腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用

腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用?腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用谢群彭文标李政(中山市博爱医院泌尿外科广东中山528403)【摘要】目的探讨腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用.方法采用后腹腔镜完成30例肾上腺肿瘤切除术.结果30例全部获得成功,无明显并发症.住院时间610d,平均7d.结论后腹腔镜手术具有微创,平安有效,术后恢复快,住院时间短等优点,为肾上腺肿瘤首选或重要的手术方法.【关键词】腹膜后径路腹腔镜手术肾上腺肿瘤Clinicalapplicationoflaparoscopicresectionofadrenaltumor.XIEQun,PENGWenbiao,LIZheng.DepartmentofUrology,13oaiHospitalofZhongshan,ZhongshanGuangdong528403,China.【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheapplicationoflaparoscopeintheresectionofadrenaltumor.MethodsLaparoscopicretroperitonealresectionofadrenaltumorwasperformedin30patients.ResultsAllthe30operationsweresuccessful,withnosignificantcomplications.Thepostoperasive,s咖anelfeasible,withquickpostoperativerecoveryandshorthospitalstay.Itshouldbeconsideredasthetreatmentofchoiceortheimportantther-apyforadrenaltumor.【Keywords】Retroperitoneal;Laparoscopicoperation;Adrenaltumor自1992年Gaur等报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术以来,由于其在许多方面优于开放手术,在我国近10年来得到了很大的普及和飞速的开展.我科自2000年7月至2005年10月开展后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术30例,效果满意,现报告如下.1资料与方法1.1一般资料本组肾上腺肿瘤30例,其中男性16例,女性14例.年龄1871岁,平均42.5岁.左侧18例,右侧12例.术前根据临床病症,血,尿,生化检查,CT(MRI),腹部平片(KUB),静脉尿路造影(,)及日超检查结果,诊断为肾上腺皮质腺瘤18例(包括原发性醛固酮增多症2例),皮质醇腺瘤8例,嗜铬细胞瘤2例,髓样脂肪瘤和肾上腺囊肿各1例.肿瘤大小为1.2cm0.8咖4,84,5cm,均为良性病变.全部病例术后均经病理诊断证实.1.2手术方法术前予禁食及给轻泻剂准备.全部采用气管插管全麻,健侧卧位.于髂嵴上方腰下三角处切开皮肤,肌层,用手指顺肌纤维方向钝性别离达腰背筋膜,撑开筋膜后人腹膜后间隙探查,从切口放人自制水囊(用双层避孕套捆扎在F10号普通导尿管前端),向水囊内注水5001500ml,停留5min后吸出水囊内液体,取出水囊从该切口插入10mm套管,灌注CO气体达气压2kPa(15mm舷),置腹腔镜观察,在电视监视下选择腋前线及肋腰点(或腋后线)肋缘下再穿刺2孔分别放人5mm或10mm套管,视情况加穿第4孔辅助手术.剪开肾囊,沿肾外表向肾上极内侧别离,显露肾上腺区,游离该处脂肪,可找出肾上腺及肿瘤,仔细剥离其四周脂肪组织,肾上腺静脉可上钛夹切断,完整切除肿瘤及局部肾上腺,标本可放人避孕套内取出(必要时扩大切口取出标本),放引流管,缝合切口.2结果本组30例手术均取得成功.肾上腺肿瘤切除术时间80240min,平均120min.术后13d拔除引流管.随着熟练程度的增加,手术时间已逐年缩短.术后住院610d,平均7d.术中,术后均未输血.随访患者25例,除1例复查日超发现缩小的肾囊肿外,其余患者无明显并发症发生.3讨论3.1后腹腔的建立和改进由于泌尿系统疾病绝大局部位于腹膜后间隙,采用经腹膜后间隙人路进行腹腔镜手术更为合理,不会干扰和损伤腹腔内脏器,但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙,必须建立后腹腔才能进行腹腔镜手术.1992年,国内那彦群等首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用,并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功.