优质医学脂肪液化

1 什么是脂肪液化？切口脂肪液化切口脂肪液化，是手术切口部位脂肪细胞无菌性变性坏死的过程，脂肪细胞破裂后脂滴溢出、聚集，在切口内形成一定量的液态脂肪，并伴有局部无菌性炎症反应。好发部位好发部位：腹部、胸部、下肢2 诊断标准多发生在术后 1 周以内，大部分患者诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液；切口愈合不良，皮下组织游离，切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪渗液中可见飘浮的脂肪滴；滴；切口无红肿及压痛，切切口无红肿及压痛，切 口边缘及皮下组织无坏死征象；口边缘及皮下组织无坏死征象；渗出液涂片镜检渗出液涂片镜检 可见大量脂肪滴，连续可见大量脂肪滴，连续3 次培养无细菌生次培养无细菌生长。长。尚无统一的诊断标准 3 脂肪液化的高危因素肥胖、糖尿病、其他高频电刀、切口保护、缝合方法和技术、其他患者因素手术因素4 患者因素肥胖 与内分泌及代谢异常有关，脂肪组织体积扩增后保护性因子分泌减少，炎性因子活性增高，脂肪组织创伤后局部缺血水肿，促进脂肪组织坏死液化。肥胖患者脂肪组织丰厚，手术难度较常人困难，术中引起脂肪组织损伤的可能性更大。皮下脂肪组织血运差，手术切口切断了局部供应血管，进一步加重血运障碍。术中脂肪组织受到灼伤、钳夹、挤压等影响，导致脂肪组织氧化分解发生液化，引起无菌性炎症反应，导致切口愈合不良。皮下脂肪3cm容易发生原因5 患者因素糖尿病 糖尿病患者机体免疫力差、血糖控制不理想、血液呈高凝状态及血管病变导致脂肪血液供应障碍。糖尿病患者术后易发生心血管并发症，影响血液循环，进一步降低伤口区血供，微循环灌注障碍，白细胞及纤维细胞修复能力受损，使肉芽生长减少。高血糖可造成血管渗透压增高，抑制白细胞吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，从而造成伤口脂肪液化，愈合不良。研究发现糖尿病患者有多种分子和细胞功能受损，如生长因子、一氧化氮、活性氧分子、基质金属蛋白酶、微RNA、内皮细胞等。生长因子合成减少，血管新生降低、巨噬细胞数目减少及功能受损、胶原沉积减少，新生肉芽组织数量减少、角质细胞和成纤维细胞迁移以及增殖减弱等，最终导致糖尿病患者术后切口愈合不良。原因6 患者因素其他因素贫血、低蛋白血症及长期使用免疫抑制剂等切口局部愈合能力低下，脂肪组织缺血坏死，影响切口愈合，增加切口脂肪液化的风险。膳食结构单一，营养不均衡，少食或基本不食动物蛋白蛋白质(尤其是含硫氨基酸)、维生素、微量元素锌等缺乏将直接影响切口的愈合。术前软组织损伤等亦是发生脂肪液化的危险因素随着年龄的增长，组织修复能力逐渐降低，而且高龄患者常常合并其他基础疾病(如糖尿 病、高血压等)，易出现切口愈合不良等问题。患者消极悲观心理因素也不利于切口愈合。原因7 手术因素高频电刀 无限度地、不正确地使用电刀，会加重组织损伤，导致切口并发症的增加、增加切口脂肪液化的发生率及延迟伤口愈合率等。当局部温度大于4550时，就可以引起机体组织细胞变性，大于60时，就可以引起组织坏死，而电刀产生局部温度可高达2001000，对切口切缘造成热性损伤，大大增加了切口脂肪液化的可能。高频电刀的使用使组织烧伤或凝固变性，同时高温致使脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而栓塞，导致血运较差的脂肪组织血供进一步减少，脂肪组织无菌性坏死，形成渗液。是导致切口脂肪液化的主要因素。高频电刀的操作简单、止血效果优良，在临床应用日益增多。原因8 手术因素切口保护 手术切口，特别是大型手术，切口暴露时间较长，术中机械牵拉组织力量过大、牵拉时间过长或钳夹机体组织等机械刺激，很容易导致脂肪组织氧化分解，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化。