冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理.ppt

循环系统疾病病人的护理,湖北省高职高专护理类专业规划教材 徐财神 -内科护理学,冠心病病人的护理,掌握冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义。 掌握心绞痛病人的护理及健康指导内容。 掌握急性心肌梗死的临床表现。 掌握急性心肌梗死病人的护理。 掌握冠心病二级预防ABCDE原则。 熟悉动脉粥样硬化的危险因素。,教 学 目 标,熟悉典型心绞痛的临床表现。 熟悉典型心绞痛、急性心肌梗死的实验室检查及其他检查结果、治疗原则与要点。 了解冠心病的临床分类与分型。 了解心绞痛、急性心肌梗死的病因及发病机制。,教 学 目 标,病 例 导 入,李大爷，今年65岁，家住六楼，没有电梯。几十年来，他上下楼都是一鼓作气，中间都没有停顿过。可是最近2年，李大爷发现自己回家爬楼变得吃力了。今天回家时，刚爬到4楼，李大爷突然感觉到胸口像压了一块大石头，心也突然紧了起来，好像有只手将自己的心脏拧了一把一样，还有一丝轻微的疼痛。当时全身一热，额头上冒了一些汗珠，呼吸也变得急促起来。李大爷不得不暂停在楼梯间的平地上，用手捋捋胸口，好给自己顺顺气，就这样听了两分钟后，人才缓过来，呼吸顺畅了，胸口也不闷了，有一步步拾阶而上，他明显感觉，脚步没有那么有劲了，手也要开始借助扶梯了。,结合上述病例请思考： 1.李大爷的主要护理问题是什么？ 2.我们应该首先为李大爷采取什么护理措施？,病 例 导 入,定 义,冠心病（Coronary Heart Disease,CHD）是冠状动脉性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，使冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,危 险 因 素,无症状型冠心病（隐匿型冠心病） 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,临床分型,心绞痛(Angina pectoris，AP)是由于心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸骨后压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。,定 义,基本病因 冠状动脉粥样硬化引起动脉管腔狭窄 发病机制 心肌需氧和供氧之间的不平衡,病因与发病机制,部位：胸骨体中段或上段之后 性质： 持续时间： 诱发因素： 缓解方式：,1.临床表现 ：疼痛（chest pain）,病 情 判 断,部位： 胸骨体中段或上段之后 性质： 重、紧、闷、胀 持续时间：轻者15分钟，重者可达1015分钟，很少超过30分钟 诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、受凉 缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解,1.临床表现 ：疼痛（chest pain）,病 情 判 断,典型胸痛：用力胸痛休息缓解,稳定型心绞痛，SAP不稳定型心绞痛，UAP,2.临床分型,也称劳力性心绞痛，是最常见的类型。 特点：心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变。,病 情 判 断,稳定型心绞痛，SAP不稳定型心绞痛，UAP,2.临床分型,特点：胸痛加剧恶化，心绞痛发作的次数、时间与严重程度均明显增加；休息时或无诱因都可发生心绞痛；近2个月内新发生的心绞痛。,病 情 判 断,UAP容易发展为急性心肌梗死和猝死,3. 心电图检查,以R波为主的导联ST段压低，T波平坦或倒置 （变异型心绞痛发作时，有关导联ST段抬高）,病 情 判 断,Coronary angiography is “gold standard”,4. Coronary Angiography (冠状动脉造影),病 情 判 断,改善冠状动脉的供血 减轻心肌的耗氧 同时治疗动脉粥样硬化,药物治疗、手术治疗和介入治疗,AP治疗方法,心绞痛治疗,心绞痛治疗原则,（一）终止心绞痛发作,休息 吸氧 药物治疗：作用迅速的硝酸酯类药物 舌下含服硝酸甘油0.30.6mg 舌下含服消心痛2.510mg 吸入亚硝酸异戊酯 中药：麝香保心丸,（二）预防心绞痛发作,1.避免诱发因素 心肌耗氧量的因素 诱发冠状动脉痉挛的因素 2.治疗可能加重心绞痛的疾病 高血压、高血脂、糖尿病、心律失常等,3.药物治疗,（1）硝酸酯类 作用机制：扩张动脉、静脉 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 副作用：头胀痛、面红、心悸、低血压等 （2）受体拮抗剂 作用机制：抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量 药物：心得安、美托洛尔、阿替洛尔 副作用：严重心功能不全、哮喘、COPD等禁用,（二）预防心绞痛发作,（3）钙通道阻滞剂 作用机制：扩冠、抑制心肌收缩 药物：维拉帕米、硝苯地平（心痛定） 副作用：头昏、头胀痛、皮肤潮红、低血压等 （4）血小板聚集抑制药 药物：阿司匹林,3.药物治疗,（二）预防心绞痛发作,（三）介入治疗,1.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 2.冠状动脉旁路移植术,（四）冠状动脉旁路手术,护理诊断,疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预 防性用药知识 潜在并发症：心律失常、急性心梗,休息和活动 发作时应立即休息,不稳定心绞痛者应卧床休息.缓解期适当活动,以不引起心绞痛为度,避免竞赛活动和屏气用力动作,并防止精神过度紧张和长时间工作。 饮食护理 低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、低热量、易消化食物生活规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果。 排便护理 保持大便通畅,高纤维饮食,多饮水,定时排便,增加运动等。,护理措施-一般护理,胸痛：部位/性质/ 持续时间/伴随症状 用药：效果/不良反应 心电图监测：反复观察、前后对比,护理措施-观察病情,随身携带硝酸甘油,定期更换,防过期失效。 