难治性血液病专题(难治性特殊类型白血病)

第十三章 难治性特殊类型白血病难治性毛细胞性白血病毛细胞性白血病（Hairy cell leukemia，HCL），是一种少见类型的惰性淋巴增殖性恶性疾病，以骨髓、肝脏、脾脏、淋巴结被B淋巴细胞来源的恶性细胞浸润为特征。外周血和骨髓中出现形态不规则、有胞质突起、纤细如毛的特征性“毛细胞”，是毛细胞白血病的主要标志。HCL在美国的发病占成人白血病的23%。通过免疫学、分子遗传学和染色体的研究发现，毛细胞是克隆性增殖的成熟B细胞，共同表达CD11c、CD19、CD20、CD22、CD25、CD38+、sIg+和CD103等。毛细胞还有克隆性免疫球蛋白基因重排。由于脾脏增大并发继发性脾亢，以及骨髓中毛细胞引起细胞因子介导的造血抑制，患者常有继发性红细胞、白细胞、血小板减少，肝脏受累常引起肝功能衰竭。部分患者伴有轻度的多关节炎、血管炎等自体免疫性疾病。感染是HCL患者常见的合并症及主要的死亡原因，通常是少见的致病原，包括分支杆菌感染等。其他少见的并发症，包括脑膜炎、腹水等。治疗HCL需考虑患者的症状，多数患者有明显的白细胞减少症、贫血、血小板减少症、显著脾肿大，以及HCL的其他全身症状和反复发生的严重感染而需治疗。治疗方法包括脾切除术、IFN-或化疗，以及喷司他丁、克拉屈滨、免疫毒素BL-22和rituximab等。脾切除术对有明显脾肿大、骨髓浸润少的年轻患者有一定疗效。IFN-不能治愈这种疾病，但明显抑制毛细胞的增殖。应用喷司他丁或克拉屈滨能治愈相当一部分患者。一. 难治原因分析HCL是一种少见的B细胞来源的造血系统疾病，临床上表现主要为骨髓浸润、造血功能不全、脾肿大。由于发病的原因及诱因至今尚未明确，所以给治疗带来一定的难度。自从1958年提出该病以来，不断有针对该病发病机制、恶性细胞来源、疾病增殖的促进因素、新药治疗的研究进行，该病的预后有了相当的改善，但仍有一些患者对治疗不能缓解，甚至缺乏反应，所以进一步的研究仍然是必要的。有证据表明，HCL患者造血功能不全和溶骨性病变可能是由一些可溶性的细胞因子引起。这些细胞因子是由恶性毛细胞本身产生的，通过一种旁分泌的途径及调控HCL细胞生长的自分泌途径完成的，本身还受自分泌和旁分泌调控。其中最重要的细胞因子是TNF-、IL-2、IL-4、IL-6和B细胞生长因子（BCGF）。最近的研究表明c-fms，一种编码巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的基因，也可能是与HCL发病机理有关。其他的因子包括病毒、肿瘤基因的作用还不明确。HCL患者常伴有免疫抑制、T细胞功能缺陷，也是该病难治的可能原因。患者外周血T细胞亚群异常，如活化的T细胞数量增加、CD4/CD8比例倒置等。近年的一些报道提出，HCL患者出现大量克隆性T细胞增殖，在外周血中达到相当高的水平，50%以上都是CD8+的T细胞。这些扩增的细胞具有特征性的形态学和表型，常表现为大颗粒细胞，具有NK细胞表型。而T细胞克隆性增殖可诱导T细胞激活，出现自体反应性T细胞。所以HCL患者中超过1/4出现自身免疫性疾病，表现为自限性的皮肤关节性病变，或系统性血管炎。IFN-能诱导近90%的HCL患者反应，但完全缓解率只有510%。主要是体内出现了抗IFN-的抗体，但对出现抗体的患者进行长时间随访研究表明，抗体的出现只是暂时的，而且对治疗的总反应率没有明显影响。二. 临床表现及辅助检查HCL是一种少见的B细胞来源的造血系统恶性疾病，主要表现为骨髓浸润、造血功能不全、脾肿大。尽管血小板数量减少，患者很少发生出血的并发症。HCL患者肿瘤细胞增殖引起脾肿大和全血细胞减少，感染是最常见的死亡原因。感染的发病率与粒细胞减少相关，随细胞毒药物和皮质醇激素的应用而增高。HCL常发生机会性感染和少见病原菌的感染，疾病恢复与早期诊断相关。骨髓增生不良常见，增加了诊断难度。某些病例还会出现溶骨性病变，通常为局限性，对放疗有反应。HCL的流行病学还不清楚。香港的Au等回顾了12年内6个血液病中心，共治疗了18例HCL。主要表现为发热、脾肿大、单核细胞减少。淋巴结肿大发生在3例患者中，2例出现结核性感染。