产前筛查相关制度

免费产前筛查相关工作制度目录产前筛查诊疗技术标准.2产前超声检查标准.3生化免疫实验室管理标准.5产前筛查工作人员岗位责任.6产前诊断工作人员岗位责任.6遗传咨询医帅岗位责任.7超声诊断医师岗位责任.7产前筛查检验人员工作责任.7产前筛查人员行为了准那么.8产前门诊工作制度.8产前咨询门诊工作制度.8高危妊娠门诊工作制度.9遗传咨询门诊工作制度.9生化免疫室工作制度.9产前筛查水平控制管理、考核、评价制度.10产前筛查标本采集与保存制度.11产前筛查报揭发放制度.11产前筛查病案管理制度.11产前筛查跟踪随访制度.12产前筛查知情同意制度.12患者知情同意制度.12产前筛查疑难病例会诊制度.12产前筛查疑难病例转诊制度.13产前筛查结果统计、汇总、上报制度.13新生儿产前筛查档案建立与管理制度.13消蠹隔离制度.14控制院内感染制度.15新生儿出生缺陷监测制度.16卫生材料管理制度.16仪器设备保管制度.16药品管理制度.17产前筛查诊疗技术标准诊疗常规的核心是让进行产前检查的所有孕妇均有时机作产前筛查,并对产前 筛查的结果做出正确的解释,根据医疗原那么处理需要进一步作产前诊断的病例.具体内容包含：1.对所有的孕妇进行宣传,对其说明产前筛查的意义、目的,让进行筛查的孕妇均 有时机进行知情选择接受产前筛查.2.建议所有小于 35 岁的孕 15-20 周的孕妇做产前筛查；大于 35 岁的孕妇（大于 35 岁 系指预产期时 35 岁）及高位孕妇做细胞遗传学检查.3.对要做产前筛查的孕妇,必须进行详细的病史采集及掌握问诊方法.(1)详细询问孕妇的年龄、末次月经、体重、是否有胰岛素依赖性糖尿病.(2)是否为了多胎妊娠,是否吸烟,异常妊娠史,前胎是否是21-三体、18-三体等.4.咨询医生根据掌握的妇产科学、遗传学、优生学等知识对遗传咨询做出科学的解答.(1)整个遗传咨询过程中,咨询医生只需将可能发生的情况及后果向病人进行陈述,由病人自行选择采取的举措.(2)必须使筛查者活楚筛查的局限性,在此根底上要求孕妇签署知情同意书.(3)医生应该确定被筛查孕妇的年龄、孕周(必要时 B 超确诊胎龄)等病史后开出产 前筛查送检单.5.对筛查结果的解释与临床处理原那么：(1)对筛查结果为了 21-三体、18-三体高风险孕妇,医生应告知孕妇其结果只说明胎儿 患这两种先天异常的可能性很大,但不是确诊.建议其进行羊水胎儿染色体核型分析,以排除染色体病(2)对于年龄 35 岁的高龄孕妇,即使做了筛查且是低风险,医生也应告之产前筛查 和产前诊断的区别,给孕妇提供选择细胞遗传学检查的时机.(3)对于 NTD 高风险孕妇,应建议 B 超检查以排除神经系统发育异常的可能性.(4)对筛查阴性或低风险的孕妇应告知其结果只说明孕妇胎儿患某一先天缺陷的可能性很小,但不是绝对排除.6.以下孕妇应该直接做产前诊断：(1)35 岁以上的高龄孕妇.(2)产前筛查结果届高危人群.(3)曾生育过染色体病患儿的孕妇.(4)产前筛查疑心胎儿患染色体病的孕妇.(5)夫妇一方为了染色体异常携带者.(6)孕妇可能为了某种 X 连锁遗传病基因携带者.(7)其他,如曾有不良孕产史者或格外致畸因子接触史.7.对建议做产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇,主治医生应向孕妇说明有关手术(羊膜腔穿刺术,脐血采集等)的诊断价值与风险,让孕妇知情选择,对同意进行产前胎儿 细胞遗传学检查的孕妇,应请孕妇签署知情同意书,并按有关手术的技术标准(羊膜 腔穿刺术技术标准,脐血采集技术标准等)对其进行相应检查与血常规、凝血功能等 检验,对无禁忌症者,开出.8.从事产前筛查人员在产前筛查系列工作中必须抱着对孕妇负责的精神,注重保护 被效劳对象的隐私,耐心、详细地向咨询者说明科学道理,尽可能使他们接受医学指 导建议.9.对疑难或有疑难病例的处理建议,应提交产前诊断中心专家组讨论决定.产前超声检查标准产科超声检查可分为了三类：常规产前超声检查：包含早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；系统产前超声检查：包含早中孕 1114 孕周及 18-24 孕周进行的 胎儿系统超声检查.针对性检查.要明确指出产科超声检查不能发现所有胎儿畸 形.妊娠 1824 周时超声应当检查出的致命胎儿畸形包含无脑儿、严重脑膨出、严重 开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、致命性软骨发育不良.一、人员要求从事产前超声检查的医师必须具有执业医师资格；承当中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师还应符合以下条件之一：大专以上学历,而且具有中级以上超声医学专业技术职称,接受过产前诊断的系统培训；在本岗位从事妇产科超声检查工作 5 年 以上,接受过产前超声诊断的系统培训.二、设备要求实时超声诊断仪.承当中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位,应具有一台以上彩色 多普勒超声诊断仪,并配有图像记录设备.