江苏省三级专科医院评价标准与细则

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级传染病医院）江苏省卫生厅二OO九年三月一、行政管理（120分）标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1、管理体制10分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。2查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2 科室实行科主任负责制4分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。4查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不复明分，责、权、利不明确扣2分2、管理队伍28分2-1 积极推进医院管理职业化进程2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。3查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（护理系列按护理管理要求）4查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3 院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率100%。（80分合格）。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。4 查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。3查阅计划、继续教育学分证书无计划或不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以管理会议上交流论文至少1篇。2查阅资料、期刊原件有一人不符合要求扣1 分2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。4查问计划及相关资料，现场书面考核5名科主任无计划或计划不落实不得分，有计划但落实不好扣2分;有一人考核不合格扣1分。2-2 职工对管理队伍评价良好8分2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度85%。4问卷调查30人每下降1%扣1分2-2-2 医院职能对各职能科室及保障部门满意度85%。4问卷调查50人每下降1%扣1分3、科学、规范34分3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分,有总体规划未论证扣1分,未审议扣2分。3-1-2 有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。3查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣2分3-2 发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。4查阅资料，现场考查无制度不得分，有一项不符合要求扣1分3-3 建立科学决策机制，提高工作透明度3-3-1建立健全 “院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分标 准评 审 细 则项 目基本要求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣分标准4分本单位职工公开医院院务3-3-2“三重一大”事项经院领导集体讨论并按规定程序报批。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6分3-4-1医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。4查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况。规章制度不健全或落实不好不得分；发现一人不在岗扣2.5分3-4-2建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。2查阅相关制度，现场考查。不符合要求不得分3-5严格依法执业14分3-5-1持有效医疗机构执业许可证，诊疗科目的设置与传染病有关，按规定诊疗科目执业。5核查有关证件，现场考查有一项不符合要求不得分3-5-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4核查有关证件，现场考查有一人不符合规定不得分3-5-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。严格执行技术准入制度，科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。4查阅相关资料，结合其它项目检查结果考查发现违法违规行为不得分3-5-4医院及科室命名规范2现场考查不符合要求不得分4、应急管理14分4-1医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实14分4-1-1有突发性传染病应急处置预案，规范应急程序。重点做好非传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感等重大新发传染病的应急处置和应对流感大流行的各项准备健全不8查阅资料、现场考核5名相关人员对预案的知晓情况和应急处置能力无预案或物资不得分；预案不完整或物资不齐全各扣4分；发现一人不知晓或处置能力不符要标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准明原因疾病暴发流行的处置机制；防护用品储备及抢救设备处于备用状态并符合突发性公共卫生事件处置基本要求（附件六）；预案全面、详实、操作性强，应急组织体系健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。求各扣1分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2查阅资料、现场考查无记录不得分，无评价和改进措施不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务。2查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-4能及时、妥善处理医院内部突发事件2查阅资料不符合要求不得分5、教学与科研管理13分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2查阅资料，现场考查没有管理机构不得分，人员不规定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2查阅资料，现场考查无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分5-2-1能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。2查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。2查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查有一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价、改进措施落实 2分5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。2查阅资料，现场考查制度不健全、不落实不得分 标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准5-4建立科技人员、科研成果档案 3分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。3查阅资料，现场考查无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分6、财务管理21分6-1组织与人员配备合理 3分6-1-1有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼职）内审人员。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-1-2财会人员持证上岗，并完成专业继续教育学习培训。1查阅资料，现场考查有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分6-2财务管理科学、规范 9分6-2-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1查阅资料、现场考查制度不健全或管理流程欠合理不得分6-2-2建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范，审计资料保管完整，审计报告与底稿符合有关内审规定。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预算调整应履行规定程序。