7例患者接受了IFN-治疗，12例患者接受了克拉屈滨治疗。4例患者死于肺癌、脑血管意外、乙肝病毒爆发活动、恶性黑色素瘤。经过6年随访，其余14例患者仍处于临床缓解。2例发生继发性恶性肿瘤，分别为甲状腺乳头状癌、肾细胞癌。中国人群中HCL的发病率约为3.5/千万/年，远低于西方国家。其他的临床特征，包括以男性患者为主、临床表现、对克拉屈滨的反应、第二肿瘤的发生率等都与西方国家相似。但在中国人群中，常见的主要并发症还包括乙肝病毒爆发活动及结核性活动。瑞典的Hasler等报道了HCL伴发血管炎的情况，42例HCL中17例为结节性多动脉炎（PAN），21例为表皮白细胞破裂性脉管炎（LCV），4例为血管壁毛细胞浸润。PAN通常发生在HCL确诊、脾切除、感染后。3/12例患者中有乙肝病毒抗原。LCV通常发生在感染、HCL确诊前。血清免疫球蛋白水平常升高。HCL中冷球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体与血管炎没有明显相关。这些报道提示感染和脾切除可能是血管炎的主要因素。HCL是少见的B细胞型疾病，家族性发病很少见，有报道父子俩人发生HCL，共同具有的HLA单倍型有A2、B18、BW6、CW7、DR3、DR10和DQ8，其中HLA-A2和BW6既往的文献也有报道。三. 诊断与鉴别诊断HCL是一种慢性B细胞恶性疾病，主要好发于中年男性，临床表现为全血细胞减少、脾脏肿大、免疫异常，外周血、骨髓、肝脏、脾脏及其他组织中出现典型形态的单个核细胞59。确诊依据为骨髓、脾脏或外周血中找到特征性的B淋巴细胞，呈现松散、花边状的染色质和不恒定的胞质部分。异常的淋巴细胞表达CD19, CD20, CD22, CD79a, CD25和CD103。肿瘤细胞为sIg+，具有克隆性轻链限制。HCL还累及其他脏器和部位。近年来多参数流式细胞术检测和HCL高度特异的抗体发展，能鉴别其他形态学类似的淋巴增殖性疾病。并可检出相当一部分患者持续存在微小残留病。现已明确HCL毛细胞是来自相对成熟的B淋巴细胞系。与慢淋（CLL）的淋巴细胞相比，CLL的淋巴细胞在成熟B细胞较早阶段，HCL的毛细胞定位在较晚的阶段，相当接近浆细胞。与其它淋巴增殖性疾病相比，HCL的免疫表型已经很明确了。针对毛细胞的单克隆性抗体，与其他生物学标志IL-2和TNF一样，可用于监测治疗的反应性与微小残留病。HCL患者体内的IL-2R明显增高，反应了肿瘤负荷和对治疗的反应性，可作为一种疾病活动的可信的非侵入性检查标志。毛细胞性白血病是一种独特的淋巴增殖性疾病，骨髓中的白血病细胞呈耐酒石酸磷酸盐阳性，正确诊断并不困难。很少有变异性病例及其他的淋巴增殖性疾病会与HCL相混。HCL具有特征性免疫表型：CD5-、CD11c+、CD25+、CD103+，可与其他CD5-的B细胞性淋巴增殖性疾病有区别，包括循环中出现形态相似的绒毛状淋巴细胞的脾淋巴瘤。HCL还高表达CD54、CD44、VLA-4、CD11c和CD18，低表达或不表达CD11a和L-选择素。目前没有检测HCL微小残留病（MRD）的标准技术，检测结果从13%到100%不等。许多患者在CR稳定期有残留的毛细胞。MRD是否影响早期复发或长期生存， CR期的患者是否具有持续的MRD还有待于进一步的研究。有报道提出，HCL可能与非随机化的染色体异常有关，如inv(5)9，常见的重排核型多在14号染色体上。四. 治疗HCL的自然病程通常是惰性的，大多数患者由于全血细胞减少、明显的脾肿大、出现危及生命的感染而要求治疗。在过去的20年间，治疗HCL获得了显著的进展。曾经作为标准治疗选择的脾切除术和IFN-现在已经很少采用，一些更有效的方法相继出现。近年来应用腺苷脱氨酶抑制剂喷司他丁、克拉屈滨，许多患者获得了优于脾切除术、IFN-的反应率和长期缓解率，成为治疗的首选（表1）。其他药物，包括瘤可然、CTX、Ara-C、长春新碱、柔红霉素、盐酸佐柔比星、碳酸锂、免疫治疗、脾放射、雄激素等疗效有限。尽管嘌呤类似物能使大多数患者获得持续缓解，仍有一部分患者出现复发而需要其他治疗，复发率约为2030%。