电大医疗保障原理与政策期末重点考试资料

电大医疗保障原理与政策期末重点考试小抄一、名词解释1.医疗费用分担医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。常用的医疗费用分担方式有设立起付线（扣除保险）、共付（共同保险）和封顶线。2.道德损害道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。3.医疗保险范围医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围主要揩医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。4.风险选择风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。6.个体的保险学基本医疗个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。个体的保险学基本医疗也属于个体的经济学基本医疗，从而也属于个体的生理学基本医疗。7.保险因子保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标，即反映医药费用随补偿比变化的一个敏感指标。保险因子F(R)的计算公式可以表示为：补偿比为R时的医疗费用是无补偿(R=O)时的F(R)倍。8.逆选择不同特征的人群医疗费用风险是不同的，如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。9.共付共付是指医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。10.总额预付总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗杌构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。11.除外责任除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。12.可保风险从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险；从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。13.现收现付制现金现付制也可称为非基金式或统筹分摊式，是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，以当年或近二、三年的社会医疗保险收支平衡为原则，确定一个适当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。14.增加系数由于医疗服务技术的发展以及收入水平的提高等引起的对医疗服务需求的增加，以及医疗服务价格提高等因素的作用带来医疗费用上涨，从而导致医疗保险费必然相应增加。反映这种增加情况的参数就是增加系数。15.社会统筹所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。16.风险风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或潜在损失发生的可能性。风险具有以下特点：(1)风险存在的客观性；(2)风险存在的普遍性；(3)风险发生的损失性；(4)某一具体风险发生的不确定性；(5)大量风险发生的规律性。18.第二附加金又统称为保险运营费用，它包括保险机构正常运营所需要的费用，其主要项目有：专职人员工资，协助收缴保险费等人员劳务补助，宣传动员、人员培训、会议活动等费用支出，文件、资料、报表等印刷费用，其它公务费用和劳务性开支，资产折旧和设备维护等。19.封顶线封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制，或最大服务量限制，超出部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，降低了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人未说，则将会影响到他们的健康。20.企业医疗保障企业医疗保障是指由企业自我筹资和组织提供医疗保障的一种保障形式，其责任主体为企业，保障对象是主要企业职工，保障形式包括卫生服务费用的补偿或减免、建立卫生机构为企业职工提供卫生保健服务、企业中的困难职工提供医疗救助等。21.第一附加金第一附加金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用。在医疗保险中这部分费用也被称为储备金，用于超常风险发生时，如地区性疾病大流行等情况下，保障参保人的基本权益。22.医疗救助医疗救助是为因疾病而陷入生活困境者以及因生活困难对必需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗服务等。医疗救助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对象抵御即期的疾病风险。23.社会的生理学基本医疗社会的生理学基本医疗： 1)所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施； 2)所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施。24.狭义的医疗福利是指主要由政府在基本医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式，包括对个人或家庭的现金补贴以及医疗服务价格补贴，它与社会医疗保险和医疗救助在功能上和保障范围上相互补充-以减少居民对基本医疗服务利用的经济障碍，保证居民对基本医疗服务的可及性。25.部分积累制部分积累制也可称为部分基金式或混合式，包括了两种不同的形式：一是将一个较长的时期分为几个阶段，然后根据以收定支、略有节余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。二是将医疗保险资金分为两部分，分别采用不同的财务模式，即一部分资金采用现收现付制，另一部分采用长期积累制。实际上是现收现付制和完全积累制的结合。26.起付线起付线是指被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额超过一定限额时，被保险人不再支付，其余的医疗费由医疗保险机构承付，该限额被称为起付线。