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溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Ulcerative colitis病因和发病机制病因和发病机制 病因不明，可能与病因不明，可能与Crohn病相似病相似1.感染因素感染因素 病原微生物和实物抗原可能是本病病原微生物和实物抗原可能是本病 的非特异性促发因素，大肠杆菌可的非特异性促发因素，大肠杆菌可 能参与其中能参与其中病因和发病机制病因和发病机制 2.遗传因素遗传因素 HLA-DR2频率高于正常人群，频率高于正常人群，HLA-B27可制造出与人溃结相似的可制造出与人溃结相似的 动物模型动物模型3.精神因素精神因素 紧张、劳累诱发；表现为精神抑郁紧张、劳累诱发；表现为精神抑郁 或焦虑等。或焦虑等。病因和发病机制病因和发病机制4.免疫因素免疫因素 结肠黏膜可能存在与遗传有关的原发性上结肠黏膜可能存在与遗传有关的原发性上 皮细胞异常，该细胞分泌粘液糖蛋白，改皮细胞异常，该细胞分泌粘液糖蛋白，改 变了黏膜的通透性，使一些正常无害的变了黏膜的通透性，使一些正常无害的抗抗 原原进入肠粘膜，从而激活某些进入肠粘膜，从而激活某些细胞细胞（中性、（中性、巨嗜、肥大、巨嗜、肥大、T和和B、自然杀伤细胞），产、自然杀伤细胞），产 生生抗体抗体、细胞、细胞因子因子（IL，干扰素，干扰素,TNF,TGF)、炎症介质炎症介质（白三烯、血栓素、组胺、（白三烯、血栓素、组胺、PG等），激发肠粘膜亢进的免疫炎症反应。等），激发肠粘膜亢进的免疫炎症反应。病因和发病机制病因和发病机制4.免疫因素免疫因素 自身免疫反应学说：自身免疫反应学说：某些侵犯肠壁的病原体与结肠上皮细胞某些侵犯肠壁的病原体与结肠上皮细胞抗原簇（抗原簇（40KD）存在共同抗原性，但）存在共同抗原性，但Crohn病患者无。病患者无。病理病理l病变位于大肠，病变位于大肠，呈连续性非节段分布呈连续性非节段分布。自下而上，有倒灌性结肠炎，甚至倒灌性自下而上，有倒灌性结肠炎，甚至倒灌性 回肠炎之称。回肠炎之称。急性过程或急性发作急性过程或急性发作弥漫性炎症弥漫性炎症隐窝隐窝 脓肿脓肿浅小溃疡浅小溃疡大片溃疡大片溃疡中毒性结肠中毒性结肠 扩张扩张慢性过程或慢性化慢性过程或慢性化炎性息肉炎性息肉萎缩萎缩短短 缩缩结肠袋消失、肠腔便窄结肠袋消失、肠腔便窄癌变癌变临床表现临床表现特点：特点：慢性经过、发作与缓解交替，慢性经过、发作与缓解交替，偶可爆发或因某种诱因（饮食失偶可爆发或因某种诱因（饮食失 调、劳累、精神刺激、感染）而调、劳累、精神刺激、感染）而 诱发或加重诱发或加重临床表现临床表现一、消化系统表现一、消化系统表现1.腹泻腹泻 粘液血便是本病活动期的重要表现，粘液血便是本病活动期的重要表现，次数及程度反映病情轻重。偶有便次数及程度反映病情轻重。偶有便 秘，为直肠排空功能障碍所致。秘，为直肠排空功能障碍所致。2.腹痛腹痛 左下腹、下腹、全腹；轻中度，也可左下腹、下腹、全腹；轻中度，也可 剧烈（巨结肠或泼及腹膜）；疼痛剧烈（巨结肠或泼及腹膜）；疼痛 便意便意便后缓解的规律。便后缓解的规律。3.其他其他 腹胀、纳差等症状；体征可有腹胀、纳差等症状；体征可有 轻中度的压痛、痉挛的肠管、巨结肠轻中度的压痛、痉挛的肠管、巨结肠 （肠鸣减弱）、腹膜炎等（肠鸣减弱）、腹膜炎等临床表现临床表现二、全身症状二、全身症状 发热发热中重度患者（低或中度），中重度患者（低或中度），高热提示有合并症或爆发型；营高热提示有合并症或爆发型；营 养不良和水电紊乱的表现养不良和水电紊乱的表现三、肠外表现三、肠外表现与溃结有关与溃结有关外周关节炎、结节性红外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病；巩膜外层炎、前斑、坏疽性脓皮病；巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等与溃结并存与溃结并存骶髂关节炎、强直性脊骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性等变性等临床表现临床表现四、临床分型四、临床分型1.病程经过：初发型、慢性复发型、慢性病程经过：初发型、慢性复发型、慢性 持续型、持续型、爆发型爆发型2.病情程度（病情程度（Edwards,Truelove分类）：分类）：轻型轻型腹泻腹泻4次次/d，便血轻或无，无发，便血轻或无，无发 热脉快，贫血无或轻，血沉正常；热脉快，贫血无或轻，血沉正常；中型中型轻重之间；轻重之间；重型重型腹泻腹泻 6次次/d，明显粘液血便，体，明显粘液血便，体温温 37.7至少持续至少持续2天以上，天以上，p 90次次/分，分，Hb75 30mm/h，Alb 30g/L，体重短期内明显减轻。