近年来，应用单抗等免疫治疗的方法为治疗HCL提供了更多的选择，对复发和难治性HCL也提供了有前景的嘌呤类似物治疗方案。1. 脾切除术：脾切除术能使少数病例得到缓解。它可改善全血细胞减少，缓解脾脏肿大的症状，对全血细胞减少和骨髓中毛细胞相对较少的患者推荐脾切除术。一些患者仅用脾切除就能延续多年，但达CR的患者很少。脾切能否延长患者的存活期。尚缺乏随机对照的研究资料。患者除了化脓菌感染，还对少见致病原如非典型分枝杆菌、军团菌、真菌等易并发感染。严重的粒细胞减少、血小板减少，频发感染、痛性脾肿大等通常需要输血及其他治疗。2. IFN-：1984年Quesada 等报道了IFN-治疗7例HCL患者，7例均有效。干扰素对HCL活动性患者有效，不论是否经历了脾切除术。美国的Jaiyesimi等报道，IFN-的反应率为82%，完全缓解率为8%。后续的研究相继报道IFN-的反应率约为5080%，几乎所有的患者均有一定的疗效。血小板计数迅速增高（12个月），接着是中性粒细胞绝对计数（23个月）、血红蛋白（36个月）改善，外周血中毛细胞也迅速减少，从而减少严重感染的发生及输血等。毛细胞减少，骨髓明显改善，正常造血细胞增多。但骨髓仍有异常毛细胞存在。停止治疗后，毛细胞会逐渐增生。文献报道IFN-治疗HCL引起第二肿瘤的发生率为18.8%。英国的Pawson等回顾了200例HCL患者，其中8例出现继发性恶性肿瘤（4%），仅有1例是接受IFN-治疗。与年龄、性别配比的人群比较，其发生率并未增高。3. 嘌呤类似物：腺苷脱氨酶抑制剂是一种嘌呤类似物，如喷司他丁和克拉屈滨。近年来，嘌呤类似物明显地提高缓解率，诱导多数患者达CR。喷司他丁总反应率为86%，完全缓解率为62%。克拉屈滨的总反应率为95%，完全缓解率为82%。二者均可减少复发的风险，现已替代IFN-成为HCL一线治疗的药物，而两药的毒性反应都可耐受。少量文献报道嘌呤类似物具有一定的致癌性。Todd等报道了一例66岁的HCL男性患者，用喷司他丁治疗。完成治疗后仅仅一年，血小板与白细胞计数下降，骨髓显示增生不良，原始细胞计数增高，最终演变为急性粒细胞性白血病（AML）。加拿大的Al-Fiar等报道了1例49岁男性，用克拉屈滨持续获得4年CR，之后出现急性粒细胞性白血病。一般认为HCL转变为急性粒细胞性白血病的发生率为8.7%。表1. 治疗HCL的比较年份/国家/作者病例数IFN-喷司他丁克拉屈滨RRCRRRCRRRCR1993年美国Jaiyesimi等5919661991年间Medline文献报道病例总结82%8%86%62%95%82%1996年英国Catovsky等46总结了10年间165例76%80%1994年新西兰Guchelaar等5375100%4692%1992年美国Kane等6330%5890%1993年新西兰Bryson等633392%1991年美国Kurzrock等6490%540%1991年美国Golomb等68195例80%60%1995年美国Nelson等4890%1998年美国Rai等4049例76%1993年美国Saven等60450例97%85%1) 喷司他丁：喷司他丁（2-脱氧柯福霉素，Nipent）是一种腺苷脱氨酶的抑制剂，是第一个获得美国FDA认证，最早用于临床治疗的嘌呤类似物。它通过抑制RNA还原酶导致代谢物堆积，从而抑制DNA合成，对HCL有高度疗效。长期的随访研究显示，获得CR的HCL患者比年龄匹配的患者存活期长。喷司他丁的剂量为4 mg/m2，隔周一次，连续6-9个月，治疗HCL完全缓解率为5890%，部分缓解率超过30%。出现反应的中位时间为4.7月。长期缓解持续超过14个月。十年的存活率可达80%。英国的Catovsky等比较了10年内165例HCL患者，应用喷司他丁，4mg/m2，隔周一次，直到获得最大的反应率，无病生存期较长，持续6年的完全CR达76%。与单用IFN-比较，联合使用IFN-和喷司他丁总反应率没有显著差异。常见的副反应包括恶心、呕吐、骨髓抑制、发热、感染。感染是主要的威胁。毒性作用包括肾衰、CNS受抑、免疫抑制、角结膜炎、机会性感染。喷司他丁和rituximab联合治疗HCL的方案有待于进一步研究。