三、超声检查标准（一）早期妊娠一般产前超声检查（常规产前超声检查）1、检查内容：确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常（异位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）等.2、检查方法：经腹部超声检查；腔内超声检查3、检查工程：胎囊（大小、形状、位置）胎芽（头臀长、胎心搏动）子宫、双附件（二）中、晚期妊娠常规产前超声检查1、检查内容：胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位.2、检查工程：测量胎儿生长参数（双顶径、头围、股骨长、腹围）；评估胎儿孕龄和 体重；打量胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盘位置、羊水量.3、说明：在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查中,可能发现无脑儿等畸形,超声报告要作具体说明,并转致授权产前诊断的医疗单位确诊.（三）胎儿系统超声检查（在时间、仪器和人员条件满足的情况下可以进行胎儿系统产前超声筛查）1、检查内容：包含常规产前超声检查的内容,还应增加对胎儿主要脏器进行形态学的打量；对胎儿严重致死性畸形进行打量.2、早中孕 1114 孕周检查工程：胎儿头颅和颅内结构、面部（眼眶、鼻骨）、颈部（颈项部皱褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和脐带附着处、脊柱、四肢.3、1824 孕周检查工程：头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、延髓池.颜面部：唇.心脏：四腔心切面.脊柱：脊椎骨的走向与排歹 M腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱.四肢：长骨（不包含手、足及指、趾数目）胎儿脐带结构及其附着部位.4、说明：因胎位、羊水少、母体等因素的影响,超声检查不能很好地显示某些结构,超声报告需根据检查情况如实记录.（四）针对性检查针对性检查宜在系统胎儿超声检查根底上,针对胎儿、孕妇格外问题进行特定目的的 检查.如心血管系统有疑问应进行胎儿超声心动图检查；常规母体血活筛查发现甲胎 蛋白持续增高的孕妇进行针对性超声波检查以降低开放性神经管畸形的风险.（五）超声检查报告超声诊断报告应与上述标准一致,阳性结果要有图像记录.由于胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况,要记录在报告上,必要时进行随访检查.超过18-24周系统产前超声检查时间,根据超声检查显示的器官如实记录胎儿脏器的检查情况.四、平安性目前的科学钻研结果说明,胎儿产前超声检查是平安的.总体原那么是掌握适应症,在 规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息.五、水平控制贯彻执行人员、设备要求,继续教育规定,定期统计产前超声诊断符合率.生化免疫实验室管理标准1、计量器具的检定制度和仪器设备的校验制度1）为了保证实验结果准确可靠,所有精密量具均需定期经计量单位检定或根据规定自 行校准后使用,不合格者不能使用.2）每台仪器设备在使用前必须按操作规程进行校准,校准后才能使用,发现异常情 况,影响检测精确度时应停止使用,修复并检定校准后才能用于检测.2、仪器和试剂的保管制度1）本实验室使用的各类样品,试剂必须按规定存放在避光、防潮保质的地方,妥善 保管,定期更换.2）本实验室自行配置的试剂应有专人配制,专人定标,要有明确的标示,超过保存 期的试剂不得使用.3）本实验室标准仪器必须按“计量法的规定,送计量部门检定合格后才能使用.4）建立试剂购入、管理、使用登记制度.3、原始记录的填写、保管和保密制度1）使用院内印制的统一规格的原始记录本和报告用纸.2）原始记录要由操作人员亲自填写,使用钢笔,字迹要活楚,使用名词、术语要简 明、真实.数据要更改时,应将错写数据划掉并在其上方改写正确数据.3）工作完毕,必须急时进行数据图象处理,发现数据图象有疑,要立即检查原因,不能删除和篡改与预期结果不符的数据.4）本室人员对本室的一切检测结果有保密的义务,未经许可不得外传.4、仪器设备的管理、使用、维修、报废制度1）方案添置必要的仪器设备,按规定手续验收、登记,并建立仪器档案.2）使用仪器设备的检验人员必须熟悉使用仪器的使用保养方法,并持有操作合格 证.3）使用仪器时先检查仪器是否完好正常,按操作规程使用后进行登记,并注意做好 仪器的活洁、保养工作.4）仪器不得“带病工作,发现故障应急时报告以便组织维修.5）仪器确已损坏,无法修复时,邀请有关人员报废鉴定,填写仪器报废单,经主任 批准确后,按资产管理权限上报.5、平安制度1）做好防火、防盗、防蠹、防失密等各项工作,实验室要安装消防设备,配备有必 要的防蠹设施.2）易燃、易爆、有蠹物品必须建立妥善的保管、领用、登记制度.3）水、电、火源的使用必须按规定进行,每日检测工作结束仔细检查,以防万一,停水、停电时必须关好水龙头和切断电源.4）实验室内不得抽烟、洗衣、烧煮食物,冰箱内不得存放私人食品,检测工作时不 得高声喧哗和嬉闹.5）工作中应严格遵守操作规程.6、三废处理制度1）实验室必须根据国家公布的环境保护法规,处理好“三废（废水、废气、废渣）,不得随意乱倒、乱放、舌匕排；2）检验分析中废液,要稀释到符合标准后排放,含水有剧蠹品药品的集中倒入废液缸内,经化学处理或其他处理前方可排放.检测后的标本应按医院规定进行处理.3）不遵守制度造成污染,要批评教育,造成人身危害的要追随究责任事故至刑事责 任.7、人员培训制度1）技术人员必须根据自己工作性质,努力精通本专业业务技术,以自学为了主,不断 提升技术水平.按院统一安排,有方案地安排有关人员短期脱产进修学习,积极参加 相关学术活动.产前筛查工作人员岗位责任1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业水平和经验,熟悉产前筛 查工作的各个环节和流程,严格根据有关各专业流程和方案工作.