，体重短期内明显减轻。临床表现临床表现四、临床分型四、临床分型 1.病程经过病程经过 2.病情程度病情程度Edwards,Truelove分类分类 3.范围：范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎、罕见区肠炎、广泛性或全结肠炎、罕见区域性结肠炎域性结肠炎 4.病期：病期：活动期和缓解期活动期和缓解期并发症并发症 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张病变累及肌层与肌间神经丛，肠壁张力降病变累及肌层与肌间神经丛，肠壁张力降低；低；横结肠最严重；横结肠最严重；低钾、灌肠、药物诱发；低钾、灌肠、药物诱发；表现为病情急剧恶化、毒血症明显、水电表现为病情急剧恶化、毒血症明显、水电平衡紊乱、鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失；平衡紊乱、鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失；腹平片见结肠扩张、结肠袋消失。预后差、腹平片见结肠扩张、结肠袋消失。预后差、易穿孔。易穿孔。并发症并发症 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张 直肠结肠癌变直肠结肠癌变 见于全结肠炎、幼年起病而病程漫见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者长者 其他并发症其他并发症 肠穿孔；肠梗阻，肛门直肠周围病肠穿孔；肠梗阻，肛门直肠周围病 变比变比Crohn病少病少辅助检查辅助检查一、血液检查一、血液检查1.Hb、WBC随病情变化下降或增高随病情变化下降或增高2.血沉和血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志反应蛋白增高是活动期的标志3.严重或持续的病例可有严重或持续的病例可有Alb下降下降,PT延延,水电水电紊乱紊乱二、粪便检查二、粪便检查1.常规：粘液脓血便常规：粘液脓血便2.病原学检查主要是排除感染性结肠炎，反病原学检查主要是排除感染性结肠炎，反复进行：常规致病菌和特殊菌培养、阿米复进行：常规致病菌和特殊菌培养、阿米巴、血吸虫等。巴、血吸虫等。辅助检查辅助检查三、结肠镜和活检（最重要的手段之一三、结肠镜和活检（最重要的手段之一特征性改变：特征性改变：浅溃疡浅溃疡多发、散在、大小形态不一、表面附多发、散在、大小形态不一、表面附有脓性分泌物；有脓性分泌物；溃疡周围粘膜充血水肿；溃疡周围粘膜充血水肿；粒状黏膜粒状黏膜质脆易出血，血管模糊，附有脓性质脆易出血，血管模糊，附有脓性分泌物；分泌物；假息肉假息肉形态、大小、色泽多样，可呈桥状增形态、大小、色泽多样，可呈桥状增生，结肠袋变钝或消失。生，结肠袋变钝或消失。Ulcerative colitispseudopolyp辅助检查辅助检查四、四、X线灌肠（重型或爆发型不易）线灌肠（重型或爆发型不易）多发性浅溃疡多发性浅溃疡管壁边缘呈毛刺状或管壁边缘呈毛刺状或锯齿状、小龛影或条状钡斑；锯齿状、小龛影或条状钡斑；炎性息肉炎性息肉圆或卵圆形的充盈缺损；圆或卵圆形的充盈缺损；黏膜粗乱或有小颗粒状；黏膜粗乱或有小颗粒状；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管短缩、结肠袋消失，肠壁变硬，肠管短缩、变细呈铅管状。变细呈铅管状。诊断诊断临床诊断：临床诊断：具有持续或反复发作腹泻和粘液血具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身症状者；程度全身症状者；在认真排除各种可能有关病因的基在认真排除各种可能有关病因的基础上；础上；具有结肠镜特征性改变中至少一项具有结肠镜特征性改变中至少一项及黏膜活检，或典型及黏膜活检，或典型X线钡灌肠检查线钡灌肠检查表现者。表现者。诊断诊断l疑似诊断：疑似诊断：有典型的临床表现或典型的既往史，有典型的临床表现或典型的既往史，无典型的结肠镜或无典型的结肠镜或X线表现者。线表现者。l完整诊断：完整诊断：临床病程、病情程度、范围、分期临床病程、病情程度、范围、分期鉴别诊断鉴别诊断一、慢性细菌性痢疾一、慢性细菌性痢疾 急性菌痢病史、粘液脓便、培养阳性、急性菌痢病史、粘液脓便、培养阳性、抗菌治疗有效、结肠镜鉴别。抗菌治疗有效、结肠镜鉴别。二、阿米巴肠炎二、阿米巴肠炎 右半结肠多见，溃疡深、边缘潜行、右半结肠多见，溃疡深、边缘潜行、非连续性，粪便检查阳性，抗阿米巴非连续性，粪便检查阳性，抗阿米巴 有效。有效。三、血吸虫病三、血吸虫病 疫水接触史，肝脾大，粪便检查阳性，疫水接触史，肝脾大，粪便检查阳性，直肠镜见黄褐色颗粒，活检压片有虫卵。直肠镜见黄褐色颗粒，活检压片有虫卵。