对于规律性发作的劳累性心绞痛,可预防性用药,在外出就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。 含服硝酸甘油后1-2分钟开始起作用，若3-5分钟无效，可再含服一片，发作频繁或含服效果差的病人，静脉滴注硝酸甘油。如疼痛持续15-30分钟仍未好转，应警惕心梗的发生。 静脉滴注硝酸甘油时,应监测病人血压、心率的变化,注意滴速的调节,防止低血压的发生,部分病人用药后可出现头痛、头昏、心动过速、颜面潮红、心悸等不适,应告之病人，解除顾虑。 含服硝酸甘油后最好平卧,必要时吸氧。 青光眼及低血压时忌用。 用药：效果/不良反应 心电图监测：反复观察、前后对比,护理措施-用药护理,专人守护、心理安慰、增加安全感； 必要时给与镇静剂,护理措施-心理护理,随身携带药片 胸痛一发作，立即置一药片在舌下。服药后最好平躺，以预防低血压 每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解 连续含服3片，不能缓解，警惕AMI发生 保存在深色密封瓶内，注意过期更换（6个月） 告诉病人可能的副作用 定期门诊随访，按医嘱坚持用药,护理措施-健康指导,黄帝内经中把心梗称为真心痛。,心梗特点：急、痛、险,黄帝内经曰： “有心痛着，卒然大痛，咬牙切齿，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”,指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞而致部分心肌的缺血性坏死。 临床表现有持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变和血清心肌酶水平增高,可伴有心律失常、心力衰竭、休克。,定 义,病因及发病机制,基本病因 冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即发生心梗。 绝大多数心梗是由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。,体力运动或者情绪激动 饱餐 用力排便 吸烟 其他：气候、长时间热水淋浴、性生活,诱发因素,（一）梗死先兆,1.新发心绞痛或原有心绞痛加重 心绞痛发作频度、程度、持续时间， 休息或含服硝酸甘油不能缓解； 2.心绞痛发作时出现新的表现 3.心电图出现新的变化,护理评估,AMI 与AP的比较,（二）严重而持久的胸骨后疼痛,护理评估,发热：体温在38左右，一般不超过 39 ，持续大约1周。 头晕、乏力 心动过速,（三）全身症状,恶心、呕吐和上腹痛,护理评估,（四）胃肠道症状,室性心律失常：尤其是室性期前收缩 多发生在起病12周内，以24小时内最多见。,（五）心律失常,（七）心力衰竭,（六）低血压和心源性休克,护理评估,护理评估,体征,心界：正常或轻中度扩大； 心率：多数增快，少数减慢； 心律：整齐或不齐（心律失常）； S1、S3或S4奔马律； 心包摩擦音（部分病人发病后23日出现） 血压先升后降 伴有心律失常、休克、心衰体征,护理评估,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,坏死性Q波 ST弓背向上抬高 T波倒置,特征性ECG变化,辅助检查,心电图动态演变,辅助检查,数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h2天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,定位诊断,辅助检查,前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：V3、V4、V5 前侧壁：V5、V6、V7、aVL 高侧壁：、aVL、V8 广泛前壁：V1V5 下壁：、aVF 正后壁：V7、V8,心律失常90%,Heart failure 收缩力 BP CO ,严重而持久的胸骨后疼痛 特征性心电图变化 血清心肌酶 (如 CK-MB, troponin I ),保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 防治以心律失常、泵衰竭为主的并发症 提高生活质量,治疗原则,治 疗,1监护和一般治疗 休息：急性期卧床休息，保持环境安静。 监测：心电图、血压、心肌酶、血流动力学 吸氧 建立静脉通路 药物：无禁忌证者服阿司匹林 2解除疼痛 首选吗啡，皮下注射,？,无心脏合并症患者的 低水平早期活动,静,动,无心脏合并症的患者 无严重的心律失常 无充血性心力衰竭 无心源性休克和低血压状态 无明显的持续或发作性胸痛,早期活动适应证,生活自理性活动 逐渐增量的上、下肢活动,低水平的运动量,当病人出现心前区不适或气短 收缩压上升30mmHg（4.00kPa）或下降20mmHg（2.67kPa） 心率 120次/分钟 ECG出现ST段偏移：ST段下移1mV 或ST段上抬2mV 出现新的心律失常,暂停运动的指征,治 疗,3溶栓治疗,适应证：发病6h 相邻2个或以上导联ST段抬高0.2mV 近期无活动性出血倾向等 方 法：冠状动脉内溶栓、 静脉内溶栓,治 疗,3溶栓治疗-静脉溶栓,溶栓药物与方法 短程大剂量 尿激酶（UK）：150万U/30min 链激酶（SK）：150万U/60min 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg/90min,治 疗,3溶栓治疗-静脉溶栓,溶栓效果的判断 直接判断：冠状动脉造影 间接判断：4项临床指标,2小时内胸痛基本缓解 2小时内抬高的ST段回降50% 2小时内出现再灌注性心律失常 酶峰提前：CK-MB峰值14h,A - Aspirin, ACEI B -Blocker, Blood pressure control C - Cholesterol lowing, Cigarettes quitting D - Diet control, Diet E - Exercise, Education,冠心病二级预防原则,常用护理诊断/问题,疼痛 与心肌缺血坏死有关。 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病房的陌生环境有关。 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 潜在并发症：猝死、心力衰竭。,护理措施,1.一般护理 休息与活动 饮食指导 保持大便通畅 2.病情观察 3.疼痛护理 4.用药护理 5.康复护理 6.心理护理 7.健康指导,Thank you,