国内目前在建立后腹腔的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式后腹腔的建立,这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气,再穿刺插入套管.其优点是肌层损伤更小,不漏气,不用手直接接触手术区域,但缺点是容易损伤周围组织和器官,对操作者的技术水平和心理素质要求较高.另一种是以那彦群为代表的开放式后腹腔的建立,该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气,操作相对较容易,是目前国内大多数医院和我院开展后腹腔镜手术所采用的方法.第一穿刺孔我们选在腋后线腰下三角处,此处肌层最薄,底层仅有腹内斜肌和胸腰筋膜,容易别离进入腹膜后间隙.经该孔插入套管,置人腹腔镜,直视下分别选择肋缘下腋后线(腰上三角前缘水平)和腋前线处作第2,3穿刺孔放人套管,视病灶部位和术中情况再选择第4穿刺孔进行操作.后腹腔镜手术操作空间小,术中器械易相互干扰,因此需尽量扩大后腹腔的空间,我们用双层避孕套捆扎尿管做扩张水囊,根据病人的体型和病灶情况来选择水囊的容积,肾上腺疾病水囊注水可达8001500.3.2根据后腹腔的解剖学特点来寻找病灶我们认为要成功寻找和别离出病灶的关键是充分了解并能够清楚地识别腹膜后各脏器的解剖位置关系.进入后腹腔可观察到侧腹膜,腰大肌,膈肌角及肾周脂肪囊.应先显露腰大肌(可按压同侧骶脊肌,腰大肌有活动来协助识别).为防止损伤腹膜,应沿着腰大肌侧翻开Gerotas筋膜,仔细别离肾周脂肪直到见到红色肾脏(肾包膜),这是腹腔镜最重要的解剖标志之一.根据CT,B超和KUB,等术前检查,确定病灶相对于肾脏的位置,分清上下极后沿肾脏外表向病灶方向进行别离,寻找肾上腺或其肿瘤可在肾上极内上方的脂肪内找到.3.3病灶别离及切除的考前须知别离肾上腺肿瘤时,应沿肾外表向肾上极内上方的脂肪内进行别离,如患者肥胖,肾上腺区临床和实验医学杂志2007年6尾第6卷第6期?29?乳腺癌应用紫杉醇新辅助化疗的近期疗效观察与护理宗智敏余晓佳宋淑芬谢莎(深圳市第二人民医院乳腺疾病诊疗中心广东深圳518035)【摘要】目的探讨乳腺癌术前应用紫杉醇新辅助化疗的近期疗效观察与护理体会.方法对30例乳腺癌患者,经股动脉插管至患侧锁骨下动脉,胸廓内动脉及胸外侧动脉,应用紫杉醇及表阿霉素行大剂量灌注化疗,灌注后2周左右施行手术.灌注前预防性应用抗过敏药物,灌注后加强观察与护理.结果灌注后,原发病灶均有不同程度的缩小,变软,粘连减轻.其中18例患者行改进根治术,12例行保乳根治术.无一例出现严重并发症.结论新辅助化疗是中晚期乳腺癌一种有效的治疗方法,恰当及时的观察和护理能有效防止乳腺癌动脉灌注化疗可能发生的并发症.【关键词】乳腺癌新辅助化疗紫杉醇护理NeoadjuvantchemotherapywithTaxolforbreastcancer.ZONGZhimin,SHEXiao一0,SONGShufe.,eta1.TheCenterofDiagnosisandTreatmentofBreastDisease,ShenzheaNo.2PeoplesHospital,ShertzheaGnangdong518035,China.【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectivenessofpercutaneousaaefialperfusionchemotherapywithTaxolbefore叩一erationofbreastcancer,Methods30patientswithbreastcancerwereenrolledinthestudy.Catheterwasintroducedintothesubclavicularartery,intrathoracicarteryandlateralthoracicarteryofaffectedsidethroughthefemoralartery.PerfusionchemotherapywithhigherdoseofTaxolandepiadriamycinwasgiven2weeksbeforeoperation.Antiallergicdrugsweregivenbeforeperfusion.ResultsTheprimarytumorbecamesmallerandsofterwithlessadhesionafterperfusionchemotherapywithnoseriouscomplications.Modifiedradicalmastectomywasperformedin18patientsandradicalresecctionforcarcinomawithpreservationofbreastin12patients.ConclusionNeoadjuvantchemotherapyisaneffectivetherapyforlocaladvancedbreastcancer,anditspotentialcomplicationscanbepreventedthroughcloseobserveandintensivenumingcare.【Keywords】Breastcancer;Neoadjuvantchemotherapy;Taxol;Nurse乳腺癌是一种全身性疾病在乳腺的局部表现,因此,乳腺癌术前新辅助化疗越来越得到重视,成为综合治疗的一局部.术前化疗不仅能缩小肿块,使得很多期乳腺癌患者重新获得根治手术的时机,同时可以杀灭体内亚临床病灶,从而减少术后的复发和转移.另外,通过肿瘤对不同化疗药物的反响,可以判断药物的敏感性.而动脉灌注化疗较传统外周静脉给药,更具有其脂肪较多,可先切除局部脂肪,以利暴露肾上腺,由于肾上腺质脆易出血,别离时应尽可能保存腺体外表少量脂肪结缔组织,用抓钳提起结缔组织作牵引时,可防止使腺体造成破裂,出血.因左侧肾上腺回流入左肾静脉,静脉较长(1525mm),右侧汇入下腔静脉,静脉较短(46mm),钳夹处理相对困难,因此应靠近肾上腺一侧处理中央静脉,防止损伤下腔静脉或肾静脉.血管近心端应至少保存2个钛夹预防脱落.Salomon等分析210例偶发肾上腺肿瘤,肿瘤直径大于6.5em者,绝大多数为恶性.而Smith等报道11例12侧肾上腺癌,所有标本切除边缘均为阳性,因此我们选择肾上腺肿瘤直径小于6em行后腹腔镜手术.对于嗜铬细胞瘤(本组2例),术前,术中应与麻醉师相联系协同用药,术前应充分降压,扩容,术中尽量减少对肿瘤的刺激,应尽早处理肾上腺中央静脉以减少术中血压的波动.3.4积极预防和治疗并发症结合文献,泌尿外科腹腔镜手术并发症有:大血管损伤致大出血;周围脏器损伤;皮下气肿;伤口感染;呼吸性酸中毒等.本组30例中,术后有3例出现高碳酸血症,经处理后纠正;皮下气肿2例,未经治疗,自行吸收;伤口脂肪液化红肿1例,经换药,消炎治疗后痊愈.其余病例未发现其他并发症.腹腔镜手术与开放手术相比,具有损伤小,出血少,住院时间短和术后康复快等特点J.随着医疗器械不断开展及手术者操作技能不断提高,笔者相信并发症会逐步减少,后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的应用.参考文献1HemalAK,WadhwaSN,KumarM,eta1.Transperitonealandretroperito-neallaparoscopicnephrectomyforanthydronephrosisJ.JUrol,1999,162(1):3539.2那彦群,李双利,郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿瘤J.中华泌尿外科杂志,1994,15(5):342345.3王国民,孙立安,徐俊华,等.闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿J.中华外科杂志,1998,36(3):146148.4SalomonL,RabiiR,SoulieM,eta1.Experiencewithretroperitoneallaparoscopic;adrenalectomyforpheochromocytmaJ.JUrol,2001,165(6Pt1):18821883.5SmithCD,WeberCJ,AmersonJR.Laparoscopicadrenalectomy:NewgoldstandardJ.WorldJsurg,1999,23(4):389396.6KumarM,KumarR,EmalAK,eta1.Complicationsofretmperitoneo-scopicsurgeryatonecenterJ.BJUUnt,2001,87(7):607612.7张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比拟(附93例报告)J.中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332334.8郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学M.北京:北京大学医学出版社,2004:141142.(收稿日期:20070411)