌痛的发生机理癌痛的发生机理一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则癌痛是慢痛之最。癌症诊治过程中，伤害性诊断，体力衰退，失去工作能力，依靠癌痛是慢痛之最。癌症诊治过程中，伤害性诊断，体力衰退，失去工作能力，依靠别人死亡威胁等别人死亡威胁等“痛苦心理痛苦心理”；医务人员的态度，医疗技术条件，家庭与单位、；医务人员的态度，医疗技术条件，家庭与单位、朋友的关心影响病人心理状态朋友的关心影响病人心理状态“焦虑，抑郁和孤独焦虑，抑郁和孤独”。对对“死亡死亡”的恐惧；情绪忧伤；心理绝望的恐惧；情绪忧伤；心理绝望 疼痛感加重疼痛感加重 自杀念头自杀念头 机械性或热刺激机械性或热刺激 缺血缺氧缺血缺氧 炎症炎症 血管通透性增加血管通透性增加 组织损伤组织损伤 化学物质释放（胺：组胺，化学物质释放（胺：组胺，5-HT，乙酰胆碱，乙酰胆碱 肽：缓激肽，前列腺素）肽：缓激肽，前列腺素）感受器感受器 脊髓背角脊髓背角癌痛的心理癌痛的心理一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则Foley等等1979年首先报道了不同部位癌痛的发年首先报道了不同部位癌痛的发生率，原发性骨肿瘤生率，原发性骨肿瘤85%，口腔癌，口腔癌80%，泌，泌尿生殖系癌尿生殖系癌70%，乳腺癌，乳腺癌52%，肺癌，肺癌45%。Protenoy1989年报道晚期癌症疼痛发生率为年报道晚期癌症疼痛发生率为95%。WHO估计每年至少有估计每年至少有350万癌症病人遭受疼痛万癌症病人遭受疼痛的折磨，只有部分人得到合理治疗。的折磨，只有部分人得到合理治疗。癌痛的发生率癌痛的发生率一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则长期以来，人们对疼痛的认识不清定义不准，造长期以来，人们对疼痛的认识不清定义不准，造成成些模糊和错误概念些模糊和错误概念很多人误认为做手术肯定要痛，甚至认为痛是手术后很多人误认为做手术肯定要痛，甚至认为痛是手术后的正常反应，有利于伤口的愈合，不需进行特殊处的正常反应，有利于伤口的愈合，不需进行特殊处理理;认为认为“癌症不痛是不可能的癌症不痛是不可能的”;误认为用多了镇痛药以后会误认为用多了镇痛药以后会“没药用没药用”用多了镇痛药定会成瘾；用多了镇痛药定会成瘾；关于疼痛的一些错误认识关于疼痛的一些错误认识一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则大部分患者未得到充分的镇痛治疗和护理。大部分患者未得到充分的镇痛治疗和护理。以致患者丧失了生活乐趣和信心。以致患者丧失了生活乐趣和信心。不少病人不堪痛苦而自杀。不少病人不堪痛苦而自杀。给家人和社会也带来沉重负担。给家人和社会也带来沉重负担。概念模糊和错误的后果概念模糊和错误的后果一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则1、癌痛的控制已提到了人权的高度来认识。、癌痛的控制已提到了人权的高度来认识。2、“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状状”，已把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗，已把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识。一样的高度来认识。3、WHO就将缓解癌痛列为癌症综合规划的四就将缓解癌痛列为癌症综合规划的四项重点之一。项重点之一。4、WHO在全球推广在全球推广“规范化癌痛治疗规范化癌痛治疗”。癌痛是全球关注的问题癌痛是全球关注的问题一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则国外、国内发达地区：癌痛已基本得到满国外、国内发达地区：癌痛已基本得到满意控制。意控制。WHO提出提出:2000年癌症患者无疼痛年癌症患者无疼痛;广西的情况：距广西的情况：距WHO提出的目标还相差提出的目标还相差很远。很远。