2) 克拉屈滨：克拉屈滨是细胞内磷酸化的脱氧胞苷激酶及脱氧鸟苷激酶单磷酸衍生物，是另一种用于治疗血液系统恶性肿瘤的嘌呤类似物。它抑制某些恶性淋巴细胞和单核细胞单链DNA断裂点修复，通过抑制DNA修复干扰淋巴细胞增殖。克拉屈滨抑制腺苷脱氨酶及其在细胞内的堆积，缺乏脱氧胞苷激酶的细胞株对克拉屈滨耐药，脱氧胞苷激酶水平增高与5-核苷酸酶水平降低是淋巴细胞对克拉屈滨敏感的可能原因。克拉屈滨是一种可静脉应用的核苷类似物，治疗HCL的常用剂量为0.1 mg/kg/天，静脉输注，连续7天。其总反应率为80100%，CR率相当高，中位反应持续时间为916个月。主要的副反应为骨髓抑制、免疫抑制、肾和神经系统反应、局部皮肤反应。在II期临床试验中，克拉屈滨的反应率75-100%，完全缓解率为46-92%（见表1）。美国的Rai等报道了49例HCL活动期患者，克拉屈滨0.1 mg/kg/天连用7天，1个疗程就达到76%的CR率，24%的PR率，多数病例持续数年有效。副反应主要为骨髓抑制和免疫抑制，粒细胞减少所致继发性感染。Saven等报道了450例HCL应用克拉屈滨治疗的情况。其中144例中位随访了14.2个月（8.170个月），123例（85%）获得了完全缓解，17例（12%）部分缓解，3例（2%）没有反应，1例失访。平均36个月后4例患者复发（1248个月）。43%患者出现了发热。有5例患者先用喷司他丁治疗，其中3例对喷司他丁无效，2例不能耐受，故改用克拉屈滨治疗。4例获得CR，1例部分反应，表明喷司他丁和克拉屈滨在HCL中没有交叉耐药。4. 单克隆抗体：单克隆抗体治疗恶性淋巴增殖性疾病有重要的作用。重组免疫毒素BL22，是一种抗CD22重组假单胞菌外毒素的免疫毒素，通过基因工程将假单胞菌外毒素PE38片段与抗-CD22、抗-CD25单抗融合，对嘌呤类似物抵抗的HCL患者有很高的反应率。抗CD20、CD22、CD25的单克隆抗体对复发难治HCL患者的疗效尚有待进一步的研究。联合应用G-CSF有一定的作用。5. 血管生成抑制剂：血管生成是急慢性白血病、MDS、MM、NHL、HCL的不良预后因素之一。血管内皮生长因子（VEGF）对血管生成作用有直接的作用，作为血管增生的主要因素调控多种内皮细胞功能，包括有丝分裂。VEGF与白血病原始细胞和恶性浆细胞之间有直接的联系，用抗VEGF的药物治疗造血系统恶性疾病，包括单克隆抗体封闭VEGF受体酪氨酸激酶途径、反应停及其类似物、环氧酶抑制剂等。酪氨酸激酶受体抑制剂还不同程度影响血小板来源的生长因子、c-kit、Flt-3等，更增强了其作用。6. 其它：一些小样本的研究报道，rituximab对复发或难治性HCL有一定的疗效。有些HCL患者在发病初期出现明显的全血减少和骨髓增生低下，类似于重型再障。日本的Sugimori等报道了2例患者最初诊断为再障，应用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、环孢菌素、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 进行免疫抑制治疗，患者都获得部分缓解，不需要输血超过3年。ATG或ALG治疗这类B细胞型恶性疾病使造血持续改善，表明其可能机制是使B细胞受抑，以致造血干细胞抑制。HCL肿瘤细胞膜表面IL-2R表达可能与因子IL-2相关。实验分析表明，恶性细胞能提高血清中可溶性Tac蛋白（sIL-2R-）浓度。膜表面IL-2R亲和性的高低，可能与大块型恶性B细胞疾病免疫缺陷有关。典型HCL表达IL-2R的、链，变异型HCL表达IL-2R-链，不表达链。两种HCL均有转录p64分子的链，都明显转录IL-2。变异型HCL增殖反应比典型病例低。变异型HCL的IL-2R-链不接受不同的刺激诱导，CD25抗原可能不是IL-2促进的生长的基础，而p75和p64在IL-2的激活中起着重要的作用。总之，B细胞的活化和分化与IL-2R表达的上调及下调相关。HCL细胞表达IL-2R，抗IL-2R单抗或嵌合型IL-2R毒素能选择性消除HCL细胞，从而为治疗HCL提供了一种新的选择性免疫抑制方法。五. 