设立起付线可以减少保险成本和管理费用。这种费用分担方式对需方行为产生影响的有效程度取决于起付线的高低。如果过低，可导致人们过多地利用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服务需求被抑制，一部分人的基本医疗难以得到保证。27医疗保险医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险所具有的两大主要职能：风险转移和补偿损失。28.医疗救助医疗救助是为因疾病而陷入生活困境者以及因生活困难对必需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗服务等。医疗救助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对象抵御即期的疾病风险。医疗救助根据资金来源和组织形式可分为政府组织提供的医疗救助和非政府组织提供的医疗救助两大类。29.个体的经济学基本医疗个体的经济学基本医疗是指个体综合考虑自己的生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，针对自己的健康状况，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，个体的经济学基本医疗也是个体的生理学基本医疗。30.国家医疗保险国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。31.商业医疗保险商业医疗保险是由商业医疗保险机构以合同的方式预先向受疾病风险威胁的人收取医疗保险费，连立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务的医疗机构）一定的经济补偿。32.纯保险费纯保险费：纯保险费是保险机构用于对正常损失进行赔偿和给付的费用。在医疗保险中纯保险费即为医药补偿费，它是用于在正常情况下补偿医疗费用的基金，一般占整个医疗保险基金的80%-90%。33.社区医疗保障社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织，筹资来源主要是社区成员和社区生产单位保障形式主要包括卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区成员提供服务的卫生保健服务机构等。34.保险责任保险责任：保险责任实际上就是医疗保险范围，主要是在合同中明确、详尽的表示保险人予以赔偿的费用范围及程度，包括费用发生的时间、地点、项目、数额、用途等各个方面。二、填空题1根据风险的损害对象可将风险分为人身风险、财产风险和责任风险；根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与投机风险。2根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和其它医疗保险。3医疗保险基金的筹集应遵循以支定筹、收支平衡和略有结余的基本原则。4.医疗保障资金的主要筹集方式包括征税方式、征费方式、预算基金帐户方式和自由筹资方式四类。5.医疗保险系统是由被保险人、保险人和医疗服务提供者所组成。6.商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪人、保险代理人、保险公估人。7.1998年底国务院颁发了文件国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。8医疗费用风险可分为医疗服务需要因素、决定利用和费用的倾向因素、利用和费用的促进因素、风险态度和选择因素四大类。9.社会医疗保障系统包括社会医疗保险、社会医疗救助、狭义的社会医疗福利和社会医疗优抚四个子系统。10.通常处理纯粹风险的方法有以下几种：回避风险、防损与减损、自留风险和转移风险。11.医疗保险中医疗费用的分担方式包括：设立起付线（扣除）、共付和封顶线。12.商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪人、保险代理人和保险公估人。13.医疗保险管理中医疗费用的支付方式包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付制。14.我国现行城镇职工基本医疗保险制度从基本诊疗技术、基本药物、基本设施和基本偿付费用四个方面对医疗保险范围进行了界定。15.相对于“救残补缺”价值取向的社会保险模式是补救模式；相对于“平等和权力”价值取向的社会保险模式是机制模式。18. 医疗保险的财务模式可以分为现金收付制、完全积累制和部分积累制。21.保险人负责补偿的风险范围称为责任范围；而保险人不负责补偿的风险范围称为除外责任。22.根据资金来源，可以将医疗保障资金分为财政性医疗保障资金、个人医疗保障资金以及社会性医疗保障资金。25.保险所具有的两大职能是风险转移和补偿损失。26.医疗保险费测算中的保险费由纯保险费和附加保险费构成。后者由包括第一附加金和第二附加金。27.医疗费用的支付方式通常包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付等。28.社会保险主要包括养老社会保险、失业社会保险、医疗社会保险和工伤社会保险。29.中国农村的医疗保障资金主要来源于政府财政拨款、集体经济组织和个人。30. 与两种社会保障价值取向相对应的两种社会保障模式为补救（或剩余）模式和机制模式。31. 医疗保障系统分为社会医疗保障和非社会医疗保障。三、判断题1. ( )广义的社会福利包含社会对福利的基本需要，但不包含社会对福利的高层次需要。 2( )在农业社会时代，社会成员的个人风险很容易转变为社会风险。3( )纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。4( )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的国家医疗保险模式医疗服务供给效率较低。5( )对于某个社会，经济学的基本医疗和保险学的基本医疗必然包含于生理学的基本医疗之内。 6( )风险选择指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。7( )选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外，称为逆选择。8( )医疗保险必须对参保人进行核保。