4.7.6.1.c1癌症疼痛治疗规范

癌症疼痛治疗规范1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等（一）三阶梯治疗方法1WHO癌症三阶梯止痛治疗原则五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药口服给药：无创、方便、安全、经济其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）NSAIDs辅助药物C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）NSAIDs辅助药物（3）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。（4）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。（5）注意具体细节强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。2药物选择与滴定第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。（1）非甾体类抗炎药用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。（2）阿片类药物用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。初始剂量滴定A、即释吗啡滴定方案：第1天：固定量=吗啡510mg，q4h解救量=吗啡2.55mg，q24h第2天：总固定量=前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。B、缓释吗啡滴定方案：第1天：固定量=吗啡控释片1030mg，q12h解救量=吗啡即释片2.55mg，q24h第2天：总固定量=前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量。C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定第1天：固定量=多瑞吉25g/h同时口服即释吗啡10 mg，q4h2次解救量=吗啡即释片 2.55mg，q24h第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量1/2解救量=当日固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，此时剂量作为维持量。D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：吗啡日剂量（mg）1/2= 多瑞吉用量（即g/h，q72h）阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。疼痛程度（NRS）考虑剂量增加71050100%462550%2325%4及严重不良反应减25%或再评估阿片类药维持用药原则用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：A、缓释吗啡片 q812hB、控释羟考酮片 q812hC、芬太尼透皮贴剂 q4872h备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的1020%。阿片类药物不良反应的防治常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。（3）辅助用药 辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。常用辅助药物：A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等E、2肾上腺素能受体激动药：可乐定等F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）癌性疼痛的辅助药物用法 A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等 B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素 C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等（二）非三阶梯治疗方法对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。1、PCIA方法药物：芬太尼（58g/ml）+ 咪唑安定（100200g/ml）参数：负荷量：5ml 背景输注：12ml/h 单次给药量：2ml 锁定时间：2030min最大用药量：10ml/1h2、PCEA方法药物：0.125%0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（12g/ml）参数：负荷量：35ml 背景输注：23ml/h 单次给药量：3ml 锁定时间：4560min最大用药量：10ml/1h（三）手术治疗1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2、方法：姑息手术、减瘤术（四）放射治疗1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压2、能量：4MV8MV的X线或60钴3、剂量：40Gy80Gy（五）化学治疗1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案（六）激素治疗1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量（七）心理治疗心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法（八）物理治疗对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。（九）神经阻滞治疗神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。1、非永久性神经阻滞药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因用法：根据不同神经类型给予不同的剂量2、永久性神经阻滞药物：无水乙醇、酚甘油用法：无水乙醇：外周神经：0.51ml/支；硬膜外腔：35ml/次酚甘油：外周神经：5%10%浓度，12ml/支；硬膜外腔：15%25%浓度，35ml/次3、连续性脊神经阻滞方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵（十）介入治疗1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2、方法：神经射频毁损、导管介入