癌痛控制的现状癌痛控制的现状一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则（1）急性痛：开始时间明确，持续时间短，易控制。）急性痛：开始时间明确，持续时间短，易控制。（2）慢性痛：指疼痛持续）慢性痛：指疼痛持续3个月以上，较难控制。个月以上，较难控制。（3）躯体痛：）躯体痛：（4）内脏痛：）内脏痛：（5）神经痛：）神经痛：癌痛的分类癌痛的分类一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则（1）癌痛治疗前，必须对癌痛行详尽、全面）癌痛治疗前，必须对癌痛行详尽、全面 的评估。的评估。（2）评估是由医生在病人配合下完成的。）评估是由医生在病人配合下完成的。（3）忽视此工作是诊断错误和疼痛处理不当）忽视此工作是诊断错误和疼痛处理不当 的主要原因。的主要原因。癌痛程度的评估癌痛程度的评估一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则无痛无痛:轻度轻度:可耐受，不影响睡眠，可正常生活。可耐受，不影响睡眠，可正常生活。中度中度:疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性 止痛、镇静和安眠药。止痛、镇静和安眠药。重度重度:疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。根据主诉疼痛分级法根据主诉疼痛分级法(VRS)一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则数字疼痛分级法（数字疼痛分级法（NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 最剧烈痛最剧烈痛VRS与与NRS对应关系对应关系 VRS NRS 无痛无痛 0 轻度轻度 14 中度中度 56 重度重度 710一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则一、癌痛的诊断与治疗原则评估精神状态及心理社会因素评估精神状态及心理社会因素 癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。郁、焦虑和孤独等心理障碍。如不能发现心理障碍，并努力加以解除，如不能发现心理障碍，并努力加以解除，即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。整体疼痛示图整体疼痛示图整体整体疼痛疼痛躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病 癌癌 症症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作(威信、收入威信、收入)家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来二、癌痛的治疗二、癌痛的治疗(癌症病人疼痛的综合治疗癌症病人疼痛的综合治疗)癌癌痛痛治治疗疗对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗药物治疗药物治疗 三阶梯药物止痛疗法三阶梯药物止痛疗法 心理学方法心理学方法麻醉麻醉末梢神经阻滞末梢神经阻滞肌筋触点注射肌筋触点注射自主神经阻断自主神经阻断鞘内神经阻滞鞘内神经阻滞神经外科手术神经外科手术手术手术放疗放疗化疗化疗二、癌痛的治疗二、癌痛的治疗 目标：争取持续消除癌痛；目标：争取持续消除癌痛；限制不良反应；限制不良反应；尽可能将社会、心理负担的降到最低；尽可能将社会、心理负担的降到最低；最大限度的提高生活质量。最大限度的提高生活质量。目前水平：目前水平：9090以上的癌痛可得到良好的控制。以上的癌痛可得到良好的控制。