严格执行会计法、预算法、政府采购法、医院会计制度、医院财务制度和财政违法行为处罚处分条例等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。2查阅资料，现场考察决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准6-2-4 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。药品、材料采购流程符合内部控制要求。2查阅招标、采购合同资料等，现场考查不符合要求不得分6-2-5 会计核算符合规定，会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案，管理符合要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制医疗费用 9分6-3-1有成本核算制度及其实施方法（成本规分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。3查阅资料，现场考查缺一项扣1分6-3-2按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均医疗费用控制符合省卫生厅规定要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-3年药品收入占业务收入的比例达到省卫生厅规定要求2查阅资料，现场考查每超出1%扣1分二、医疗质量（160分）标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1、医疗质量管理组织 12分1-1建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全 12分1-1-1院长是医疗质量管理第一责任人。院长每季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针对性的医疗质量持续改进方案。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分1-1-2建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度定期活动。2查阅文件、记录及有关资料，现场考查无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分1-1-3医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现的问题，有针对性的改进措施。4查阅资料，现场考查无监管记录不得分；缺一次记录、分析、反馈和无整改措施扣2分1-1-4科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。4查阅资料，现场考查，抽查3-5个科室有一个科室缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、有一个科室缺质量管理组织各扣1分；有一个科室不按时活动扣0.5分2-1-1医院实行全面质量管理，至少每半年进行全员医疗质量教育一次。2查阅资料未实行全面质量管理不得分，质量教育少一次扣1分2-1-2各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进3查阅资料，现场考查没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准2、质量管理手段39分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 33分2-1-3认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，实行医疗质量责任追究制。18结合病历检查考查制度落实情况。抽查2-3个病区，每个病区问考2人有一项核心制度不落实扣3分；有考不合格扣2分；追究制度不落实扣2-1-4医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。10查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考10%医务人员的“基础理论、基本知识”（80分合格）；现场考核3名医师的基本技能有一人“三基”考试不合格扣2.5分2-2参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好 6分2-2-1医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。2查阅资料有一个科室不参加2-2-2参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确、上报率100%2查阅资料有一个科室不上报扣分，上报不及时扣分2-2-3参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。2查阅资料，现场考查有一个科室不符合扣1分3-1传染病管理 5分3-1-1严格执行中华人民共和国传染病防治法、结核病防治管理办法等法律、法规及规章制度。承担责任区域内的法定传染病收治（卫生区域规划另有规定的除外）。洁污区、洁污分流明确；呼吸道、消化道、肝炎、及其它传染病分区设置；设置独立的、有影象探视系统功能的负压病房，有与负压病房视频对讲连接的会议室和家属探视室；5查阅资料，现场考查未分区设置、无专门或专人报告传染病或有漏报以及床位不符合要求均不得分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3、主要专业部门质量管理及持续改进 97分有专门部门或专人报告传染病疫情，按规定网络直报。能对病人进行传染病的健康教育，普及防病知识；定期对工作人员进行传染病防治和技能的培训。传染病及相关专业病床数350张。有一项不符合要求扣1分3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求 12分3-2-1门诊管理：布局、流程合理；呼吸道门诊与肠道门诊、肝炎门诊等其它门诊完全分隔；有医务人员更衣室；各业务用房安装紫外线灯，配备非手触式洗手装置、消毒箱、纱窗纱门、防虫防鼠等消毒隔离和卫生设施。严格执行首诊负责制和预检分诊制度；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院。门诊医师中本院主治以上医师的比例60%。8明查暗访结合；查阅排班表，现场考查设施、布局、流程有一项不符合要求扣1分3-2-2急诊科（室）管理：人员相对固定、经过专业培训，能胜任急诊抢救工作；严格执行首诊负责制；抢救工作及时，由主治医师以上人员主持或指导；有重点传染病病种的急诊服务流程和抢救常规；急诊设备、物品、药品处于备用状态，医护人员能熟练、正确使用；急诊会诊10分钟内到位；急诊留观时间72小时；急诊抢救“绿色通道”畅通。4明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各2名有一项或有一人不符合要求扣1分3-3医院感染管理 10分3-3-1医院感染管理：落实医院感染管理办法、医院消毒技术规范。诊室、病室、供应室、制剂室、化验室等部门，必须进行微生物监测；各种灭菌、消毒器的灭菌效果，必须做到批次监测，如实记录备查；凡使用进入人体组织、器10抽查3个重点部门的管理情况。门诊、病区、手术室、重症监护室、产房、内窥镜室、血液净化室有一人考核不合格扣1分；污水、污物、垃圾和一次性使用的医疗卫生用品无害化处置不符标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准官的用具和器械、注射器、穿刺器、采血器，必须做到一人、一用、一灭菌，固定专人负责；一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，由单位集中进行无害化处置；严格执行手卫生规范、无菌操作技术、消毒隔离工作制度及职业暴露防护、处理制度；加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管致血行感染、留置导尿管致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染的管理；各业务用房安装紫外线灯，配备非手触式洗手装置；污水、污物等废弃物应严格消毒，符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构污水排放要求等卫生法规、规范、标准的要求。（包括人工肝、人工肾）、导管室、临床检验部门、消毒供应室等；抽考医、护人员各2名的手卫生规范、无菌操作和消毒隔离技术；现场考查合要求扣5分；其他有一项不合格扣1分3-4病区、重症加强治疗病房、手术室质量管理及持续改进符合要求 18分3-4-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；有危重病人抢救流程，规范三级医师职责和报告制度。实行手术分级管理、手术资格准入和重大手术报告、审批制度；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术中改变方式等应及时告知家属或代理人并要求其签字；术后：观察及时、严密，并发症预防措施科学，早期发现并发症并妥善处理，术前诊断与病理诊断相符。