非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术；2、遵纪守法,严格根据卫生部 根本条件和技术标准要求,不以权谋私.不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术,不得擅自进行胎儿性别鉴3、保证所有筛查病例能落实后续诊断.应当向有指征的孕妇提供产前诊断信息并建议进行产前诊断,向有指征的对象建议进行遗传咨询.4、所有进行产前筛查的病例应在本机构内实施.实施产前筛查必须符合保密、知情和自愿的原那么,签定知情同意书并登记备案.5、对所有产前筛查应保证资料的完整和进行追随踪.6、敬重病员的陷私权,对实施产前筛查的所有病例予以保密.7、不得超越许可范围,擅自从事产前诊断技术.产前诊断工作人员岗位责任一、严格遵守、,及等有关的法律、法规；标准职业道德行为了,严禁向病人索、拿、卡、要和以医谋私.二、严禁非医学目的进行胎儿性别鉴定.三、所有操作必须在孕妇及其家届了解该技术的目的、局限性和风险性,并签署知 情同意书前方可进行.四、所有操作必须按常规进行,手术操作后应做好手术记录.五、染色体核型分析报告,须由 2 名经认证审批的专业技术人员签发,审核人必须具 有副rlj 以上专业技术职称.六、产前诊断适应症：1、35 岁以上的高龄孕妇.2、产前筛查后的高危人群.3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查疑心胎儿患有染色体病的孕妇.5、夫妇一方为了染色体异常携带者.6、孕妇可能为了某种 X 连锁遗传病基因携带者.7、其他如：曾有不良孕产者或格外致畸因素接触史者.七、产前诊断时间.1、早孕绒毛采样检查应在孕 8-11 周进行.2、羊水穿刺检查应在孕 16-21 周进行.3、脐血管穿刺检查应在孕 18-24 周进行.八、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者.2、中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象.3、先兆流产未治愈者 o4、术前两次体温检测高于 37.5 C 暂缓.5、凝血功能障碍有出血倾向者.6、羊水过少.遗传咨询医师岗位责任1、遗传咨询医师应态度亲和,密切注意咨询对象的心理状态、并给予必要的疏导.2、遗传咨询医师要全面了解咨询对象的情况,详细询问咨询对象（年龄、居住地区、民族）家族遗传病史、医疗史、生育史、婚姻史、环境因素和格外化学药物按触及特 殊反响情况.搜集咨询者的家系发病情况,绘制出家系谱.3、遗传咨询帅应敬重咨询对象的陷私权,对咨询对象提供的病史和家族史给予保 密.4、遗传咨询帅根据确切的家系分析及医学资料、各种检查化验结果,诊断咨询对象是哪种遗传病或与哪种遗传病有关,单基因遗传病还须确定是何种遗传方式；5、遗传咨询医师必须对附病再现风险作出估计,并预测后代可能的再现风险度,并 预测子代患病风险,使用科学的原理用科学的语言解释风险.6、遗传咨询帅应根据子供可能的再现风险度,建议采取适当的前前诊断方法,并阐 明种各产前诊断技术应有的有效性、局限性、所进行筛查或诊断的局限性、风险和可 能结局.7、遗传咨询医师必须遵循知情同意的原那么,在咨询过程中尽可能提供客观、依据充 分的信息,尽可能预防医师本人的导向性建议,尽可能让咨询对象了解疾病可能发生 的风险.8、遗传咨询医师应向遗传咨询对象提供结婚、生育或其建议.生化免疫工作人员岗位责任1、遵守国家有关法律规定和伦理原那么,不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术.2、敬重病人的人格与权利,对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都 应一视同仁.3、文明礼貌效劳.举止端庄,语言文明,态度和蔼,同性、关心和体贴病人；忠于 职守,爱岗敬业、乐于奉献,全心全意为了病员效劳.4、廉洁奉公.自觉遵纪守法,不接受患者红包、宴请,不向患者或家届借钱、借 物.5、不泄露病人隐私与秘密,不得擅自进行胎儿的性别鉴定.超声诊断医师岗位责任1、遵守国家有关法律规定和伦理原那么,不得社施任何非医疗目的产前筛查技术.2、敬重病人的人格与权利,对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都 应一视同仁.3、文明礼貌效劳.举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人；忠于职守,爱岗敬业、乐于奉献,全心全意为了病员效劳.4、廉洁奉公.自觉遵纪守法,不接受患者红包、宴请,不向患者或家届借钱、借 物.5、不泄露病人隐私与秘密,不得擅自进行胎儿的性别鉴定.产前筛查检验人员工作责任1、承当标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；格外试剂的手工配制；仪器的日常维保保养及定期检查校准,严防各种过失事的发生.2、严格执行产前筛查操作规程.3、积极参加继续医学教育,参加科学钻研和技术革新工程,提升产前筛查检验技术水平.4、急时反响产前筛查信息,对阳性结果做好登记.5、参加产前筛查水平控制工作.产前筛查人员行为了准那么一、对筛查的孕妇进行筛查目的、检出率、假阳性率及意义的告知.二、在孕妇知情自愿根底上签字并采集孕妇相关信息.三、严格执行操作规程.四、将筛查高危结果急时告知孕妇,进行结果解释和给予相应的医学建议,并签署 知情同意书.五、对筛查高危孕妇,在未做出明确诊断前,不得随意为了孕妇做终止女壬娠的处理.六、对筛查对象进行跟踪打量,直至胎儿出生,并将打量结果记好.