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常见危急重症评估及处置,工作单位,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估)、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估(包括手术后评估、转科评估、出院前评估等),危急重症判定遵循原则,“ABCDE”法,气道(Airway),呼吸(Breathing),循环(Circulation),神经损伤程度(Disability),全身检查(Exposure),A airway 气道,气道阻塞的原因、表现及处理,引起气道阻塞的原因 中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛,气道阻塞的表现 说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。,气道阻塞处理 开放气道、简单的辅助、前沿技术(喉罩以及气管导管)、吸氧(鼻导管、面罩),B breathing 呼吸,引起呼吸问题的原因,呼吸驱动减弱 中枢神经系统抑制 呼吸运动减弱 肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛 肺部疾病 气胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征,发现呼吸问题,LOOK 呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平 LISTEN 呼吸音 FEEL 扩张、叩诊、器官位置,呼吸问题的治疗,气道 吸氧 处理关键因素 例如导出胸腔积液 在呼吸不足的情况下提供支持呼吸(球囊面罩、呼吸机),C circulation 循环,引起循环问题的原因,主要原因 急性冠脉综合征,心律不齐,高血压心脏病,瓣膜病,药物,先天性心脏病,电解质酸碱异常 其他原因 窒息,血氧过低,失血,体温降低,感染性休克,认识循环问题,脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注-毛细血管回流时间 血压 器官灌注 胸痛 精神状态 尿量 出血 液体损失,循环问题的治疗,气道、呼吸 氧气 静脉,中心静脉,骨通道补液 输血 找出病因 溶液冲击 血流动力学监测 正性肌力药物等治疗心脏病,D disability神经损伤程度,神经损伤程度,认识 AVPU(AVPU是指:A-清醒,自主睁眼、讲话;V-对语言刺激的反应,执行指令性动作;P-对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应;U-没反应) or GCS 瞳孔 治疗 ABC气道 呼吸 循环方案 处理主要病因 血糖,GCS评分,睁眼反应:主要是对觉醒状态的观察 言语反应:主要是对意识内容的观察 运动反应:是对大脑皮质和脑干功能的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍,嗜睡:是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长,但能被叫醒,醒后可勉强配合检查及回答简单问题,停止刺激后患者又继续入睡。,昏睡:是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态,正常的外界刺激不能使其觉醒,须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡。,昏迷:是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的的活动,不能自发睁眼。,1)浅昏迷:意识完全丧失,但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声,光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2)中昏迷:对外界的正常刺激均无反应,自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3)深昏迷:对外界任何刺激均无反应,全射肌肉松弛,无任何自主运动。眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便多失禁。生命体征已有明显改变,呼吸不规则,血压或有下降。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊:表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。,谵妄:是一种急性的脑高级功能障碍,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,错觉,幻觉,睡眼觉醒周期紊乱等,可表现为紧张,恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性,夜间加重,白天减轻,常持续数小时和数天。,谵妄的分型,活动亢进型、活动抑制型(安静型)、混合型,正常直径24毫米,双侧等大等圆对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。,瞳孔,E exposure全身检查,去掉全身衣服,彻底检查防止低体温,英国国家早期预警评分,NEWS评分,NEWS评分危险分层,NEWS评分触发的临床应答,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛:血管内脏破裂(宫外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞;AMI 胸痛:AMI,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔 头痛:颅内感染,脑血管病,CO中毒,青光眼 呼吸困难:上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘,急诊病人的病情分诊,常见危急重症处置推荐意见,评估ABC(气道、呼吸、循环) 评估生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度),报告上级医师值班领导 通知麻醉科、ICU,就地抢救! 开放气道 保持呼吸道通畅 吸氧 建立静脉通道 心电监护,病情相对平稳,病情不平稳,继续观察评估,本科室治疗,病情不平稳,
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