（一）癌痛的药物治疗（一）癌痛的药物治疗癌痛的三阶梯药物止痛疗法癌痛的三阶梯药物止痛疗法 WHOWHO推荐的推荐的控制癌痛的首选控制癌痛的首选疗法疗法 可使绝大部分癌痛得到控制可使绝大部分癌痛得到控制 无效时无效时,才选用其它方法控制持续性癌痛才选用其它方法控制持续性癌痛止痛药物的简介止痛药物的简介 非阿片类（一级）（阿司匹林为代表）非阿片类（一级）（阿司匹林为代表）弱阿片类（二级）（可待因为代表）弱阿片类（二级）（可待因为代表）强阿片类（三级）（吗啡为代表）强阿片类（三级）（吗啡为代表）辅助药物辅助药物止痛药物的简介（一级）止痛药物的简介（一级）药物药物 剂型剂型 剂量剂量 副作用副作用 注意事项注意事项消炎痛消炎痛 25mg/片、片、2550mg Tid 呕吐、腹呕吐、腹 哺乳、哺乳、栓、栓、泻、消化道出血泻、消化道出血 孕妇禁用孕妇禁用 胶囊胶囊 首剂首剂100mg 转氨酶增高，转氨酶增高，肝肾功不肝肾功不 白细胞减少白细胞减少 全，出血慎全，出血慎萘普生萘普生 0.25/胶囊胶囊 0.25 Bid 同上同上 同上同上 首剂首剂0.5布洛芬布洛芬 0.1、0.2/片片 0.20.4 Tid 同上同上 同上同上阿斯匹林阿斯匹林 0.1/片片 0.11.0 Tid 同上同上 同上同上止痛药物的简介止痛药物的简介 非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。物不良反应。止痛药物的简介止痛药物的简介非甾体类抗炎药物使用注意事项非甾体类抗炎药物使用注意事项a非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同的，不同药物之间的不良反应有一定差异，应根据病人的身体状况合理用药。的，不同药物之间的不良反应有一定差异，应根据病人的身体状况合理用药。b对于病人年龄在对于病人年龄在60岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能低下、患有糖尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。低下、患有糖尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。c如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。d尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。e注意对病人肝肾功能进行监测。注意对病人肝肾功能进行监测。f如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予H2受体阻滞受体阻滞剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、肌酐数值成倍增加，停用此药。肌酐数值成倍增加，停用此药。g如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗无效，应考虑其它的止痛药物。如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗无效，应考虑其它的止痛药物。止痛药物的简介（二级）止痛药物的简介（二级）药物药物 剂型剂型 剂量剂量 副作用副作用 注意事项注意事项可待因可待因 15mg,30mg/片片 30mg/次次 呼吸抑制为呼吸抑制为 痰多禁用痰多禁用 吗啡吗啡1/4 极量极量100mg/次次 增加剂量不增增加剂量不增 250mg/天天 加呼吸抑制加呼吸抑制曲马多曲马多 50mg/胶囊胶囊 50mg100mg Tid 注射过快时注射过快时 驾驶员、驾驶员、面红、出汗、面红、出汗、妊娠、哺妊娠、哺 100mg/ml滴剂滴剂 日剂量不超过日剂量不超过 心动过速心动过速 乳者慎乳者慎 用，肝肾功用，肝肾功 100mg/粒栓剂粒栓剂 400mg 全用低剂量，作用全用低剂量，作用 50mg/针针 被钠洛酮中和，中毒被钠洛酮中和，中毒 痉挛用安定对抗痉挛用安定对抗 止痛药物的简介（三级）止痛药物的简介（三级）药物药物 剂型剂型 剂量剂量 副作用副作用 注意事项注意事项吗啡吗啡 10mg/片片 缓释片无封顶剂量缓释片无封顶剂量 呕吐、便秘、尿潴留呕吐、便秘、尿潴留 肾、胆绞痛时合用阿肾、胆绞痛时合用阿 30mg/缓释片缓释片 可可60mg1200mg/天天 嗜睡，血压下降，呼嗜睡，血压下降，呼 托品。