8手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行病历和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容有一项不符合要求扣分分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3-4-2根据循证医学的原则，实施临床路径进行单病种管理的病种数3个。2查阅临床路径表、标准化医嘱、差异报表等资料及相关病例未开展临床路径管理不得分，病种数少一个扣1分3-4-3传染科重症加强治疗病房管理：具有符合传染病管理规范要求的ICU病房，综合ICU床位占全院床位总数达2%8%；设有隔离病房和负压小隔离小间；人员配置专业化，ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比0.8：1；专业技术人员的业务水平符合要求；建立、健全ICU的医疗质量管理制度，严格执行患者入、出重症监护病房标准。4现场考查、检查病历；考核ICU人员的专业技能，抽考医、护人员各3名有一项不符合扣1分，有一人考核不合格扣0.5分3-4-4手术室管理：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应送病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。4现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名有一项不符合要求扣1分，有一人考核不合格扣0.5分3-5-1血液净化管理（包括人工肝、人工肾）；血液净化中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析机与水处理设备、透析液的配置符合要求；透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标；透析器、管路、一次性器材的使用符合规范4现场考查布局不合理、一种器材或设备使用不规范各扣2分，其它有一项不符合要求扣1分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3-5血液净化、输血、病案管理和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求3-5-2输血管理：输血科（库）建设符合江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）的要求；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。3查阅病历及相关资料，现场考查无输血科（库）、血制品来源不符合规范均不得分；输血科（库）人员配备不符合规范要求扣2分；其余有一项不符合要求扣1分3-5-3病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。3查阅文件、抽查病历，现场考查有一项不合格 扣1分3-5-4医学检验科管理：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作；传染病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理，严防传染病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。有标本交接制度并有记录；建立健全检验报告审核制度和标本保存制度，常规标本保存7天，特殊标本长期保存；建立“危急值”报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。5现场考查、抽查化验单和有关文件。生物安全防护不符合要求、病原微生物扩散、未参加室间质评不得分，其余有一项不符合要求扣1分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3-5-5病理科管理：落实省医院病理科建设管理规范；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有复检审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，术中快速病理诊断报告准确率95%，报告由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断准确率98%。4抽查病理报告，现场考查有一项不符合要求扣1分3-5-6医学影像科管理：落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证；采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求；认真执行临床技术操作规范（超声医学分册）和省影像科建设管理规范。影像资料质量符合临床工作要求，建立健全评片制度，甲片率40%，废片率2%，CR、DR甲片率90%，废片率1%；能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。消毒隔离符合要求，环境保护与个人防护达到标准。抽查放射诊断报告，现场考查有一项不符合要求扣1分3-5-7药事管理：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和医学药学部门建设管理规范；建立临床药师制；临床药师参与查房、会诊对药物治疗提出建议，协助临床做好抗菌药物监测，开展药物不良反应监测和报告；负责药物遴选、处方审核和毒、麻、精、放药品管理。4查阅资料，现场考查有一项做不符合要求扣1分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3-6评价指标 25分3-4-1 主要质量、效率指针达到省卫生厅规定标准（附件一）。25核查统计资料有一项不达标扣3分4、医疗安全12分4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理12分4-1-1定期集中进行全员医疗安全教育（2次/年），树立医疗服务安全意识。2查阅培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分4-1-2制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。2查阅预案、上一年度省市级医学会鉴定结论等资料不符合要求不得分4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分4-1-4重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2查阅资料有一项不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分4-1-5有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范；职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2查阅资料，考查医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况不符合要求不得分4-1-6有明确的患者安全目标并组织实施。2查阅安全目标、实施措施，现场考查不符合要求不得分 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。三、医疗技术（140分）标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1.医疗技术水平114分1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级传染病医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级传染病医院的技术标准和水平（三级传染病医院临床科室技术标准见附件二 ）60分1-1-1传染科：承担国家法定传染病的诊断和治疗任务。设立肝炎、呼吸道、肠道及其它传染病等二级学科（专业）。一般专科、重点学科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。601、查阅诊疗科目目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查评审周期内病历10份以上；呼吸道、肠道和其他传染病专业根据评审周期内实际发病情况抽查一定数量的病历。3、每科随即考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5.必备项目缺少可用“可选”项目代替。6.所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。7.每年至少独立完成5例以上（传染病按第2项要求）一般专科必备项目有一项未开展扣1.5分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分1-1-2结核病科：一般专科、重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-3中西医结合科：一般专科、重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-4性传播疾病科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-5外科：设立肝胆外科二级学科（专业）。