术中常用的消毒药物如碘酒、酒精，渗入切口，切口脂肪组织因化学性刺激而液化也可能引起切口脂肪液化。原因9 手术因素缝合方法和技术 切口与皮纹走形一致，皮下脂肪张力小，脂肪层对合容易，不缝合皮下脂肪层，缩短了手术时间；不缝合脂肪层，对皮肤及皮下脂肪血运及淋巴循环影响小，减轻了皮下脂肪层缝合后局部组织缺血、坏死及残留缝线异物反应，有利于切口愈合。关闭切口时因错位缝合或留有死腔、打结过松或过紧，导致脂肪组织问留有间隙，皮下组织血供障碍或造成脂肪组织切割伤，均易导致脂肪液化。研究发现，缝合切口工作年限少于10年是术后切口出现感染等并发症的危险因素。低年资医师缝合技术不如高年资医师，容易出现缝合针距过密、过稀、遗留死腔等情况。针距过密，引起局部缺血；针距过稀，遗留死腔，易引起积液，影响切口愈合。大张力缝合，缝线型号不当，皮下线结过大等均会影响到切口的愈合。手术刀在不同方向反复切割，造成大量脂肪组织破坏。原因10 手术因素其他 术中操作时脂肪层和肌鞘层过度分离，影响脂肪组织的血供。术中止血不彻底、渗血、血肿形成或大块组织结扎止血等均可能导致脂肪液化。原因11 临床表现 术后310d有黄色渗液渗出或挤压切口局部可流出黄色渗液，一般不伴切口红肿、发热；过度肥胖患者诉切口疼痛，缝线孔流出淡黄色渗液；切口愈合不良，皮下组织分离，穿刺或撑开切口可见淡黄色含脂肪滴渗液；切口边缘及皮下组织无坏死征象；血常规化验，白细胞计数正常；渗出液涂片见大量红细胞及脂肪滴，培养无细菌生长；体温及局部皮温正常。穿刺抽出黄色液体或B超检查探及皮下积液。12 临床表现13 治疗清创引流局部拆线，纱条引流，光线疗法，微波治疗，负压吸引，湿性疗法，蝶形胶布，高渗糖胰岛素，富血小板血浆，细胞生物因子手术治疗非手术治疗14 治疗原则排液排液：引流、挤压，生理盐水纱布条引流(湿性伤口愈合理念)，庆大霉素盐水纱布条湿敷。负压吸引。去除异物刺激去除异物刺激改善微循环促进肉芽组织及上皮组织增生改善微循环促进肉芽组织及上皮组织增生：烤灯，微波照射，红外线照射，紫外线照射，甲基强的松龙，山莨菪碱。预防创口污染预防创口污染：庆大霉素，高渗糖，无菌纱布，碘伏、酒精消毒。15 治疗排液 渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去12根缝线，撑开切口少许，内置生理盐水纱条引流，通过换药就可使切口愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间 渗液较多，切口不愈合，应充分敞开切口，以生理盐水纱布湿敷引流，待见新鲜肉芽组织后行期缝合 16 治疗负压封闭吸引(VSD)促进毛细血管生成，增加创面血流量、促进肉芽组织生长。清除创面渗出液、细菌及炎性介质，减轻创面的感染及炎症反应。负压机械应力促进修复细胞增殖并抑制其凋亡。减轻组织水肿，减轻组织间压。负压封闭吸引（Vacuum sealing drainage，VSD）是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持负压状态，能彻底去除腔隙、创面分泌物及坏死组织，对加速创面愈合，减少全身并发症有积极作用。机制机制17 治疗负压封闭吸引(VSD)可将引流区的渗出物及时彻底清除，引流区“零聚集”；显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效预防手术野积液；护理方便，便于观察切口或创面的观察；避免了频繁换药患者的痛苦，降低了医务人员工作量。优点优点18 治疗微波治疗 微波具有热效应和非热效应作用，对创伤的愈合均起到加速修复的作用，并可促使局部组织血管扩张，血流加快，组织细胞通透性增高，改善局部组织营养代谢而促进组织再生。微波的杀菌作用可预防切口感染，有利于切口愈合，切口愈合后美观，很少留有瘢痕。优点19 治疗微波治疗优势微波治疗的特点采用高频率局部辐射，在较小的微波功率输出条件下，即可达到预期的治疗效果。