预后目前治疗HCL的标准方案主要是应用嘌呤类似物，喷司他丁和克拉屈滨，多数患者能达到临床CR，但分子和免疫学技术常能检测出残留的毛细胞，相当一部分患者会复发，而多数患者对相同药物的再治疗仍有较好的反应。经过长期随访，喷司他丁的5年及10年无复发生存率分别为8085%和6776%。喷司他丁的治疗用量为4 mg/m2，静脉注射，隔周1次，直至CR，再巩固治疗2次。克拉屈滨的治疗用量为0.09 mg/kg/天，连用7天，持续静脉滴注，与口服和皮下注射的疗效相似。近年来的研究表明，克拉屈滨0.15 mg/kg静脉应用，每周1次，连用6次，能产生相同的反应率，且能降低中性粒细胞减少引起的发热，应用标准剂量的患者近50%会出现这种副反应。对于肝肾功能不良的患者，喷司他丁和克拉屈滨均应慎用。IFN-，皮下注射，300万U，每周3次，连用12个月，反应率较低。目前很少采用脾切除术治疗HCL，但对脾破裂或脾性HCL患者，以及脾脏巨大占位或巨脾的患者还是适用的。初步研究表明，抗CD20及CD25的单克隆抗体在HCL的应用中显示有较好的疗效，但还需进一步的研究。尽管嘌呤类似物会引起严重的T细胞功能障碍和免疫抑制，但第二肿瘤的发生率病没有明显增高。HCL变异体出现在10%的HCL病例中，是一种少见的B细胞紊乱。常常发生在年老或中年男性中。主要的表现是脾肿大、淋巴细胞增多、全血细胞减少、无单核细胞减少。血循环中肿瘤细胞的形态介于幼淋细胞和毛白细胞之间。免疫表型提示为成熟B细胞，表达B细胞抗原CD11c和CD103，不同于典型HCL细胞的是CD25-和HC2-。常规方法检查缺乏多重染色体异常，但FISH可检测出复杂核型。患者对烷化剂和IFN-耐药，喷司他丁和克拉屈滨只有一半的部分反应。脾切除能使2/3患者获得长期的部分反应，尽管对很多治疗没有反应，HCL变异体的临床过程是缓慢的。中位存活期是9年，42%的患者死于无关疾病。近6%的患者向大细胞转化。由于对化疗抵抗，HCL变异体存活比典型HCL患者短。难治性幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病（prolymphocytic leukemia，PLL）是慢性淋巴细胞白血病（CLL）的一种少见临床和形态变异型疾病，约占CLL的10%，常由B细胞转化而来。幼淋细胞是染色质松散、核仁明显的大细胞。免疫表型以细胞膜表面IgM和/或IgD为特征，缺乏鼠红细胞受体，来自比CLL更成熟的淋巴细胞。白细胞总数超过100109/L，幼淋巴细胞比例至少55%。幼淋细胞浸润常引起脾肿大，与典型CLL相比，多数患者周围淋巴结肿大不显著或没有，14号染色体长臂出现额外的物质是最常见的细胞遗传学异常。PLL常发生在老年人，50%患者在诊断时超过70岁，男性多于女性，可分为B-PLL和T-PLL两型，实验室和临床表现有显著区别。1. B-PLL：占PLL的80%，此种细胞除CD19+、CD20+、CD22+、CD24+外，还有较强的膜表面免疫球蛋白（SmIg），血清单克隆免疫球蛋白可在30%病例中出现，多为sIgG和sIgA，较低的小鼠玫瑰花结形成，约50%的病例CD5+，FMC-7抗体阳性。染色体核型常为14q+，有时也出现t（11，14）、6q-和1、12号染色体重排等。2. T-PLL：占PLL的20%，是一种少见的成熟T细胞性淋巴增殖性疾病，其流行病学不得而知，根据临床特征和实验室检查，T-PLL的诊断不难。肝脾肿大常见，大多数病例CD2、CD3、CD5、CD7阳性，主要T细胞亚群是CD4+/CD8-，也有复合表达CD4+/CD8+，少数病例CD4-/CD8+。日本的Tamayose等报道了首例CD20+的T-PLL，CD3-、CD2-、CD7-，其他T细胞系标志如CD4+、CD5+、胞质CD3+，还检测到TCR-链的单克隆重排。白血病细胞为大细胞、成熟表型、没有细胞颗粒。细胞遗传学主要为14号染色体异常，具有断裂点q11和q32，这些异常可能是inv（14）（q11；q32）、t（14；14）（q11；q32）等，也可有8q三倍体，可能与14号或7号染色体重排有关。超微结构分析表明T细胞型PLL细胞中有较大的溶酶体颗粒。