肝功减退，肺托品。肝功减退，肺 10mg/针针 吸抑制吸抑制 心病，支喘慎用。心病，支喘慎用。缓释片每缓释片每12h一次，一次，只能每次加量，不能只能每次加量，不能 加服药次数加服药次数哌替啶哌替啶 100mg/针针 50mg100mg/次次 头昏、出汗、呕吐头昏、出汗、呕吐、儿童慎用儿童慎用 50mg/片片 极量极量150mg/次次 呼吸抑制（较吗啡轻）呼吸抑制（较吗啡轻）与异丙嗪多次合用可发与异丙嗪多次合用可发 600mg/天天 生休克，呼吸抑制生休克，呼吸抑制 作用为吗啡作用为吗啡 的的1/81/10芬太尼芬太尼 0.1mg/针针 0.050.1mg/次，作次，作 个别可有恶心呕吐个别可有恶心呕吐 孕妇、心律失常慎用。孕妇、心律失常慎用。用为吗啡的用为吗啡的80倍倍 推注过快致肌强直和推注过快致肌强直和 支喘、呼吸抑制、重症支喘、呼吸抑制、重症 呼吸抑制呼吸抑制 肌无力，过敏等禁用。肌无力，过敏等禁用。不与安定合用。不与安定合用。丁丙诺啡丁丙诺啡 0.2mg/片片 0.150.3mg肌注或肌注或 除便秘外同吗啡除便秘外同吗啡 对长期使用阿片类镇痛对长期使用阿片类镇痛 0.3mg/针针 缓慢静推。缓慢静推。药者可诱发戒断症状，药者可诱发戒断症状，0.40.8mg，舌下含服，舌下含服，长期大剂量者停药长期大剂量者停药30h q6h。68mg舌下含服舌下含服 后出现戒断症状。后出现戒断症状。戒毒瘾。戒毒瘾。产妇慎用。产妇慎用。黏贴层黏贴层Ethylene vinyl 控释膜控释膜保护性保护性背膜背膜保护保护膜膜使用前要揭掉使用前要揭掉芬太尼在控释膜中芬太尼在控释膜中芬太尼和羟乙基纤维芬太尼和羟乙基纤维素在素在药物存储器药物存储器中中芬太尼储存在皮肤中芬太尼储存在皮肤中皮肤皮肤cDuragesic prescribing information,2002多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）种类种类 主要药物主要药物 适用范围适用范围 止止 吐吐 药药 胃复安胃复安 泻泻 药药 果导片果导片,番泻叶番泻叶 抗惊厥药抗惊厥药 卡马西平卡马西平,苯妥英钠苯妥英钠 常用于抗忧郁药无常用于抗忧郁药无 效的神经痛效的神经痛 抗焦虑药抗焦虑药 氟哌丁苯氟哌丁苯 抗忧郁药抗忧郁药 安定、多虑平、安定、多虑平、阿米替林阿米替林 激激 素素 强的松、强的松龙强的松、强的松龙 炎性疼痛、骨转移炎性疼痛、骨转移 地塞米松地塞米松 神经破坏神经破坏 常用辅助药常用辅助药 如果诊断正确，阿片类药物用量已经最佳化，而患者仍具有重度疼痛，则需要考虑采取针对癌痛病因的治疗。1.对于炎性疼痛可以应用抗生素、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素。2.无肿瘤危象的骨痛可用非甾体类抗炎药物和阿片类药物联合应用。3.神经压迫神经压迫可以应用糖皮质激素。4.神经病性疼痛，联合应用抗抑郁药物治疗或抗惊厥药物治疗。5.对抗肿瘤治疗有效的病人建议应用放疗、激素或化疗来控制疼痛。辅 助 用 药三阶梯止痛治疗的原则三阶梯止痛治疗的原则1.口服给药首选口服给药首选2.按时给药按时给药 3.按阶梯给药按阶梯给药4.4.用药个体化用药个体化 (1)(1)剂量个体化剂量个体化 (2)(2)选药个体化选药个体化（原则（原则1 1）口服给药首选）口服给药首选 这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。症患者。既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。独立性，因为用药不必依靠别人。吗啡的吸收峰平缓，不易产生吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感欣快感”；由于呕吐、吞咽困难而不能口服时可改用由于呕吐、吞咽困难而不能口服时可改用直肠直肠或肠道外或肠道外给药给药。盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的临床研究盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的临床研究康马飞康马飞 阳正煦阳正煦 涂江江涂江江 刘瑛刘瑛 董翠梅董翠梅 骆梅青（桂林医学院附属医院肿瘤内科骆梅青（桂林医学院附属医院肿瘤内科）目的：目的：观察盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的疗效及副作用。观察盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的疗效及副作用。方法：方法：选择癌性疼痛患者选择癌性疼痛患者40例，随机分为例，随机分为A组（经直肠给药）和组（经直肠给药）和B组组（口服给药），盐酸吗啡缓释片（口服给药），盐酸吗啡缓释片30mg 90mg，每，每12小时小时1次，记录次，记录各组的疗效及副作用。各组的疗效及副作用。结果：结果：A组的有效率为组的有效率为90%(18/20)，B组的有效组的有效率为率为80%(16/20)，两组比较，两组比较，x2=0.784，P=0.376，P0.05，两组，两组间无差异。治疗前间无差异。治疗前A组的组的VAS（Visual Analogue Scale）为）为7.651.09，B组的组的VAS为为8.051.19，两组比较，两组比较，t=1.108，P=0.275，P0.05，两组间无差异。治疗后，两组间无差异。治疗后A组的组的VAS为为2.401.47，B组的组的VAS为为2.551.73，两组比较，两组比较，t=0.296，P=0.769，P0.05，两组，两组间无差异。副作用有头昏、恶心呕吐及腹胀便秘等，两组间比较无差间无差异。副作用有头昏、恶心呕吐及腹胀便秘等，两组间比较无差异（异（P0.05）。）。结论：结论：盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的疗效及副作用与口服给药无差别，对于不能口服给药的癌性疼痛患者，疗效及副作用与口服给药无差别，对于不能口服给药的癌性疼痛患者，经直肠给药是很好的选择。经直肠给药是很好的选择。（原则（原则2 2）按时给药）按时给药按时用药指止痛剂应有规律地按时用药指止痛剂应有规律地“按时按时”给予，而不是需要时才给。给予，而不是需要时才给。下一剂量的给予应在前一剂量的药效消下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛疼痛。按时给药的原理按时给药的原理过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间（原则（原则3 3）按阶梯给药）按阶梯给药“按阶梯按阶梯”用药用药(by the ladder)(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加。由弱到强，逐级增加。根据疼痛的程度依阶梯由低到高根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。选药。按阶梯给药按阶梯给药非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度轻度疼痛轻度疼痛中度中度重重度度吗啡是常用的癌痛控制药物吗啡是常用的癌痛控制药物 止痛效果好；止痛效果好；价格最便宜；价格最便宜；药理研究最透彻；药理研究最透彻；副反应较少；副反应较少；长期、持续无明显神经毒性；长期、持续无明显神经毒性；无限制剂量；无限制剂量；（原则（原则4 4）用药个体化）用药个体化(1)(1)剂量个体化剂量个体化:不同个体的吗啡需求剂量差异很大。不同个体的吗啡需求剂量差异很大。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。(2)(2)选药个体化：选药个体化：即释即释 即释即释+控释片控释片 控释片控释片 剂量个体化剂量个体化:不同个体的吗啡需求剂量差异很大。不同个体的吗啡需求剂量差异很大。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。控制癌痛所需要的止痛药物，特别是阿片类药物的用药控制癌痛所需要的止痛药物，特别是阿片类药物的用药剂量有较大的个体差异。剂量有较大的个体差异。