产前门诊工作制度1.医务人员应遵守医德标准,仪表端庄,衣帽整齐,坚守岗位,佩带标识.2.热情接待,态度和蔼,周到效劳,廉洁行医,树立良好的医务人员形象.3.接诊室内活洁卫生,设备仪器摆放整齐.定期紫外线消蠹.4.根据产科门诊工作常规进行效劳,严格执行首诊负责制.帮助孕妇孕早期建卡建册,标准填写保健卡及手册、门诊登记册及处方等,认真详细检查、核对.5.积极宣传孕期妇女的生理、心理及社会特点,尽可能解除她们精神和心理上的负 担；积极宣传优生优育,母乳喂养等有关科学知识.6.严格操作规程,检查应认真,动作要轻柔,操作要标准；对疑难问题,应请上级医 师协助诊断和处理,认真标准地书写病历.7.做好高危妊娠的筛查、追踪与管理,按期进行高危评分.对高危孕妇在保健卡（病历）上作格外标记.部门医院之间要相互协作,互通情报.8.筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊诊治.9.凡届妊娠禁忌者,应尽早发动终止妊娠.10.做好孕期保健及健康教育指导与咨询.11.做好各种资料的搜集、整理、分析和上报工作.产前咨询门诊工作制度1、认真执行、卫生部的各项规定.2、遵守医德标准,遵守医院各项规章制度.3、仪表端庄,衣帽整齐,坚守岗位,佩带标识.4、咨询人员应敬重咨询对象的隐私权,对咨询对象提供的病史和家族史给予保密.5、咨询人员应态度和蔼,积极宣传孕期妇女的生理、心理及社会特点,尽可能解除她们精神和心理上的负担；积极宣传优生优育,母乳喂养等有关科学知识.6、遵循知情同意的原那么,尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险,建议采用的产前诊断技术的目的、必要性、风险等,是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家 届决定.7、认真书写病历,对每位就诊患者做好地址登记和电话联系,以便随访和追踪,做 好各种统计报表和科研分析工作,保证各种原始资料内容齐全.8、增强业务学习,重视累积病例,急时分析钻研,提升工作水平,并随时接受考核9、咨询室内活洁卫生,设备仪器摆放整齐.定期紫外线消蠹.高危妊娠门诊工作制度1.高危门诊要指定专人负责,负责人应具有副主任医师以上职称的产科医生.2.医务人员遵守医德标准,仪表端庄,衣帽整齐,坚守岗位,佩带标识.3.接诊室内活洁卫生,设备仪器摆放整齐.4.严格履行岗位责任,认真执行各项技术操作规程.5.认真做好高危女壬娠保健指导与咨询,积极推广和做好高危女壬娠的自我监护,并定期 随访.尽早为了高危孕妇确定分娩地点.6.准确诊断高危因素,积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症.7.做好高危孕妇的登记及有关资料的搜集、整理、分析和上报工作.遗传咨询门诊工作制度1、认真执行、卫生部的各项规定.2、咨询人员应态度和蔼,密切注意咨询对象的心理状态,并给予必要的疏导.3、咨询人员应严格遵守医院规章制度,敬重咨询对象的隐私权,对咨询对象提供的病史和家族史给予保密.4、遵循知情同意的原那么,尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险,是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家届决定.5、从事遗传技术人员必须具备良好素质、技术精湛、医德高尚.6、定期参加医务人员业务学习,交流经验,讨论、钻研新进展.7、在诊治过程中,做好、的宣传 教育的科普知识宣教,对各种格外检查,应事先向患者交待程序、方法,以取得患者 的信赖和合作.8、认真书写病历,对每位就诊患者做好地址登记和电话联系,以便随访和追踪,做 好各种统计和科研分析.9、咨询室内活洁卫生,设备仪器摆放整齐.定期紫外线消蠹.10、增强业务学习,重视累积病例,急时分析钻研,提升工作水平,并随时接受考核生化免疫室工作制度1、实验室的场地、仪器、设备必须足够以保证平安、准确和标准操作.2、各种仪器设备必须建立专人负责制,实行档案管理制度,建立档案,做到技术档 案资料齐全、使用记录完整.3、操作人员必须经过专门培训方能上机实际操作,使用中严格遵守操作规程.4、定期监测保养仪器设备：每一件仪器设备者必须定期监控和测试,每年进行一次 预防性保养和维修,保存监测和维修记录.仪器记录本上应有所有仪器的型号、仪器 编号和购置日期.应保管好生产厂家的操作手册.所有的设备必须保持十净,要定期 彻底活洁,所有溅出物都必须立即活除.5、仪器设备实行事故报告制度,发生事故,仪器负责人应立即报告管理部门,并写 出事故报告,各仪器的故障、维修、及解决过程均须记录备案.6、操作化学、血液和其他人类组织和体液样品等应遵循所有有关平安的条例,所有 实验室都应参加规定的监控.7、实验室因某些工程不能开展或样本太多需要分流给其他实验室时,应和有关实验 室签定合同,合同签定实验室应符合本标准,报告会单应活楚注问合同实验室的名称 和负责部门.8、实验室应有书面的水平控制、水平保证、水平改良方案来保证所有试剂、仪器设备、实验方法、个人操作都在最好水平.