治疗CLL的传统治疗方法对PLL的反应较差，进展期非霍奇金淋巴瘤（NHL）联合化疗方案治疗幼淋较为有效，如CHOP方案可使近一半的患者达缓解，但持续时间较短。纵隔及腹部照射可使部分患者达部分缓解（PR），此外用MTN+小剂量Ara-C也有一定疗效。近年的研究揭示了白血病生成的分子学基础，产生了新的治疗方法。在喷司他丁和alemtuzumab用于临床前，幼淋的中位生存期较短，T-PLL更具侵袭性，中位存活期为7个月（B-PLL为24个月）。对CD4+、CD8-的T-PLL患者，喷司他丁可作为一线治疗，但停药后未见有长期生存。用alemtuzumab能获得缓解，但不能治愈。还需要研究新的治疗方案来提高患者的生存期。一、 难治原因分析 由CLL逐渐演变过来的病例，因使用过多种化疗药物，所以对治疗常耐药，疗效较差。美国的Tefferi等进行了一项前瞻性的研究，93例未经治疗的B-CLL，通过原位杂交（FISH）检测表面免疫球蛋白重链和轻链独特型、CD11c或CD25、12号染色体三体表达情况。中位随访期3年。研究证实，重链和轻链独特型及CD11c表达不是疾病预后和治疗无病存活的相关指标，但12号染色体三体和CD25表达则是疾病进展和缩短无病存活时间的相关因素，12号染色体三体是预后不良的主要指标，CD25表达可能是临床结果不良的因素。肿瘤细胞出现获得性或新生的多药耐药（MDR），严重地影响着治疗的效果。已知170KD的P-糖蛋白等在白血病MDR中起作用。新西兰的Nooter等研究健康志愿者和患者外周血中的多药耐药基因（MRP），通过RNA酶蛋白方法和免疫组化法确定了新的耐药基因MRP的mRNA及其190KD糖蛋白表达。MRP在非恶性造血细胞中表达水平较低，而在某些白血病细胞中转录活性及mRNA稳定性可能增高，MRP表达水平较高，尤其在PLL中表达水平更高。急性粒细胞白血病通常是MRP低表达，偶尔有高表达，而其他的急慢性白血病、淋巴瘤等通常不高。美国的Merchant等研究了2例PLL，结果表明c-myc基因改变可能是PLL的发病机制之一。细胞遗传学分析证实2例患者都有复杂核型异常，包括8q24易位。1例为新发PLL，有t（8；14）（q24；q32）。另一例为CLL转化PLL，有t（8；22）（q24；q11）。FISH检测到前例患者中有c-myc/IgH融合信号，证实了t（8；14）易位。另一例患者中c-myc没有与IgH融合的信号，证实了c-myc基因重排，与t（8；22）易位一致。研究发现，T-PLL与一种家族性隐性疾病运动失调性毛细血管扩张症（ataxia telangiectasia：A-T）相关。AT是一种少见的多系统、常染色体、退行性疾病，以神经元变性、基因组不稳定、肿瘤高发为特点。AT基因编码许多激酶家族的蛋白质，有高度保守的C-末端激酶区，与磷脂酰肌醇3-激酶区相关。这种激酶家族成员有DNA损伤后修复和细胞周期关卡控制功能。AT蛋白质是一种370KD的蛋白激酶，与不同细胞对DNA损伤的特殊形式反应相关。AT基因可能是非AT患者的抑瘤基因，AT蛋白质具抑制T、B细胞恶性肿瘤的重要作用，AT基因突变与AT患者的恶性淋系肿瘤的高发相关，AT基因失活可能是散发性淋系恶性肿瘤的发病机制。近10%的AT纯合子出现淋系肿瘤，可以是B、T细胞共同来源，B、T肿瘤形成在AT缺陷方面不同。AT杂合子乳腺癌发病率轻度增高。80年代后期通过基因连锁分析，AT基因位点在11q22-23，之后通过克隆定位确定为淋系恶性疾病的成因性基因。AT中许多突变引起蛋白质平截和失去稳定性，某些错义和粘结错误也会产生一些重要的表型。近年报道T-PLL中AT基因频繁突变而失活，主要是错义突变，构成淋系恶性疾病的发病机制，也可能是AT突变肿瘤对标准治疗反应不良的原因。美国的Tsimberidou 等研究了PLL向Richters syndrome（RS）转化。5%CLL可被病毒感染或基因缺陷促动发生RS。12号染色体三体和11号染色体异常多见，多基因缺陷包括P53肿瘤抑制基因突变、P16INK4A、P21、P27表达缺失、视网膜母细胞瘤基因缺失、C-MYC拷贝数增加、A-MYB基因表达减少等。