微波对人体组织的热效应效率高、穿透力强、具有内外同时产生热的优点。微波在人体组织内产生热量，作用可达5-8厘米，可穿透衣物和石膏等体表覆盖物，直达病灶部位促进血液循环、水肿吸收和新肉芽生长。体表式辐射器便于摆位（人体表各部位），不受患者坐、卧影响，从而让患者使用感觉更舒适、操作更简单。20 治疗可见光治疗 激光照射可抑制细菌活性，减少炎症反应;促进胶原蛋白的生长，促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成，进而加速创面的愈合。红外线被人体吸收后转化为热能，具有扩张微血管、改善组织灌注，促进渗出物吸收，带走病理产物，使炎症消散，肿胀消除，增加免疫功能，提高免疫能力；同时还能促进纤维母细胞及纤维细胞的再生，促进肉芽生长，增强组织的修复和再生能力，加速切口愈合。21 治疗TDP(特定电磁波谱)一种特定电磁波治疗器，简称TDP。是根据人体必须的几十种元素，通过科学配方涂制而成。在温度的作用下，能产生出带有各种元素特征信息的振荡信号。主要部件是辐射器，其中有一块涂有33种元素的金属辐射板，治疗板受热产生出的各种元素的振荡信号，随红外线进入机体后，与机体相应元素产生共振，使元素所在的原子团、分子团的活性得以大幅度提高，激活体内各种酶的活性，增强对缺乏元素的吸收，调整体内元素的相对平衡，抑制体内自由基的增多、修复微循环通道等。这种电磁波作用于局部，可调整、改善人体机能，起到消炎，改善微循环，增强局部新陈代谢，从而达到治疗目的，提高人体自身免疫功能和抗病能力。22 治疗富血小板血浆当血小板被激活后，可释放大量的生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等，生长因子可促进组织的修复与重建、促进创面的愈合；血小板活化后形成的凝胶为细胞的长入提供了良好的支架；高浓度的白细胞在机体先天防御反应中发挥趋化、吞噬和氧化杀菌等重要作用。富血小板血浆是自体血经离心分离得到的血小板浓缩物，富含高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞机制23 治疗富血小板血浆优点切口注入富血小板血浆后，可明显改善创面局部微环境，激发血管再生和细胞增殖分化，增强组织自我修复能力，促进切口愈合。24 治疗高渗糖胰岛素胰岛素与组织细胞膜受体结合，增加组织细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取能力，促进了糖原和蛋白质的形成；促进了钾离子与氨基酸进入细胞，调节碳水化合物的利用和能量的产生；增加了蛋白质的产生和局部抗炎能力，促进切口愈合。高渗糖可使细菌脱水变性坏死，抑制了细菌的生长；改变了局部组织的渗透压，吸附创面组织的水分，防止肉芽水肿，刺激肉芽生长，从而加速切口愈合；另外葡萄糖是人体的重要营养成分，能量来源，参与糖蛋白、糖脂、核糖等多种物质的合成，是肉芽组织、细胞生长代谢的重要能量来源。皮下注射胰岛素配伍高渗葡萄糖可促进术后脂肪液化的切口愈合，与传统引流相比，愈合时间缩短、花费更少、并发症少，切口周围皮下注射高渗糖胰岛素，可改善组织细胞功能，减少渗出，促进切口愈合。机制25 治疗高渗氯化钠高渗氯化钠注射液泛指浓度高于0.9%的氯化钠注射液，它能改善微循环，减少组织器官淤血和水肿，减少中性粒细胞介导的炎性反应所致组织的损伤，故对切口的修复、愈合有确切作用。26 治疗贝复剂贝复剂是一种外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，它对来源于中胚层和外胚层的细胞（如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞）具有促分裂与生长等作用，是可直接作用于靶细胞(表皮、真皮、成纤维及血管内皮细胞等)上的特异性受体，并通过促分裂效应，使细胞发生分裂增殖，进而启动与加速修复的过程，同时改善局部血液循环，加速创面修复和再生。