鉴别诊断鉴别诊断四、四、Crohn病（见表）病（见表）五、大肠癌五、大肠癌 年龄偏大、进展迅速，指检和影像年龄偏大、进展迅速，指检和影像 学鉴别学鉴别六、肠易激综合症六、肠易激综合症 有粘液而无脓血，影像学鉴别有粘液而无脓血，影像学鉴别七、其他七、其他 感染性、缺血性、放射性、胶原性、感染性、缺血性、放射性、胶原性、白塞病、息肉病、憩室炎等。白塞病、息肉病、憩室炎等。项目项目 结肠结肠Crohn病病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状 脓血便少脓血便少 多见多见病变分布病变分布 节段性节段性 连续连续直肠受累直肠受累 少见少见 绝大多数绝大多数末端回肠受累末端回肠受累 多见多见 少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄 多见、偏心性多见、偏心性 少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成 多见多见 罕见罕见内镜表现内镜表现 纵行或匐行溃疡，周围纵行或匐行溃疡，周围 浅溃疡，粘膜充血水肿、浅溃疡，粘膜充血水肿、黏膜正常或鹅卵石样黏膜正常或鹅卵石样 颗粒状，质脆易出血颗粒状，质脆易出血病理改变病理改变 节段性全壁炎、裂隙状节段性全壁炎、裂隙状 黏膜层浅溃疡、隐窝脓肿黏膜层浅溃疡、隐窝脓肿 溃疡、非干酪性肉芽肿溃疡、非干酪性肉芽肿 杯状细胞减少等杯状细胞减少等治疗治疗目的：控制急性发作、维持缓解、减目的：控制急性发作、维持缓解、减 少复发、防治并发症少复发、防治并发症一、一般治疗一、一般治疗二、药物治疗二、药物治疗 1.氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 2.糖皮质激素糖皮质激素 3.免疫抑制剂免疫抑制剂三、手术治疗三、手术治疗 二、药物治疗二、药物治疗1.氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂SASP机制机制：经肠菌分解为经肠菌分解为5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA）和磺）和磺胺吡啶。胺吡啶。5-ASA为有效成分，有抑制为有效成分，有抑制PG合合成；清除氧自由基；抑制免疫细胞的免疫反成；清除氧自由基；抑制免疫细胞的免疫反应等。应等。适应症适应症：轻中型和重型经激素治疗已缓解者：轻中型和重型经激素治疗已缓解者用法用法：4g/d,分分4次口服，次口服，3-4周缓解后减量使周缓解后减量使用用3-4周，周，2g/d维持维持1-2年。口服不能达到结年。口服不能达到结肠有效浓度。肠有效浓度。副作用副作用：1.剂量相关性剂量相关性恶心呕吐、头痛、食欲减退、恶心呕吐、头痛、食欲减退、可逆性男性不育；可逆性男性不育；2.过敏性过敏性皮疹、粒细胞减少、自身免疫性皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。溶血、再生障碍性贫血。新制剂新制剂：1.缓释片缓释片美沙拉秦（美沙拉秦（mesalazine）,asacol,pantasa,salofalk等，可达远端回肠和结肠，等，可达远端回肠和结肠，salofalk可灌肠；可灌肠；2.偶氮键连接偶氮键连接奥沙拉秦（奥沙拉秦（olsalazine）和巴）和巴柳氮柳氮(balasalazide)，适用于对，适用于对SASP不能耐不能耐受者。受者。二、药物治疗二、药物治疗2.糖皮质激素糖皮质激素对急性发作期有较好疗效，为非特对急性发作期有较好疗效，为非特 异性抗炎和抑制免疫反应。异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对适用于对5-ASA疗效不佳，或重型、疗效不佳，或重型、暴发型患者。暴发型患者。根据病情调整剂量和时间，局限于根据病情调整剂量和时间，局限于 乙状结肠、直肠者，可保留灌肠乙状结肠、直肠者，可保留灌肠（不能用醇溶制剂）（不能用醇溶制剂）二、药物治疗二、药物治疗3.免疫抑制剂免疫抑制剂 对激素效果不佳或依赖的慢性活对激素效果不佳或依赖的慢性活 动性病例，严重病例也有用环孢动性病例，严重病例也有用环孢 素素4mg/kg.d静脉滴注。静脉滴注。治疗治疗三、手术治疗三、手术治疗1.紧急手术：出血、穿孔、中毒性结肠扩紧急手术：出血、穿孔、中毒性结肠扩张伴严重毒血症内科治疗无效者。张伴严重毒血症内科治疗无效者。2.择期手术：择期手术：并发结肠癌变；并发结肠癌变；慢性活动性病例内科治疗不理想，影响慢性活动性病例内科治疗不理想，影响生活质量；生活质量；或对激素敏感但副作用太大不能耐受者。或对激素敏感但副作用太大不能耐受者。
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