产前筛查水平控制管理、考核、评价制度一、水平控制管理1、保证标本符合实验条件：取静脉血 2-3ml,2000rpm 离心 10 分钟,取上活液放入冷 冻管中,一 20C 冷冻保存,等实验当天解冻,切忌反复冻融.2、实验室人员：经培训,有实验技师上岗证的专业人员.3、保证孕妇临床资料信息的准确性,格外是孕周的正确估计.4、实验过程：严格根据说明书操作,每次都做标准曲线（全自动仪器除外,但也需要 每次定标）,并有高、中、低三个质控.5、实验室水平控制：定期做批内及批问误差.1）批内误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控）,在同一次实验中每份重复加 样5-10 次,算出的 CV 值应在 3 恕内.2）批问误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控）,分5-10 批测定,算出的CV 值应在 5 姒内.3）定期对质控进行统计,另外还应参加卫生部或当地卫生技术监督部门的水平控制 监测.6、所有筛查高危的孕妇需要首先对血活进行重复检测,减少检测过程中的误差.如 仍为了阳性进行超声检查核对孕周,以排除由于孕周错误所臻的阳性结果.7、早孕期超声核对孕周应以头臀长作为了标准,中孕期超声核对应以双顶径作为了标 准.8、实验室报告在 B 超校正孕周后假阳性率应低于 5%.9、每次实验结果应有 2 位技术人员核对,遇到可疑数据,在排除实验操作误差后,应请示实验室主任后再发报告.10、产科医生应熟悉实验室报告,能对筛查结果进行解释,实验结果的判断要结合临床,格外注意病理状态对实验结果是的影响.11、筛查结果的原始数据和血活标本必须保存一年以上以备复查.二、考核、评价方法1、建立组织,实现院、科两级考核.院成立考核组,定期进行考核.各科室建立考核小组,负责对本科室考核工作.两级考核结果记录齐全.2、实行定期考核与随机考核相结合,院考核和科室考核相结合.科室依据实行白 分考核.3、月检查讲评,纳入季考核,按评分与奖金挂钩.广前筛查标本米集与保存制度1、人员要求：筛查工作必须由经过专门培训的有资质的人员承当；2、产前筛查需按知情同意、孕妇自愿的原那么：医务人员告知孕妇或其家届产前筛查的性质、目的以及与诊断性检查相比筛查的局限性,孕妇和(或)家届签署知情同意书前方可进行筛查操作；3、筛查孕妇资料登记要求所有参加产前筛查孕妇资料应根据产前筛查申请单内容逐项登记活楚,随血样一道送 至产前筛查机构.4、使用唯一编码编码要求准确、活楚,每位孕妇使用唯一编码,要求复读给孕妇听；编码操作者固定,做到三“三查七对操作时三查：即查编码、查离心管、查血活管；5、血样登记表与本人七对：即对姓名、年龄、对编码、对末次月经、对 B 超孕周、对地址、对通讯电话；6、血活管编码的书写要求：编号要求字迹活楚,准确无误；7、血样的处理要求：全血于室温放置 2 小时待血液完全凝集后再进行离心,别离血 活时要仔细,预防溶血现象,他离出的血活用一次性吸管转入血活管中,血活管盖须 拧紧,预防血活漏出,标本如能在 7 天内检测完毕,那么置 2-8 C 保存；如检测时间超过 7 天,那么置-20C 冰箱保存.筛查结果的原始数据和血活标本必须保存至少一年,血活标本须保存于-70 C,以备复查.8、筛查时孕周计算尽可能按 B 超孕龄,如不能取得 B 超孕龄,那么按末次月经推算,但如遇孕妇朋经不规那么的或末次月经记不活楚,那么必须进行 B 超孕龄测量,孕龄 测量需精确到天数,早孕期统一以关臀长为了准,中孕期统一以双顶径孕周为了准.产前筛查报揭发放制度1、筛查结果以书面形式送交被筛查者.2、筛查报告至少应包含以下信息：(1)孕妇的年龄与预期的分娩年龄；(2)标本编号；(3)筛查时的孕周及其推算方法；(4)AFP 与游离 6-hCG 的检测值和 MOMfi;(5)经校正后的筛查目标疾病的风险度；(6)相关的提示与临床建议.3、报揭发放要急时,一般孕中期为了 5 个工作日,孕早期为了 8 个工作日以内.对于筛查结果为了极高风险的要急时电话通知孕妇.4、筛查报告需两个以上相关技术人员核对前方可签发.产前筛查病案管理制度1、所有产前筛查的资料均由医院信息资料管理人员管理,设置产前筛查资料柜.2、产前筛查资料包含：病史资料、知情同意书、申请书、检查检验资料、报告单、追踪监测资料、随访结果、将筛查结果为了高风险、临界风险和低风险病人其随访资料分类回档保管.3、所有资料按检查联号放置.4、对产前筛查对象进行跟踪打量,直至胎儿出生,并将打量结果记录并上报.5、严格执行医院保密制.产前筛查跟踪随访制度1、医师填写产前筛查申请单时须包含被筛查人的电话号码或联系地址,以便随访2、应将筛查结果急时通知高危孕妇,并由有关遗传咨询医生进行解释和给予相应的医学建议.3、对于高危孕妇,假设患者同意进一步进行产前诊断,应追踪诊断结果.假设孕妇不同 意产前诊断,应继续追随踪随访至分娩后,了解孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正 常；4、对筛查结果为了非高危孕妇也应进行随访至分娩后,以便了解筛查实验的假阴性.5、应将随访结果登记在上,并定期总结统计分析.产前筛查知情同意制度1、产前咨询医师应向孕妇解释 21-三体综合征及神经管缺陷的根本知识,包含疾病 发生率、患儿情况以及孕妇高危因素等.2、产前咨询医师应向妇解释开展产前筛查的意义.3、产前咨询医师应向孕妇解释筛查实验的效率及其局限性,格外是筛查实验并非诊断手段,有一定的假阴性率,对高危者需进一步行产前诊断.4、实施产前筛查自愿和知情同意的原那么,严禁执行强制性筛查.5、孕妇假设同意筛查必须在知情同意书上签字.患者知情同意制度1、病人享有知晓病情、诊断、治疗举措、预后、费用等方面的情况的权利.2、所有产前筛查涉及的的检查工程必须获得被检查者的知情同意,并签定书面同意 书前方能进行检查.3、知情同意书必须向被检查者说明检查的性质、检查的目的、可能的受益和风险、可供选择的其他检查方法,使被检查者充分了解和理解这些信息,在有强迫、不正当 和引诱的情况下,自愿做出是否进行检查的决定；4、知情同意书应符合以下要求：(1)有活楚易懂的解释,勿使用过分技术性语言；(2)检查目的,应该有被检查者认为了有益的一面,也有可预见的风险.