这些异常新基因可引起CLL细胞增殖，促使向RS细胞转化。治疗方法包括强化治疗、单克隆抗体及干细胞移植，反应率为5%43%（CR率为538%），中位存活期持续时间为58个月。随着PCR技术发展，微小残留病获得了进一步研究，人类恶性肿瘤的基因损害基本得到了证实。微小残留病的少量存在并不意味着必然复发，但在急性淋巴母细胞性白血病和急性幼淋中则是复发的高危因素。二、 临床表现及辅助检查PLL是一种少见的造血系统恶性疾病，T-PLL与普通的B-PLL相比有不同的临床表现，侵袭性更强。主要表现为脾肿大（73%）、淋巴结肿大（53%）、肝肿大（40%）、皮肤浸润（27%）、外周血中高淋巴细胞计数（75%的患者淋巴细胞100109/L，以幼淋细胞为主占8090%）、浆液渗出（14%），约50%患者有贫血和血小板减少。骨髓有不同程度（3090%）的淋巴细胞浸润，淋巴计数高的患者有出现白细胞淤积症状。日本曾报道一例出现下肢静脉血栓形成而采用白细胞分离的T-PLL的病例。伴有血小板减少、贫血的患者可引起瘀斑和紫癜、乏力、虚弱的表现。脾脏肿大十分明显，常引起腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。肝肿大较少见，往往提示预后很差。本病的皮肤浸润表现多样，包括弥漫浸润的红斑，多分布于面部、耳朵等处，还有结节及红皮病，也有报道类似蜂窝织炎的皮损表现。皮肤活检示血管旁和皮肤附属物旁真皮浸润。浆液渗出表现为胸腹水，有呼吸困难，腹胀等表现。有些病例还可能出现CNS浸润。大部分T-PLL为侵袭性发展，也有呈惰性病程。有学者提出T-PLL是一种双期性的疾病。起初惰性病程不易察觉，逐渐向侵袭性病程转化，患者最初表现仅为单一的中等程度白细胞增多，且维持在一个稳定水平（平均WBC：19109/L），少数有淋巴结肿大、脾肿大及轻度的血小板减少。有患者因为缺乏临床症状被诊断为CLL的I期。经历平均33个月惰性期后，患者出现明显的B症状（64%）、脾肿大（71%）、肝肿大（14%）、皮肤浸润（7%）、浅表淋巴结肿大（43%），并有腹腔和肺门淋巴结肿大，其表现与最初呈侵袭性表现的病例组相似，这两组病人最初的细胞形态学、免疫表型、染色体异常、进展期预后均相似。巴西的Lerner等报道了1例64岁老年女性，由I期CLL向PLL转化，随着幼淋细胞增多，出现不明原因高钙血症。该患者经过26个月的惰性病程，进入了进展期，出现白细胞计数增高、脾肿大、高钙血症。尽管获得过临床缓解，但却因持续高钙血症而死亡。没有甲状旁腺肿瘤或第二肿瘤发生，可能与改变钙离子代谢的体液分泌因素有关。美国的Lee 等报道过1例出现双侧角结膜浸润的T-PLL。回顾了3例眼睛PLL（1例T-PLL），14例结膜性白血病，大多数病例为急性白血病，结膜累及常提示疾病存在或复发，视力影响不大，预后却不好。T-PLL常见inv（14）（q11q32），i（8q）等复杂细胞遗传学标志。法国的Mossafa等研究了4例T-PLL的细胞遗传学异常。3例患者有8q等臂染色体，1例为t（8；8）。4例患者有复杂的染色体核型，并显示了高度的不稳定性。还回顾了27例T-PLL的细胞遗传学结果。结果显示，T-PLL最常见的异常为14q断裂点的非随机损伤、inv（14）（q11q32）或连续易位（14；14）、8q三体。40%以上的患者出现inv（8q）。等臂8q还在其他类型的造血系统恶性疾病中出现。i（8q）在许多T-PLL中不是原发的病变，而8q三体与8p单体的作用还不得而知。英国的Brito-Babapulle等研究了27例没有AT的T-PLL患者，17例为inv（14）（q11q32），3例有14号染色体连续易位断裂点位于q11和q32，其中15例有8q三体。2例T-PLL相继出现AT，另有2例AT在年轻时进展至典型的T-PLL，年龄分别为18岁和39岁。AT患者长期存在inv（14）、连续易位t（14；14）和t（X；14）的T细胞克隆，不进展至白血病。T-PLL连续易位t（14；14）和t（X；14）还伴有其他染色体异常，这可能是AT转化为白血病所必需的。2例AT患者中1例长期t（X；14）克隆进展至t（1；14）（p21；q11）、t（8；22）（q24；q11），最终发展成T-PLL。