护士变更注册申请审核表及示范文本

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护士变更注册申请审核表中华人民共和家卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本表供申请护士变更注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3. 本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8. 申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士变更注册申请审核表填报日期:年 月日1申请人情况.11 .IILIIII.IILIIILIIILIII .11 III! .1 ILIII .1近期二寸免冠照片姓 名性另0民 族出生日期年 月日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间年 月日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4.申请人签名:5申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意口不同意口单位法定代表(授权者)签字:单位盖章填写日期年月日6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意口不同意口单位法定代表(授权者)签字单位盖章填写日期年月日7.注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册口不准予变更注册口不准予变更注册理由注册机关盖章填写日期年月护士变更注册申请审核表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本表供申请护士变更注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3. 本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8. 申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士变更注册申请审核表填报日期:2019年10月1日1申请人情况近期二 寸免冠 照片:姓 名邓XX性 别女民 族壮出生日期1988年 8月1日国 籍中国身份证号毕业学校广西医科大学护理学院所学专业护理学 制三年学 历大专学 位健康状况良好毕业时间2019年7月 1日护士执业证书编号2019专业学习经历中专:2004年9月-2007年7月广西医科大学附设护士学校 大专:2007年9月-2009年7月广西医科大学护理学院2申请人原工作单位情况原工作单位名称南宁XX医院单位行政区划广西 省(自治区/直辖市)南宁市邮政编码542899工作科室中医科技术职称护士工作类别护理职务工作时间2011年8月1日至 2012年10月1日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称南宁XXXX医院单位行政区划广西 省(自治区/直辖市)南宁市邮政编码542899拟工作科室内科技术职称护士拟工作类别护理职务护士长4.申请人签名 邓XX5申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意不同意口单位法定代表(授权者)签字王XX单位盖章填写日期2009年10月1日6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意不同意口单位法定代表(授权者)签字王XX单位盖章填写日期2009年10月1日7.注册机关意见(由注册机关填写)
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