9( )共付率较高时，通常会抑制病人的正常需求。10.( )现代社会保障制度作为一种制度安排首先出现在俾斯麦执政时期的德国。11.（ ）广义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。12.（ ）随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐渐减少。13.（ ）我国农村的合作医疗属于社会医疗保险范畴。14.（ ）德国是社会医疗保险模式的典型代表。15.（ ）保险因子是用来衡量医疗服务价格对医疗费用影响程度的指标。16.（ ）医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则。17.（ ）风险选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。18.（ ）提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。19.（ ）社会医疗保险不应对参保人进行核保。20.（ ）在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在90%以上时，风险最大。21. ( )机制模式主张在资源配置和所得分配上应最大限度地发挥市场机制的作用，最小限度地使用政府干预。22( )医疗保障资金的征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式，通常只用于社会医疗保险。23.( )通常发生频率不高但损失程度较大的风险才是可保风险。24( )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的国家医疗保险模式医疗服务供给效率较高。25( )对于某个社会，经济学的基本医疗必然包含于生理学的基本医疗和保险学的基本医疗之内。26( )如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为风险选择。27( )提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。28( )核保是保险人进行风险选择的过程，可以防止被保险人的道德损害行为。29.( )德国的主流医疗保险模式是国家医疗保险。30.( )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。31( )机制模式主张在资源配置和所得分配上应最大限度地发挥市场机制的作用，最小限度地使用政府干预。32( )医疗保障资金的征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式，通常只用于社会医疗保险。33( )通常发生频率不高但损失程度较大的风险才是可保风险。34( )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的国家医疗保险模式医疗服务供给效率较高。35( )对于某个社会，经济学的基本医疗必然包含于生理学的基本医疗和保险学的基本医疗之内。36( )如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为风险选择。37( )核保是保险人进行风险选择的过程，可以防止被保险人的道德损害行为。38.( )德国的主流医疗保险模式是国家医疗保险。49.( )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。四、是非判断并改错题1( )狭义的社会福利系统是社会保障系统中的一个子系统。2( )倾向于平等和权利的价值取向所选择的社会保障模式是机制模式。3( )政府提供的预防保健和医疗服务价格补贴属于社会医疗保障范畴。4( )德国是国家医疗保险模式的典型代表。改：英国是国家医疗保险模式的典型代表。5( )保险因子是用来衡量医疗费用补偿比对医疗费用影响程度的指标。6( )我国城镇职工基本医疗保险基金采取政府医疗保险行政部门直接管理模式。改：我国城镇职工基本医疗保险基金采取专门的医疗保险基金经办机构管理模式。7( )风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。8( )降低起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。改：提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。9( )社会医疗保险和商业医疗保险均需要对参保人进行核保。改：商业医疗保险需要对参保人进行核保。10( )损失的不确定性与风险程度呈正相关系。11.（ ）广义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。改：狭义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。12. ( )随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐渐减少。改：随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐渐增加。13. ( )我国农村的合作医疗属于社会医疗保险范畴。改：我国农村的合作医疗属于社区医疗保障范畴。14( )德国是社会医疗保险模式的典型代表。15( )保险因子是用来衡量医疗服务价格对医疗费用影响程度的指标。改：保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标。16( )医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则。17( )风险选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。改：逆选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。18( )提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。19( )社会医疗保险不应对参保人进行核保。20.( )在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在90%以上时，风险最大。改：在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50%时，风险最大。