英国的Ruchlemer等回顾了8例B-PLL患者存在t（11；14）（q13；q32）和/或cyclin D1阳性，13例B-PLL患者没有t（11；14）作为对照组。两组临床特征相似，t（11；14）组以轻年男性为主，结外累及。CD5在t（11；14）+组80%阳性，在t（11；14）-组31%阳性。膜表面免疫球蛋白在t（11；14）+组高表达，t（11；14）-组45%表达。11q结构畸变是许多造血系统恶性疾病的常见畸变，断裂点常在11q23，包括转位和缺失。这个区域可能存在肿瘤形成的重要抑制基因，缺失只在某些亚型有较高频率出现。T-PLL患者缺失累及的区域常为11q23.3-23.1，年轻患者组与疾病快速进展及预后不良相关。T-PLL携带突变的AT基因，表明11q缺失和AT基因机能障碍可能是肿瘤的形成因素。11q缺失成为诊断性标志的重要性，还有待进一步研究。瑞典的Juliusson等分析了1200例CLL患者的染色体。近一半患者有克隆性染色体异常，1/3是12号染色体三体，伴或不伴其他改变。最常见的结构改变为13q14缺失，是视网膜母细胞瘤的基因位点。其他异常包括11号、6号染色体长臂缺失。14q+常出现在进展期患者，伴有复合染色体异常。细胞中异常克隆的多少往往有预后意义。12号染色体三体单独变异是预后不良的表现，而13q异常则是预后良好的表现。B-PLL中t（11；14)是常见类型，往往与12号染色体三体并存。三、 诊断及鉴别诊断PLL大部分来源于B细胞，很少来源于T细胞，淋巴细胞表型相对成熟，具独特的临床、形态学、免疫表型、生物学表现。大多数病例诊断不难，外周血涂片光镜下检查即可初步诊断，再结合临床上高淋巴细胞计数（100109/L）、肝脾淋巴结肿大、明显的染色体异常、TCR重排，可进一步明确诊断。其他的T细胞淋巴瘤，WBC一般80%。未经治疗的B-CLL，单用皮下注射alemtuzumab或静脉联合福达拉滨有很好疗效，总反应率90%左右。Alemtuzumab对清除外周血和骨髓中恶性淋巴细胞特别有效，促进干细胞移植在某些患者中应用。大剂量和造血干细胞移植可能延长反应的持续时间。Alemtuzumab联合化疗和移植还能清除微小残留病，提供给患者一个新的展望。进一步研究方向主要是朝着改变常规治疗途径和周期、作为一线治疗药物、联合常规化疗方案、应用alemtuzumab净化骨髓中微小残留病进行干细胞移植。治疗相关副反应常在首次静脉输注时发生，主要由TNF-和IL-6释放引起，包括发热、僵直、恶心、呕吐，及对甾体类激素的低血压反应，可以耐受。这些副反应常在随后的输注中表现减轻，能用对乙酰氨基酚和抗组胺药预防。正常B、T淋巴细胞清除后常出现免疫抑制，引起机会性感染增加和病毒再活化，预防性应用抗生素使alemtuzumab治疗相关的感染死亡率得到有效控制。2 Rituximab：是一种以成熟B细胞为标靶的嵌合性单抗，用于许多B细胞性淋系肿瘤。Rituximab在CLL中半衰期较短，主要由于CD20都在细胞浆中，需用较高剂量来克服这种“抗原内收”作用。毒性反应常出现在首次应用的患者。Rituximab联合福达拉滨或两药联合环磷酰胺，能使某些未经治疗或治疗过的CLL患者达到较高缓解，在救援治疗中起重要作用，有可能成为联合化疗方案或复发患者的一线药物。常规剂量Rituximab对CLL有效，但一些研究表明提高剂量比标准剂量更为有效。Alemtuzumab和Rituximab对福达拉滨抵抗的CLL有较高疗效，与细胞毒性药物协同作用表明联合应用这些药物治疗效果可能更好。T-PLL对alemtuzumab反应良好，既使对喷司他丁和其他药物难治的患者。所有患者最终都复发，所以此种单抗并不是治愈性药物。Alemtuzumab需要与造血干细胞移植联合来巩固和延长缓解时间。（四） 脑白：美国的Hoffman 等提到B-PLL极少发生脑白，一旦出现鞘内注射化疗药物有一定疗效。（张莉 沈志祥）参考文献难治性毛细胞性白血病1. 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