(3)描述检查时不使用过分乐观的表达.(4)完整描述检查步骤.(5)准确描述保密程度.(6)知情同意书在伦理委员会批准前不能使用.产前筛查疑难病例会诊制度1、产前筛查科室遇疑难病例或需他科协助处理的病例,应急时申请会诊；2、产前筛查科室内会诊：由专业组长指出会诊申请,主任召集中心有关人员参加会 诊,作好记录.3、科问会诊：由产前筛查科室医生指出会诊申请,并由科主任签名后填写会诊单,应邀科室一般应在 24 小时内安排副主任或以上医师参加会诊,并填写会诊记录.4、全院会诊：凡涉及到多科室的会诊,由产前筛查科室主任指出申请,报请医务科 同意,医务科组织全院会诊讨论.5、院外会诊：在全院会诊的前提下,由科主任指出申请,经医务科同意,由医务科 与上级医院联系,确定会诊时间.会诊由科主任主持,产前筛查科室全体医技人员及 进修、实习人员参加.产前筛查疑难病例转诊制度1、由于技术或设行条件的限制,产前筛查科室无法实施的产前筛查的,向齐齐哈尔市产前诊断中心进行转诊.2、需要转齐齐哈尔市产前诊断中心进行诊断的病例,由经治医师指出转诊请求并填 写转诊单,经科主任签字同意前方能转诊.3、所有转诊的病例必须进行登记备案,并进行追随踪,追随踪结果记载入病例的档 案中.产前筛查结果统计、汇总、上报制度1、利用黑龙江省产前诊断中心的产前诊断电脑管理系统软件对医院产前筛查的所 有资料进行微机化管理.2、科室每月对产前筛查的相关资料和数据进行汇总,并进行统计和分析.科主任主 持产前筛查工作总结,并对相关数据进行分析,由专人记录.3、根据黑龙 7 工省卫生厅的要求,定期将产前筛查的相关数据和结果向卫生行政部门 上报.新生儿产前筛查档案建立与管理制度一、档案建立与管理制度1、科室建立独立的产前筛查档案室,产前筛查科室书写、保存在本科进行产前筛查者的档案,由产前筛查科室专职信息人员负责档案的管理工作.2、档案内容包含产前筛查的文字资料、影像资料及其他相关资料.为了便于管理和查阅,应将每项效劳技术工程资料分类回档管理.3、所有的资料实行登记管理.4、所有档案定点存放保存 50 年,不得拆放、涂改或丧失.5、档案的查阅不得违反国家及医院的有关规定.6、工作人员应敬重产前筛查者的隐私权并严格保密,所有资料不得向他人泄漏密.7、保存形式：纸质文件、电子记录及移动硬盘.二、产前筛查的档案管理1、工作人员应根据产前筛查的各项规章制度和程序文件认真完成产前筛查的资料管理工作.2、急时、完整填写各项记录,每项记录册有指定人员负责检查.字迹活楚,不得随 意涂改,专人负责保存；3、每份病历要登记病人的详细资料：姓名、年龄、性别、籍贯、联系方式、诊断 等；4、每份检查结果均应录入电脑数据库,由专人管理；5、将筛查结果为了高风险、临界风险和低风险的病人资料及其随访资料分类回档保管,并将资料分类报黑龙江省产前诊断中心；6、首诊医生负责产前筛查孕妇的专科档案的建立,孕妇产前筛查的档案存入产前筛 查科室保管.科室保存的每份产前筛查资料包含：已签的产前筛查知情同意书、产前 筛查申请单、产前筛查结果、随访结果；7、对保存的病历资料不得撕毁,拆散,涂改或丧失,用后必须回还远处,如因管理 不善造成资料丧失,追究当事人的责任,并承当相应的法律责任.产前筛查科室相关 工作人员负责产前筛查的专科档案的管理,并负责高风险孕妇女壬娠结局的追踪和随访 工作.8、孕妇档案实行保密,严禁档案外借.消毒隔离制度（一）一般隔离要求：1、医护人员上班时要衣帽整洁,下班、就餐等应脱去工作服,诊疗、换药、处置工 作前均应洗手,必要时用消蠹液泡洗,无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程.2、医疗器械（塘瓷罐、治疗的镶子等）每周高压灭菌一次,消蠹物品（切开包,敷料 等）应有失效日期,在有效期内使用,病人被服,每周至少换洗消蠹一次.污染的医 疗器械及物品,均应先消蠹后活洗,再消蠹和灭菌.3、发生可疑传染病人时,应按传染途径予以隔离,确认后的传染病人要严格隔离消 蠹制度.4、医院的手术室、分娩室（产房）、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验 室、供给室、隔离打量室以及可以成为了传染源的处所等均应有严格的消蠹制度.5、传染病房应备有单人房间,如确有困难,没有传染病房,可排在病房的一角,单 人病室,患者不能随意离开病房,以便需要打量的病员.6、传染病员的排泄物和分泌物,须经过消蠹处理后倒掉,病员所住的病室,应按时 进行消蠹,用过的器血、被服、餐具等,必须经过严格消蠹后再用.7、消蠹剂必须保持有效浓度,医护人员要了解掌握消蠹剂的性能、作用、使用法、影响消蠹或灭菌效果的因素.8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及管道等,应定期消蠹,用毕终末消蠹,十燥保存.（二）住院预防交义感染1、病房（1 病员在住院期间,如发现传染病,应按隔离消蠹原那么处理.（2 病房经常保持整洁,住院病员应按期进行卫生处理,如洗头、洗脚、理发、剪指 甲等.（3 病员用过的用具,如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进行消蠹并固定使用.（4 病室应定时通风换气,定期进行空气消蠹,用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅 子每日湿擦,抹布专用,用后消蠹.（5 被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等应用可靠方法进行.浸泡消蠹后洗涤,必 要时再行煮沸消蠹,小件敷料可燃烧处理.