21. ( )现代社会保障制度作为一种制度安排，首先在英国建立。改：现代社会保障制度作为一种制度安排，首先在德国建立。22. ( )我国过去实行的劳保医疗属于社会医疗保险范畴。改：我国过去实行的劳保医疗属于企业医疗保险范畴。23( )医疗保险费测算中的第一附加金是保险机构用于异常损失赔偿和给付的费用。24( )医疗保险基金的筹集应遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则。改：医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的基本原则。25( )逆选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。26( )降低起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。改：提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。27. ( )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。改：商业医疗保险机构大部分是意义营利为目的的。五、选择题1.关于现收现付制的财务模式，下列说法正确的是( ABD ) （多选题）A以近期横向收支平衡为原则 B用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要的医疗保险金，不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力C.不存在医疗费用的代际转移问题D保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整2.医疗保险属于下面哪一种保险( C ) （单选题）A财产保险 B责任保险c人身保险 D保证保险3社会医疗保险的主要特征有( ACD )（多选题）A.医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证B医疗保险基金主要来自于税收C医疗保险基金管理通常采用现收现付制，一般无积累D所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用4下列选项中属于个体的生理学基本医疗的有( ABCD )（多选题）A张某患尿毒症长达5年，长期依靠血液透析维持生命B王某在三级甲等医院的豪华病房分娩C李某邀请村里的助产士携带产包到家里帮助分娩接生D陈某长期患类风湿性关节炎依靠去痛片维持5下列选项中不属于国家对医疗保险基金补贴形式的有( D ) （单选题） A直接参与筹集医疗保险基金 B向特殊人群提供资金帮助 C弥补医疗保险基金赤字 D对卫生服务供方的补贴6下列选项中属于非社会性医疗保障的是( ABC )（多选题）A商业医疗保险 B企业医疗保险C社区医疗保障 D政府提供的贫困医疗救助7目前中国城镇职工医疗保险所采用的财务模式为( A ) （单选题。） A部分积累制 B完全积累制 c现收现付制 D以上均不正确8医疗保险的形式可以是下面哪些( ABCD )（多选题）A自愿保险 B强制保险c商业保险 D社会保险9.下列选项中属于社会医疗保障的是（ACD）（多选题）A社会医疗保险 B企业医疗保险 C狭义社会医疗福利 D政府提供的贫困医疗救助10目前中国城镇职工的医疗保险模式为( D ) （单选题）A公费医疗与劳保医疗 B社会统筹C个人帐户 D社会统筹与个人帐户相结合11下列选项中属于除外责任的是( BD ) （多选题）A根据1965年制订的老年医疗保险法，65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度B法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费C新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子D新加坡保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300新元，超支部分由患者用现款支付12医疗保险基金具有的作用是( AC ) （多选题）A增强抵御疾病经济风险的能力B尽量避免疾病风险的发生C保障社会成员基本医疗服务需要D对卫生服务供方进行补贴13下列选项中不属于医疗费用分担方式的是( C ) （单选题）A设立起付线 B设立封顶线C总额预付 D共付14以近期横向收支平衡为原则的医疗保险财务模式为( C ) （单选题）A.部分积累制 B完全积累制C现收现付制 D以上均不正确15下列风险中属于可保风险的有(ACD) （多选题） A.纯粹风险 B投机风险 C人身风险 D责任风险16德国的医疗保险模式是( B ) （单选题）A储蓄医疗保险 B社会医疗保险C国家医疗保险 D商业医疗保险17.目前中国城镇职工医疗保险所采用的财务模式为( A )。（单选题）A部分积累制 B完全积累制 C现收现付制 D以上均不正确18下面哪些属于社会医疗保障？( ACD )（多选题）A社会医疗保险 B企业医疗保险 C狭义社会医疗福利 D政府提供的贫困医疗救助19医疗保险可以是下面哪些形式？( ABCD )（多选题）A自愿保险 B强制保险 C商业保险 D社会保险20下列哪项属于除外责任？( ACD )（多选题）A患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险B新加坡保健储蓄计划规定，住院病人可以使用保健储蓄支付的住院费为每日300新元，医师查房费为50新元C我国的城镇职工基本医疗保险规定，各种不育不孕症和性功能障碍的医疗费用都不予报销D我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于非诊疗所必需的、诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备（如Y刀、X刀、PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等），社会医疗保险基金不予偿付21保险因子是( B )。（单选题）A用来衡量医疗服务价格对医疗费用影响程度的指标B用来衡量医疗费用补偿比对医疗费用影响程度的指标C用来衡量纯保险费对医疗费用影响程度的指标D用来衡量附加保费对医疗费用影响程度的指标22医疗保险基金具有以下哪些作用？