能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-6麻醉科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-7妇产科：设立感染性疾病产科二级学科（专业）。能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8急诊医学科（室）：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级传染病医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级传染病医院的技术标准和水平（三级传染病医院医技科室技术标准见附件三）30分1-2-1医学影像科:能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查阅资料，现场考查技术项目一般专科有一项未开展、管理项目一项不达标各扣1分1-2-2 医学检验科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单1-2-3 药剂科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查阅资料，现场考查1-2-4 病理科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场查看1-2-5 营养科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准查阅资料，现场考查1-3建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科19分1-3-1 全院有1个省级临床重点专科。2查阅批文，现场考查，不符合要求不得分1-3-2 各重点专科能独立并常规开展“附件二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件二”项目水平的，可以替代（外院专家协助的不包括在内）。2查省级临床重点专科不符合要求不得分1-3-3 各重点专科能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目1项。5查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）未开展研究或无在研课题不得分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1-3-4 各重点专科评审周期内获省级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。5查获奖证书原件无，不得分1-3-5 各重点专科每年在中华系列期刊发表论文2篇。5查阅杂志原件缺一篇扣2.5分1-4开展心理卫生、营养、和艾滋病防治咨询与医院功能相适应 5分1-4-1设有心理咨询、营养等专科门诊。1查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份一个专科门诊未开展或无门诊记录或记录不规范各扣0.5分1-4-2设有传染病母婴传播咨询门诊。2查阅门诊日志、门诊排班表等资料及门诊病历10份专科门诊未开展不得分；无门诊记录或记录不规范扣0.5分1-4-3设有艾滋病防治咨询门诊。2查阅门诊日志、门诊排班表等资料及门诊病历10份专科门诊未开展不得分；无门诊记录或记录不规范扣0.5分2.技术创新12分2-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4分2-1-1 评审周期内开发/开展国内或省内先进项目各2项，或专利证书1项。（省内先进技术项目应是市医学新技术引进一等奖以上，国内先进技术项目应是省医学新技术引进一等奖以上）4查阅获奖证书原件缺一项扣2分2-2能承担省级以上科研课题4分2-2-1 评审周期内承担省级以上科研课题1项，并能按计划执行。（无经费的指导性课题不予统计）。4查阅科研合同和经费到帐凭证，现场考查无，不得分。未按计划执行扣2分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准2-3统计年度内在期刊上发表一定数量的论文4分2-3-1 统计年度内在中华系列期刊和核心期刊上发表的论文数该院中级（含中级）以上医技人员总数的30%。4查阅杂志原件每少一篇扣0.5分3.医疗技术管理14分3-1 医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定14分3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。4抽查一个临床重点专科、二个非重点专科、一个医技科室有一项不符合要求扣1分3-1-2 建立健全并落实医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度4查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-1-3 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。2现场考查不符合要求不得分3-1-4 开展探索性医疗技术和新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、医院批准。4查阅有关资料不符合要求扣1分 医疗技术管理按医院实际科室设置检查；并另抽查本标准以外设置的科室评审周期内各科、各项目病历5份以上，考核质量，计入病历质量分。 探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。四、医疗服务（140分）标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进26分1-2-1 医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。4随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况有一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调、相互扯皮、推诿、脱节扣1分1-2-2 门诊推行“一站式”或其它类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求扣1分1-2-3 ,实行分区挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间10分钟。2现场考查有一项不符合要求扣1分1-2-4 实行传染病分区候诊，普通门诊各诊室候诊人数5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。2现场考查未实行传染病分区候诊不得分，有一项不符合要求扣1分1-2-5 医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。5查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放。门诊大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、超声、影像等常规检查项目自检查结束到出具报告时间30分钟。5现场考查 有一项不符合要求扣1分1-2-7药剂等相关医务人员为门诊病人提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。2现场考查，调查患者有一项不符合要求扣1分 标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。2现场考查，调查患者有一项不符合要求扣1分1-2-9 开饭时间合理，就餐患者满意度80%。2现场考查，问卷调查开饭时间不合理扣1分，满意度每下降1%扣0.5分1-3完善服务功能，满足患者需求8分1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务器械（担架、轮椅、拐杖等）。4现场考查，调查门、急诊患者缺一项扣1分1-3-2 设有“患者服务中心”或其它类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。4现场考查有一项不符合要求扣1分2、服务行为与医德医风52分2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为15分2-1-1 严禁收受红包、回扣和其它不正当利益，对违反者依法、依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。10查阅评审周期内纪检、行风办有关记录资料，调查了解情况有一例被司法机关立案查处的，不得分；发现一例违规行为或有一例未认真调查处理扣5分2-1-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其它特殊项目实行开单提成。