（6 病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换,必要时随时更换,所换下的脏被 服,放于指定处,不随地乱丢,不在室内活点.（7 病人出院后将所用的物品彻底消蠹一次,用消蠹液擦洗床头小柜及更换行李等.（8 有传染病,可疑的衣物或污染的衣物、被褥及书刊等,应用日光曝晒或其它方法 消蠹.（9 清扫厕所的活洁工具,与清扫其他场所的工作应严格分开.2、传染病室（或隔离病室）除严格执行病房的各项有关规定外：（1 传染病房的设立应尽量集中,不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内.（2 遇有急性传染病,应暂为了隔离,并尽快转送传染病院,当地无传染病院的应按急性传染病隔离举措处理.（3 每一病房只能收治同一病种的传染病人,如确有困难,可安排在病房的一角,用 屏风隔开,同时实行床边隔离.（4 患者不能随意离开病房,得到医师许可者,可在指定范围内活动.（5 传染病患者一般禁止探亲,格外情况须经医师或护士长决定.（6 进入传染病房须穿隔离衣,遇不同病种应更换隔离衣.（7 胃肠道传染病的便盆、便壶固定专用,并严格消蠹.（8 传染病房的地面和墙壁应注意消蠹,病人出院或死亡后,病房和用具须作终末消 蠹,（处理方法须视病种而异）.（9 工作人员应定期做大便培养,大便常规检查,咽喉培养,工作人员患要传染病,格外是呼吸道传染病,须隔离打量,直到检疫期满为了止.控制院内感染制度一、为了预防传染病的流行和蔓延,必须按有关制度做好疫情报告和处理.本院全体医 务人员均为了法定的传染病报告人,对疫情报告承当责任.二、活洁工和护工是医院卫生的专业队伍,但缺乏传染病的根本知识和技能（临时工尤其如此）.鉴于大局部活洁工和护士在病房工作,责成护理部负责活洁工和护工的培训和技术监督.三、洗衣房对本院同志的衣物、普通病房的被套床单、传染病房的被套床单和该病 房医护人员的隔离衣,均须彻底分开搜集、洗净并按有关的规定消蠹.洗衣房由总务 科管理和领导.洗衣工的培训和技术监督,责成护理部负责.四、医院的污水均流向污水池.污水经污水处理站无害化处理后排出.污水池的管 理和消蠹工作由院办公室负责.五、医院一切有传染性和可能有传染性的物品,必须送燃烧炉,倒入污物后必须立即烧净,严禁倒人垃圾箱.事关校内外广阔群众的健康与平安,责成院办公室负责监 督,并向院部指出奖惩建议.六、一次性针管、试管、口杯和输液器,统一由药房采购、监督和管理,严防劣质 产品进入我院.用后位一律毁形、消蠹后由医院回收处理.严禁倒人垃圾箱,严禁出 售.七、凡设有紫外线灯管的科室,应做到以下几点：有专人负责、严格掌握紫外线消 蠹时间、两周擦拭灯管一次、每三个月检查紫外线灯管的强度一次.八、护理部每月对手术室、供给室以及普通病房做空气监测一次,并做好记录备 查.九、浸泡消蠹液必须高效.除镶子和筒可用75%洒精或新洁尔灭（液面须到达镶子的 1/2 至 2/3）以外,其余器械一律用对肝炎病蠹有效的高效消蠹液,浓度要 配准（由药房负责）.器械要翻开关节,全身浸入,盒盖上标有可用的时间（不超过一周）,每周更换消蠹液一次,消蠹容器也要每周消蠹一次.由护理部负责监督.十、送往供给室的器械,必须先由使用的单位或个人先用消蠹液浸泡消蠹（包含换药用过的镶子、换药碗、金届肛门镜、阴 dao 窥镜、窥鼻镜、玻璃针管及其针头 等）,浸泡时要求消蠹液面超出器械,注射器应拉开内栓吸人消蠹液.浸泡消蠹后 活洗,然后再送供给室.不经以上消蠹活洗步骤者,供给室理应拒收.H一、检验室同志必须十分慎重地对待血、尿、便、痰等标本和所接触的病人,一方面要注意自我保护,一方面要预防发生患者之间的交义感染.每天用的容器和用品以及操作台面都要消蠹.被标本污染了的检验申请单,应要求重新填写后再送,否 那么检验室理应拒收.十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必须做到：每个病人用一套器械；每接触 一位病人都要洗手；所用器械（包含牙钻）必须到达灭菌灭病蠹的要求.十三、必须严格消蠹灭菌的还有：1、尿壶、便盆.在护理部监督管理下,各病房应指定专人负责,熟知消蠹方法并 付实施.2、门诊、病房和手术室的输液架、担架、担架车、橡皮布等,均应定期洗刷,进 行化学消蠹.3、各临床科室使用的压舌板,急诊室、手术室使用的开口器、导气 管和气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管,都应有严格的消 蠹灭菌举措.4、内窥镜的活洗和消蠹要彻底.澳抗阳性患者一律改做胃肠道造影或转外院使用专门的器械做检查.十四、感控科对救护车及其担架的消蠹指出要求,并进行监督,将结果向汽车队 和主管领导汇报.十五、供给室必须做到：1、灭菌后的物品不可有任何微生物.2、灭菌的和没有灭菌的物品分放两个手推车,不能混用.3、高压灭菌要有专人负责,严格掌握操作规程,做好记录,定期 检修.十六、作为了医院的一项十分重要的制度,其要求纳入全院综合水平管理的范围,为了为了月检查和评定的内容之一.新生儿出生缺陷监测制度一、医院应开展新生儿出生缺陷监测工作.二、医生在诊疗过程中一旦发现有新生儿缺陷,应急时填写、.三、增强出生缺陷监测数据上报的急时性、准确性,保证出生缺陷监测数据的真 实、准确和完整四、监测范围包含妊娠满 28 周（或出生体重 1000 克）至出生后 7 天的围产儿及8 天一 1 岁婴儿（限于在京分娩的婴儿）出生缺陷发生情况.五、保证围产儿数（包含死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性 别、胎数等）及围产期出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性,同时 按要求上报.