( AC )（多选题）A增强抵御疾病经济风险的能力 B尽量避免疾病风险的发生C保障社会成员基本医疗服务需要 D以上都是23以下哪些是医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法？( ABCD ) （多选题）A选择低风险的人群作为被保险对象 B采取措施对供方行为进行约束C确定医疗保险范围 D由保险人和被保险人共同支付医疗费用24商业医疗保险系统运作所遵循的市场机制包括( ABD ) （多选题）A价格机制 B供求机制 C自律机制 D竞争机制25. 社会医疗保险的主要特征有( ACD )。（多选题）A医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证B医疗保险基金主要来自于税收C医疗保险基金管理通常采用现收现付制，一般无积累D所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用26. 影响医疗费用水平的主要因素包括下述哪些因素？( ABCD )（多选题）A.医疗服务的需要因素 B决定利用和费用的倾向因素C.利用和费用的促进因素 D风险态度和选择因素27. 下列哪个关于按病种支付的说法是正确的？( A )（单选题）A.医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于医院对住院病倒的诊断B医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于诊疗每个病倒的实际成本C.医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于病人所使用的诊疗项目数量D医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于病人所使用的诊疗项目价格28下列哪些属于责任排除？( BD )（多选题）A根据1965年制订的老年医疗保险法，65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度B.法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费C新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子D新加坡保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300新元，超支部分由患者用现款支付29.（ C ）英国的医疗保险模式是：（单选题）A.储蓄医疗保险 B.社会医疗保险 C.国家医疗保险 D.商业医疗保险30.（ ABCD ）新加坡举办的医疗保险包括哪些方面：（多选题）A.保健储蓄 B保健基金 C健保双全 D政府补贴31( B )英国的国家医疗保险模式又称为：（单选题）APPO BNHS CHMO DVA32( D )美国的主流医疗保险模式是：（单选题）A.储蓄医疗保险 B社会医疗保险 C国家医疗保险 D商业医疗保险33( A )第一附加金用于：（单选题）A.出现超常风险（如地区性疾病大流行等）时保障参保人的基本权益B保险运营费用C应付医药价格的上涨D应付医药费用随补偿比变化而变化的需要34( BC )社会医疗保险基金具有以下哪些特点：（多选题）A.基金的收缴具有自愿性B基金的收缴具有强制性C基金的给付具有普遍性和社会化的特点D基金的筹集方式和其他社会保障险种相同35. ( A )1601年推出依丽莎白济贫法的国家是（单选）：A.英国 B德国 C瑞典 D美国36( C )下述哪种医疗保险资金财务模式容易因医疗费用代际转移造成支付危机（单选）：A.部分积累制 B完全积累制 C现收现付制 DA和B37( D )医疗保险可以是下面哪一种形式（单选）：A.自愿保险 B强制保险 C商业保险 D以上形式中的任何一种38( C )下列哪项属于责任范围（单选）?A.患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险B保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300新元，超支部分由患者用现款支付C法国规定，对于结核、麻风、肿瘤患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，全部费用都予以报销D我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于7刀等费用，社会医疗保险基金不予偿付39( ACD )为了确定某住院保险的医疗保险范围，需要了解人们因病住院的经济损失状况，下列哪些资料的收集有助于了解这方面的情况？（多选）A.各项住院服务的收费标准 B门诊次均费用 C病种费用 D出院病人次均费用40.（ A ）我国城镇职工基本医疗保险制度中保险基金的筹集是以哪种筹资模式为基础A.现收现付制 B.完全积累制 C.部分积累制 D.以上都不是41. ( ABCD )医疗保险的特点包括：（多选题）A.如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为B实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题C易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题D如果提供低成本高效果的预防保健服务，能够降低医疗费用，减少医疗保险基金的支出42( C )医疗费用支付方法按对医疗费用控制的力度由弱到强的排列是：（单选题）A按服务单元支付，按服务项目支付。按病种支付，总额预付B.按服务项日支付。按服务单元支付，按病种支付及总额预付C按病种支付。按服务项目支付，按服务单元支付，总额预付D总额预付，按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付43( A )第一附加金用于：（单选题）A.出现超常风险如地区性疾病大流行等）时保障参保人的基本权益B保险运营费用C应付医药价格的上涨D应付医药费用随补偿比变化而变化的需要 44( BCDE )我国城镇职工基本医疗保险制度目前对于基本医疗保险范围的界定包括哪些方面？（多选题）A.基本覆盖人群 B基本设施 C基本诊疗技术 D基本荮物 E基本偿付费用45. 下面哪一种属于社区医疗保障( B )A社会医疗保险 B农村合作医疗 C医疗服务的价格补贴 D政府提供的贫困医疗救助46下列哪项属于责任排除？