采用50葡萄糖纱布条治疗，能促进创面肉芽组织新生，杀菌，减少渗出，预防感染 并能缩短创面愈合时间。27 治疗甲强龙局部注射 脂肪液化时切口没有裂开，治疗前需穿刺抽出皮下积液，根据空腔大小注人适量的甲强龙，局部加压包扎。外层敷料渗湿时，要及时更换，必要时还应合理使用抗生素预防感染。甲强龙作为肾上腺糖皮质激素类药物可减少内皮脂质的氧化和蛋白质的降解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善局部组织微循环状态。甲强龙还能通过抑制脂质氧化而增强局部组织三磷酸腺苷酶活性，使创伤组织得到快速修复。但也有学者认为糖皮质激素可抑制炎症，但又阻碍创口愈合，一次小剂量使用对哪种起主要作用，尚缺乏研究。28 治疗糜蛋白酶糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂，为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织使其变得稀薄，利于引流排除，加速创面净化，从而有利肉芽组织形成，因此常用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等。29 治疗湿性疗法藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的环湿润境，保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放，促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行。切口内微环境刺激新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。另外，密闭、潮湿、微酸的环境有利于中性粒细胞发挥作用，增强了局部杀菌能力，降低了感染发生率。湿性疗法是指使用各种湿性愈合敷料保持切口适度湿润，促进组织细胞活性和生长，促进切口愈合的方法。随着湿性愈合理论知识的普及，以藻酸盐敷料为代表的湿性敷料在临床上的应用日益增多。优点30 治疗蝶形胶布蝶形胶布拉拢切口，使切口靠拢，减轻切口张力，有利于切口愈合，此方法简单易行，经常与其他治疗方法联合使用。31 预防术前处理患者入院后，需要对患者健康状况进行评估。对合并糖尿病、贫血、低蛋白血症的患者予以综合治疗，调控血糖、纠正贫血、补充蛋白，使机体处于最佳状态，以避免术后切口并发症的发生。32 预防术中处理术中尽量锐性切开脂肪，减少电刀使用。手术有难度时，不可过分追求切口微创，因过度牵拉切口脂肪组织，影响切口血液供应，易致术后切口脂肪液化。避免术中钳夹脂肪组织，缩短组织压迫时间。手术操作轻柔精细，避免挫伤脂肪。切开皮下脂肪层是尽量一次完成，避免反复切割。严格止血避免切口渗血，血肿。术中确切止血，又不可过分电凝。皮下脂肪缝线不宜过密。切口注意保护，可用湿纱布覆盖切口，予以简单缝合固定，即可避免牵拉对切口的损伤，又可保持切口湿润。33 预防术中处理提高切口缝合技术，皮下脂肪全层缝合，不留死腔。脂肪层对合良好，避免错位。打结轻柔，松紧适度，避免切割脂肪组织及对局部血运的影响。选择大小合适，对组织刺激小的缝线。针距适度，不可过分追求切口美观而使用大量缝线缝合，因缝线残留异物反应易引起切口愈合问题。对可能发生脂肪液化的切口，术中常规放置引流，负压吸引，及时将液化的脂肪滴吸出，避免液化扩散；同时负压作用下，也有利于切口的愈合。34 预防术后处理正确护理切口促进切口愈合。切口换药注意无菌原则。避免消毒液渗入切口，以免化学刺激脂肪组织，引起切口液化。红外线等照射切口，也能一定程度减少切口液化的发生。术后鼓励患者多食用高钙、高蛋白、高维生素丰富的食 物，增强机体抵抗力，利于切口愈合。35