-附件-西安家庭医生签约服务协议书

编号： 西安市家庭医生签约服务协议书西安市卫生和计划生育委员会西安市家庭医生签约服务协议书甲 方：上级医院医生： 联系电话： 滦镇中心卫生院医生： 联系电话： 乡村医生： （滦镇街道 村卫生室）联系电话： 乙 方：户主或家庭成员代表： 联系电话： 家庭成员人数： 重点服务对象（姓名）：165岁以上老年人： 20-6岁儿童： 3孕产妇： 4高血压或糖尿病患者： 5重性精神疾病： 监督单位：长安区卫计局，监督电话：服务周期：1年为了进一步规范和落实农村基本医疗卫生服务，由乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心专业技术人员与乡村医生组成基本公共卫生服务技术团队，按照相关政策要求，为农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务项目。乡镇卫生院指定医生作为签约服务的第一责任人，本着平等、自愿的原则，与本行政村的农村居民家庭签订如下服务协议。一、甲方义务。（一）基本医疗服务。1为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务。2执行国家相关诊疗常规和医疗规范。3执行国家基本药物制度，对基本药物目录内的药品实行“统一采购、统一配送、统一价格”，零差率销售。4执行物价部门统一制定的收费标准。（二）基本公共卫生服务。家庭医生按照其职责，会同乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心，依照国家基本公共卫生服务规范（第三版）及有关免费项目的政策规定，共同为农村居民提供以下服务：1为家庭成员建立健康档案，实施动态管理。2为家庭成员进行健康教育。（含中医健康教育）。3为0-6岁儿童和其他重点人群提供预防接种服务。4为0-6岁儿童提供健康管理服务。（含036个月儿童中医药健康管理服务）。5为孕产妇提供健康管理服务。6为65岁及以上家庭成员每年提供1次健康管理服务。包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（含老年人中医药健康管理服务）。7为35岁及以上原发性高血压患者提供健康管理服务。每年要提供至少4次面对面的随访。（含高血压患者中医药健康管理服务）。8为35岁及以上2型糖尿病患者提供健康管理服务。每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（含糖尿病患者中医药健康管理服务）。9为诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者提供管理服务。10为辖区内服务人口提供传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务。11为辖区内确诊的常住肺结核患者提供健康管理服务。12. 为辖区内居民提供卫生计生监督协管服务。13. 为辖区内20-49岁已婚育龄妇女每2年进行1次健康体检，及免费进行孕前优生健康检查服务。 （三）特需服务。根据乙方提出的需求，经甲乙双方协商同意，甲方向乙方提供以下服务：1 。2 。3 。二、乙方义务（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。（二）保证沟通畅通，理解并尊重医生，配合签约医生及相关医务人员做好医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。（三）甲方为乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。（四）按照物价部门统一制定的收费标准缴纳相关服务费用。三、由上级服务与指导管理单位对甲方提供的服务按照西安市村卫生室服务绩效考核办法（试行）进行考核，并根据考核结果兑现甲方相应补助。乙方如对甲方服务不满意，可向上级服务与指导管理单位或监督单位投诉协调解决，乃至申请更换签约医生。四、本协议书一式两份，甲方、乙方各持一份。本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章、乙方签字后生效，有效期为一年。期满后甲乙双方若无异议，签字确认即为续约。（ ）年度签约，服务周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上级医院医生（签名）: 户主或家庭成员代表滦镇中心卫生院医生（签名）: （签名）：村卫生室医生（签名）: 村卫生室（盖章）:年 月 日 年 月 日（ ）年度签约，服务周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上级医院医生（签名）: 户主或家庭成员代表滦镇中心卫生院医生（签名）: （签名）：村卫生室医生（签名）: 村卫生室（盖章）:年 月 日 年 月 日（ ）年度签约，服务周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上级医院医生（签名）: 户主或家庭成员代表滦镇中心卫生院医生（签名）: （签名）：村卫生室医生（签名）: 村卫生室（盖章）:年 月 日 年 月 日