吗啡有效止痛的日剂量从吗啡有效止痛的日剂量从5mg-6000mg5mg-6000mg。测定癌痛患者应用某一止痛药的测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合适合”剂量是止痛剂量是止痛治疗的重点和难点。治疗的重点和难点。剂量滴定剂量滴定 将止痛药剂量将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的包括按时给药与必要时给药的剂量剂量)滴定到既理想止痛，滴定到既理想止痛，又无或低副反应的水平。又无或低副反应的水平。剂量滴定注意事项剂量滴定注意事项：应在应在24-72小时内滴定至较理想止痛用药剂量；小时内滴定至较理想止痛用药剂量；剂量增幅度：剂量增幅度：（1）疼痛程度）疼痛程度7，增，增50%100%（2）疼痛程度）疼痛程度5-6，增，增25%50%（3）疼痛程度）疼痛程度4，增，增25%；滴定应同时调整滴定应同时调整按时按时给药和给药和必要时必要时给药的用量给药的用量 当非甾体类抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿当非甾体类抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量片类药物的用药剂量根据初始剂量滴定根据初始剂量滴定:初始剂量初始剂量 缓解缓解 无缓解无缓解 无副反应无副反应 毒副反应大毒副反应大 增加增加25-50%25-50%剂量剂量 (反复调整反复调整)剂量确定剂量确定 减减25%25%剂量剂量 (反复调整反复调整)剂量确定剂量确定 剂量确定剂量确定止痛药的限制性用药剂量止痛药的限制性用药剂量 某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。性用药剂量。当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加而出现严重副反应。其止痛作用无明显增加而出现严重副反应。应熟悉下列药物的每日限制剂量应熟悉下列药物的每日限制剂量 常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid(3.2g/d);扑热息痛扑热息痛650mg或或1g q6h(4g/d)弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等酮、氢可酮等无限制剂量无限制剂量。使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。考酮等用药剂量。止痛剂的常见副作用及处理止痛剂的常见副作用及处理 非阿片类止痛剂毒副反应较少。非阿片类止痛剂毒副反应较少。三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反 应大多为阿片类止痛剂的副作用。应大多为阿片类止痛剂的副作用。阿片类药物不良反应处理阿片类药物不良反应处理 (一一)原则：原则：告知患者及家属对不良反应的防治方法。告知患者及家属对不良反应的防治方法。判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性。判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性。初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量。滴定方法逐渐提高剂量。同时应用阿片类药物与预防不良反应药物。同时应用阿片类药物与预防不良反应药物。阿片类药物不良反应处理阿片类药物不良反应处理 (二二)便秘便秘：发生率在：发生率在90%90%以上，可伴随阿片类药物的应以上，可伴随阿片类药物的应用而持续存在用而持续存在 处理：处理：*调整生活与饮食习惯调整生活与饮食习惯 *根据便秘程度给予缓泻剂根据便秘程度给予缓泻剂 *严重时使用容积性泻药或灌肠严重时使用容积性泻药或灌肠 *必要时换用其他类型止痛药必要时换用其他类型止痛药阿片类药物不良反应处理阿片类药物不良反应处理 (三三)恶心呕吐恶心呕吐：多发生在用阿片类药物第一周。