六、增强出生缺陷监测的质控管理,做到有记录可查.卫生材料管理制度1、根据财务核算要求,各科每月盘点科室卫生材料库存.保证卫生材料的完整 性.盘点必须准确,杜决漏点、虚点现象发生,如不按规定执行,发现扣科室一分.2、各科室按方案请领卫生材料,不准扩大库存,预防卫生材料积压,每半个月 请领一次,格外情况除外.3、对各科开展新工程所需卫生材料,易耗品必须经主管领导同意,预计所购需 要量,如购入后,科室不开展使用,超过二个月由科内负责损失.4、凡届以旧换新的小型器械及医疗用品,科室将旧医疗用品交到器械科办理登 记手续,并指出购置申请,请示领导批示.各科所有物品登记,如需更换的以旧换 新,如需增领,那么审批建帐.5、卫生材料调拨员协同核算员不定期抽查各科卫生材料库存,如发现成心多积 压卫生材料情况届实的,扣科室二分.6、一次性输液器、注射器、胶带等一次性材料,严禁临床科室请领,只允许药 局销售.格外情况需经主管领导批准.7、对科室请领的材料,必须由科主任签字或批条,领导批示,否那么调拔员不予 调拔.8、对于科室申请购置的试剂、小型器械等低值易耗品必须严格入库手续,预防 入库与出库手续跨月份.9、保管员必须严格出库手续,凭票付货.对药局返回的不合格输液器,注射器 等每月统计一次,并由采购部门急时与厂家调换.仪器设备保管制度1、凡单价在 500 元以上,耐用期在一年以上的仪器设备,均按固定资产进行管 理.2、凡届固定资产的设备、必须建立固定资产总帐,分类明细分户明细.分户帐 卡由会计填写,一联交设备使用单位,一联由器械科留存.3、器械科有责任催促检查各科室指派专人管理仪器设备.定期活点,并根据仪 器特点制定操作规程.器械科有权随时根据操作规程检查使用情况.高精稀缺仪器必 须有专人操作,定期检查,未经技术训练的人员不得使用仪器.凡因违反操作规程或 严重失职而造成仪器损坏者,按赔偿制度赔偿,同时给予行政处分.4、器械设备每年与各科室对帐一次,保证帐物相符,每年与财务科对帐一次,保证帐值相符.药品管理制度（一）、方案、预测1、药库保管员制定药品预算,即要急时、准确地保证临床供给,乂不能过量储存药品而造成积压浪费.为了此在预测每一个品种方案,都应认真、慎重.制定的方案要合理.一般季度大方案,平时小方案.继续坚持药品方案集体把关制度,即药库保管员制定方案,药局主任和主管院长签字方可采购.2、药品进货方案性要强,适销对路,资金占有合理,杜绝盲目采购,药库方案 一般提前七天报给采购员,以免药品购不进来,影响临床用药.并做好季节性用药计 划.3、对采购的所有药品要进行入库验收,并做到有登记.检查药品时,必须按发 票或随货同行单,逐项活点.验收的内容包含：药品的名称、规格、数量、生产厂家、批准文号、注册商标、有效期、外包装有无破损.如发现药品与原始凭证记载数量、规格不符,应根据情况查明原因,急时更正、调换.对贵重药品如：白蛋白、复 达欣、东陵克栓酶、洛赛克等.要认真仔细验收核对,不可马虎大意.对格外管理的 药品、危险药品,以及易破碎、霉变、挥发的药品逐一验收.如发现外盒渍湿或其他 可疑现象时,必须逐支验收.4、对遇光易变的药品,应检查包装是否用的是合格的避光材料.（二）、药品的保管1、入库药品要妥善保管,药库应有必要的仓储条件.药品的存放,应按药品的 性质和药库的具体条件来分类、定位、整齐存放.实行严格的编号制度,并进行登记 管理.2、库存药品要建帐立卡,按进货单或发票急时进行记帐,做到出入有据,帐物 相符,一般误差在 35%Z 内.3、库存药品应根据四季改变,进行区别保管,格外是雨季,要保持库房十燥,室内温度适宜,通风良好,药品的摆放离开地面.以免受潮霉变影响药品水平,库房 要保持整洁、有序.4、药品的存放应方便,做到用旧储新,远期先用,以防有效期过长,降低疗 效,影响医院声誉.5、为了了收、发药品和保管药品方便,应对不同药品做出不同的货位安排,量 大,搬运困难的药品放在搬运方便的地方,收发频繁的药品应放在靠近库出入口,领 取方便.6、应建立“有效期药品一览表,注明失效日期,每月定时检查一次有效期,对近期内药品（6 个月以内）填写在近期药品登记表上.应与临床医生沟通,急时在限 期内用完.采购员也应积极与客户联系,帮助调换,以免医院受到经济损失.杜绝过 期、失效药品发生.7、药品的收、发要轻拿轻放,尤其是针剂药品,以防破碎.8、每科室指出的新产品要保管好原始凭证,并登记在方案本上,科别、数量、品名；对购进的药品要急时通知到临床医生.另外,对积压药品列出各单急时提醒临 床医生,并提前三个月报告医院主管领导.9、中药材的贮存也要分类、排队贮存.对易虫蛀类、生霉类、防热类、防风化 类的药材,要妥善保管.对购进的药材,有一定湿度的要经常通风、晾晒.药库检查,一般 1 月 1 次,夏季应 3-5 天一次.对已发霉药材（轻度）要急时处理,把霉迹 去掉,预防进一步开展.一般采取对撞刷法或淘洗法,去霉后捞出晒十.（三）、验发出库1、药品验发出库要经过以下手续,领药单的填交,药价通知、活点、复核、包 装、下帐、结存、出库的药品必须样签准确,数量准确,标签与药品相符,认真核 对.2、所有药品都要按先进先发的原那么发放,凡有过期失效、变质、不合格的药品不得发出.3、发放药品后,药库保管员根据领药单急时准确地在保管帐上做好登记,并按 结存数量随时与药品核对,定期与药品会计进行明细帐核对,保证货帐相符.4、药库的药品管理,应建立完整的帐、卡记录,急时准确地登记药品的收支,有方案地进行盘点,一般一月一次,建立详细的帐目,收、支、单据齐全.5、凡有过期失效的药品,要追究责任,按药品管理法的规定,处以责任者过期 药品的两倍罚款.6、外借药品,药品原那么上不准外借,格外情况需经院长批准,私自外借一切损 失均由责任者自负