5查阅评审周期内近财务帐目等资料发现一例开单提成行为不得分2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到6分2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，文明用语。2现场考查，与职工及患者交谈发现一例不符合要求扣1分2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。2现场考查，与职工及患者交谈发现一例不符合要求扣1分2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。2现场考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈发现一例不符合要求扣1分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查 15分2-3-1 医院工作人员佩带规范性胸卡上岗。3随机抽查30名职工，统计未佩带胸卡的人数未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分，每发现一人未佩带胸卡上岗扣0.5分2-3-2 医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。2随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱资料和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果医院无意见箱或有一个科室（病区）无意见簿或未每日收集整理汇总意见各扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。5查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查无院外监督员或未公布举报电话不得分，会议记录不详细扣2分，举报电话无记录或记录不详扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。5查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分2-4做好出院患者随访工作及意见反馈2-4-1出院患者一周内电话随访率100%2查阅近一年记录，并抽样调查患者随访率每降低1%扣1分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准6分2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率100%。2查阅近一年记录，并抽样调查患者反馈率每降低1%扣1分2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。2查阅近一年记录，并抽样调查患者抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分2-5维护和尊重患者的合法权益，加强社会公众监督6分2-5-1公开告知患者或其监护人在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者或其监护人知晓率达90%。不泄露传染病人、病原携带者、疑似传染病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息资料。4查阅近一年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人未告知或泄露信息资料不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分2-5-2 按卫生行政部门对院务公开工作的要求向社会及患者公开医疗服务信息，提高服务透明度。2查阅相关资料，现场考查有一项不符合要求扣1分2-6 医院文化建设4分2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。2查阅有关文件资料，现场考查，访谈员工510人无规划或方案不得分；有，但落实不够扣1分2-6-2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。2现场考查，查阅资料缺一项或一项设施不完好各扣1分3-1 患者和社会评价40分3-1-1 患者和/或其监护人以及社会对医院服务的综合满意度85%。患者对医院服务评价问卷调查社会对医院服务评价问卷调查3010附件八附件九按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准1.护理管理体系15分1-1 实行院长领导下的护理管理体系15分1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。2查阅医院任命文件、名册，现场考查少一级扣1分1-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。5查阅资料少一项扣3分1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率90%。8查阅资料无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点与年计划无原因不符扣4分；计划落实率每低10%扣1分2.护理队伍管理26分2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求2分2-1-1 护理部主任具有本科及其以上学历，护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。1查阅相关人员证书原件或有效证明有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长经市级以上护理管理知识的培训。1查阅培训资料或培训证书有一人不符合要求扣0.5分2-2护士配置合理，符合国务院护士条例2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.63查阅名册，现场考查不符合标准不得分2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。3随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册， 不符合标准不得分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准及卫生部、省卫生厅有关规定 11分现场测算53查阅科室人员名册，现场测算有一项不符合要求扣1分2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比50%；2查阅名册等有关档案资料执业护士总数每下降1%各扣1分2-3严格护执业准入制度 1分2-3-1 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。1实地查看不符合要求不得分2-4强化护士技术培训与考核 12分2-4-1 护士规范化培训率100%、结业考试合格率95%；护师以上人员继续教育覆盖率100%。2查阅文件、证书等资料有一项不达标即不得分2-4-2护理人员“三基”考试、考核人人达标。6“三基”理论笔试（护士总数的10%）随机考核5项基础护理技术操作理论考试有一人不达标或技术操作一项不达标各扣2分2-4-3 省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士有1/3以上经过专科知识的培训。ICU所有护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。4查阅培训证书。查阅ICU及急诊科护士业务技术考核资料有一项不符合要求扣1分3-1护理质量管理组织健全 2分3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。1查阅资料无组织或工作制度，不得分标 准评 审 细 则项 目基 本 要 求主 要 内 容标准分评 审 方 法扣 分 标 准3、护理质量管理 60分3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。1查阅资料，现场考查5个护理单元有一个护理单元无质管小组扣0.5分3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施10分3-2-1 有符合传染病特点的病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。1查阅资料缺一项标准不得分3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。1查阅资料，现场考查少一项标准扣不得分3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。5查阅护理部质量检查、评价的原始资料有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施扣2分；无质量标准效果评价扣2分3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。3现场考查5个护理单元质量检查、评价的原始数据质量检查、评价每少一