可：多发生在用阿片类药物第一周。可在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，严重时可用恩丹西酮。严重时可用恩丹西酮。嗜睡嗜睡：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡因治疗。咖啡因治疗。尿潴留尿潴留：少见。可给予物理按摩，热敷。严重：少见。可给予物理按摩，热敷。严重时导尿，换用其它药物。时导尿，换用其它药物。用药观念亟待转变用药观念亟待转变 医护人员医护人员“成瘾恐惧成瘾恐惧”心理的束缚（癌心理的束缚（癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见，症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见，不应将耐受性当作成瘾性）；不应将耐受性当作成瘾性）；不合理的处方习惯。不合理的处方习惯。我国医师长期习惯开写哌替啶（度冷丁）我国医师长期习惯开写哌替啶（度冷丁）针剂给癌症患者缓解慢性疼痛应属于不针剂给癌症患者缓解慢性疼痛应属于不合理处方合理处方；癌痛慎用度冷丁癌痛慎用度冷丁 目前国内销量最大的麻醉药品当属冷丁目前国内销量最大的麻醉药品当属冷丁注射液，其中有相当大一部分是被用于注射液，其中有相当大一部分是被用于癌症止痛。癌症止痛。2020年多年来，全球的哌替啶消耗量呈下年多年来，全球的哌替啶消耗量呈下降趋势，而我国的哌替啶消耗量则呈上降趋势，而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势，升趋势，度冷丁可治疗数日内的急性疼痛，但是度冷丁可治疗数日内的急性疼痛，但是癌症慢性疼痛的患者则不宜使用。癌症慢性疼痛的患者则不宜使用。医师应改变不合理的处方习惯，不再开医师应改变不合理的处方习惯，不再开写哌替啶作为缓解癌症疼痛的镇痛药物。写哌替啶作为缓解癌症疼痛的镇痛药物。癌症慢性疼痛的患者不宜使用度冷丁癌症慢性疼痛的患者不宜使用度冷丁 作用时间短（仅作用时间短（仅2.5-3.52.5-3.5个小时），须反复注个小时），须反复注射才能镇痛。而且注射均可引起射才能镇痛。而且注射均可引起局部炎症、硬局部炎症、硬结结，反复注射可造成，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化肌肉组织重度纤维化；它的代谢产物去甲度冷丁具有毒性，在体内的它的代谢产物去甲度冷丁具有毒性，在体内的半衰期长达半衰期长达13-1413-14个小时，反复使用极易造成个小时，反复使用极易造成其代谢产物在体内蓄积，引起中枢神经系统刺其代谢产物在体内蓄积，引起中枢神经系统刺激症状，导致激症状，导致震颤和癫痫发作震颤和癫痫发作。对于晚期癌症的止痛，世界卫生组织提倡使用对于晚期癌症的止痛，世界卫生组织提倡使用吗啡制剂。此类制剂止痛效果好，又极少产生吗啡制剂。此类制剂止痛效果好，又极少产生依赖性依赖性。无症状无症状 270 56270 56 战粟感战粟感 420 422420 422 震颤震颤/抽搐抽搐 457 463457 463 肌阵挛肌阵挛/癫痫大发作癫痫大发作 469 814469 814哌替啶（度冷丁）的毒性症状哌替啶（度冷丁）的毒性症状毒性症状毒性症状药物血浓度（药物血浓度（ugug/ml/ml）哌替啶哌替啶 去甲哌替啶去甲哌替啶注：去甲哌替啶是哌替啶的代谢产物，其半衰期约为后注：去甲哌替啶是哌替啶的代谢产物，其半衰期约为后 者的者的4 4倍倍 。耐受性耐受性 耐受性是指用药过程中必须增加剂量才能保持原有的耐受性是指用药过程中必须增加剂量才能保持原有的镇痛效果；镇痛效果；慢性疼痛治疗过程中是常见的，适当增补剂量即可。慢性疼痛治疗过程中是常见的，适当增补剂量即可。但是要注意，在增加剂量和尽量减少副作用之间找到但是要注意，在增加剂量和尽量减少副作用之间找到平衡，必要时可以更换其他镇痛药。平衡，必要时可以更换其他镇痛药。假性耐受假性耐受：因镇痛需求增加（疾病进展、过度活动）：因镇痛需求增加（疾病进展、过度活动）或人为因素（未按要求服药、药物相互作用、换药）或人为因素（未按要求服药、药物相互作用、换药）造成的结果。造成的结果。依赖性依赖性 关于依赖性，特别是成瘾问题，过去和现在经关于依赖性，特别是成瘾问题，过去和现在经常是阻碍阿片类药物冶疗的思想观念。常是阻碍阿片类药物冶疗的思想观念。WHO已建议废弃已建议废弃“成瘾成瘾(addiction)”一词，一词，改用改用“药物依赖性药物依赖性(dependence of drugs)”，其定义为：其定义为：“于生理及行为上，不同程度地把于生理及行为上，不同程度地把应用麻醉性镇痛药物应用麻醉性镇痛药物(包括精神活性药包括精神活性药)当作日当作日常首要之需，其特征是渴望并获得此等药物，常首要之需，其特征是渴望并获得此等药物，且有长期寻求并使用这些药物的行为且有长期寻求并使用这些药物的行为”。药物依赖性可分为 躯体依赖性和精神依赖性躯体依赖性：躯体依赖性：在突然中断在突然中断(停止停止)药物治疗时，导致神经细胞脱药物治疗时，导致神经细胞脱抑制现象，患者会出现一系列戒断症状，称抑制现象，患者会出现一系列戒断症状，称“戒戒断综合征断综合征”；是一系列精神、生理混乱现象的症；是一系列精神、生理混乱现象的症状与体征，如焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、状与体征，如焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、关节痛、出汗、恶心呕吐、腹绞痛和腹泻。关节痛、出汗、恶心呕吐、腹绞痛和腹泻。精神依赖性精神依赖性 是心理上渴求与强迫觅寻该药及该药物是心理上渴求与强迫觅寻该药及该药物给予的给予的欣快感的内心体验欣快感的内心体验。为了避免停药产生戒断现象只能继续用为了避免停药产生戒断现象只能继续用药的负性强化作用。药的负性强化作用。为强烈渴求药感而易冲动、攻击、自伤、为强烈渴求药感而易冲动、攻击、自伤、自残、暴力等心理与行为的异常；自残、暴力等心理与行为的异常；构成严重的社会问题。构成严重的社会问题。镇痛药不等于毒品！镇痛药不等于毒品！癌症患者使用阿片类药成瘾的发生率很低癌症患者使用阿片类药成瘾的发生率很低(1/10000)1/10000)。临床上癌症应用阿片类药治疗与吸毒在用药目临床上癌症应用阿片类药治疗与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面部有本质的、方法、剂量、品种及感觉等方面部有本质上的区别。这也是癌症患者不易成瘾的原因之上的区别。这也是癌症患者不易成瘾的原因之一。一。目前急需消除目前急需消除“成瘾恐惧症成瘾恐惧症”，尽早实现，尽早实现 “癌症患者无疼痛癌症患者无疼痛”的目标。的目标。吗啡类药物戒断症状的预防吗啡类药物戒断症状的预防 吗啡类药吗啡类药规范化地用于癌痛规范化地用于癌痛(包括其他慢性疼包括其他慢性疼痛痛)通常要长期维持，一般涉及不到停药；通常要长期维持，一般涉及不到停药；一旦需要停药时，在对症治疗同时逐渐减少一旦需要停药时，在对症治疗同时逐渐减少阿片类药的剂量，戒断症状可得以预防。阿片类药的剂量，戒断症状可得以预防。戒断症状多为医源性。戒断症状多为医源性。治疗慢性癌痛很少发生精神依赖性治疗慢性癌痛很少发生精神依赖性 疼痛患者体内生成了特殊的阿片受体，与服用的疼痛患者体内生成了特殊的阿片受体，与服用的止痛药结合，而无法直接和脑内的阿片受体结合。止痛药结合，而无法直接和脑内的阿片受体结合。癌痛患者不是为了追求精神上的癌痛患者不是为了追求精神上的“快感快感”、“舒舒适感适感”，而不择手段地去获取与应用该药，而不择手段地去获取与应用该药“过过瘾瘾”。使用阿片类止痛剂治疗慢性癌痛的患者，很少发使用阿片类止痛剂治疗慢性癌痛的患者，很少发生精神依赖（生精神依赖（4例成瘾例成瘾/12000例）。例）。二、癌痛的治疗二、癌痛的治疗（二）癌痛的放射治疗（二）癌痛的放射治疗二、癌痛的治疗二、癌痛的治疗（三）癌痛的其它治疗（三）癌痛的其它治疗包括神经阻滞和外科手术。包括神经阻滞和外科手术。复习题复习题（一）癌痛三阶梯治疗的代表药物是什么？（一）癌痛三阶梯治疗的代表药物是什么？（二）癌症慢性疼痛的患者为什么不宜使用哌替啶（二）癌症慢性疼痛的患者为什么不宜使用哌替啶（度冷丁）？（度冷丁）？（三）（三）癌痛三三阶梯止痛治疗的原则癌痛三三阶梯止痛治疗的原则