( B )A根据1965年制订的老年医疗保险法，65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度B法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费C.新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子 D新加坡保健储蓄计划规定，住院病人可以使用保健储蓄支付的住院费为每日300新元47下列哪一种风险不属于可保风险( B ) A纯粹风险 B投机风险 C人身风险 D财产风险48以下哪一个国家是实施商业医疗保险的典型代表( D ) A日本 B德国 C英国 D美国49. 确定社会医疗保险基本医疗时，最需要了解下列哪些内容：( ABCD ) A哪些疾病对全体社会群众的影响最严重 B哪些疾病对全体社会群众的影响最为普遍 C目前实施的哪些制度与人民群众利用医疗服务有密切关系D针对对全体社会群众影响最为严重的疾病，哪些治疗措施能够以较小成本获得较好效果50. ( B )1883-1889年，推出当时世界最完善的工人社会保障计划的国家是（单选）： A英国 B德国 C瑞典 D美国51( BC )我国城镇职工基本医疗保险资金的主要筹集方式包括（多选）： A.征税方式 B征费方式 C预算基金帐户方式 D自由筹资方式52( B )下列哪一种风险不属于可保风险（单选）： A.纯粹风险 B投机风险 C人身风险 D财产风险53( ABCD )我国城镇职工基本医疗保险对基本医疗保险范围的界定包括：（多选） A.基本设施 B基本诊疗技术 C基本药物 D基本偿付费用54( C )目前中国城镇职工的医疗保险模式为：（单选） A社会统筹 B个人帐户 C个人帐户与社会统筹相结合 D公费医疗与劳保医疗55( B )下列哪些风险不属于可保风险：（单选） A纯粹风险 B投机风险 C人身风险 D财产风险56. ( ABCD )下列哪些属于个体的生理学基本医疗？（多选） A张某患尿毒症长达5年，长期依靠血液透析维持生命 B王某在三级甲等医院的豪华病房分娩 C李某邀请村里的助产士携带产包到家里帮助分娩接生 D陈某长期患类风湿性关节炎依靠去痛片维持57（ ABCD）在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予以考虑？（多选） A医疗保险的举办目的 B医疗保险覆盖对象的健康状况 C医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量D当地的其他保险制度58. ( C )目前中国城镇职工的医疗保险模式为：（单选） A社会统筹 B个人帐户 C个人帐户与社会统筹相结合 D公费医疗与劳保医疗59( B )下列哪些风险不属于可保风险：（单选） A纯粹风险 B投机风险 C人身风险 D财产风险60（ ABCD ）在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予以考虑？（多选） A医疗保险的举办目的 B医疗保险覆盖对象的健康状况 C医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量D当地的其他保险制度61.（ A ）我国城镇职工基本医疗保险制度中保险基金的筹集是以哪种筹资模式为基础A.现收先付制 B.完全积累制 C.部分积累制 D.以上都不是62.（ ABCD）医疗保险的特点包括：（多选题） A.如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为 B实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题 C易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题 D如果提供低成本高效果的预防保健服务，能够降低医疗费用，减少医疗保险基金 的支出63( C )美国的健康维持组织又称为：（单选题） APP0 BN HS CHMODVA64.（ABCD）新加坡举办的医疗保险包括哪些方面：（多选题） A.保健储蓄 B保健基金 C健保双全 D政府补贴65. ( BC )社会医疗保险基金具有以下哪些特点：（多选题） A.基金的收缴具有自愿性 B基金的收缴具有强制性 C基金的给付具有普遍性和社会化的特点 D基金的筹集方式和其他社会保障险种相同66. ( D )医疗保险可以是下面哪一种形式 A自愿保险 B强制保险 C商业保险 D以上形式中的任何一种67. ( D )下列哪一条是错误的我国城镇职工基本医疗保险制度目前对于基本医疗保险范围的界定包括A. 基本设施 B基本诊疗技术 C基本药物 D以上都不包括68.下列选项中不属于国家对医疗保险基金补贴形式的有（D ）A.直接参与筹集医疗保险基金 B.向特殊人群提供资金帮助C.弥补医疗保险基金赤字 D.对卫生服务供方的补贴69.社会医疗保险的主要特征有（ACD ）A.医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证 B.医疗保险基金主要来自于税收C.医疗保险基金管理通常采用现金现付制，一般无积累D.所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用六、简答题1. 简述医疗保险资金财务模式中的现收现付制的主要优点。现收现付制是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，其特点是以支定收、以收定支。现收现付制的优点包括：(1)收支关系简单清楚，管理方便 ； (2)用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要的医疗保险金，不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力； (3)保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整，以减少因通货膨胀以及新病种的、新医疗技术的应用给医疗保险系统带来的风险； (4)通过社会医疗保险的收入再分配职能体现了医疗服务分配的社会公平性与社会福利原则。2简述医疗保险费测算的统计学基础。由于投保人所面临的风险具有随机的特性，因此，大数定律为保险机构在这种随机风险的条件下的保险经营提供了科学均依据。 大数定律是统计学中的一个重要定律，根据大数定律，随着样本数量的不断增加，实际观察结果与客观存在的结果之间的差异将越来越小，这个差异最终将趋向于零。 大数定律在保险中的运用可用下述公式来表示； （X/N）0，当N时，在此，N表示投保人的数量，X表示实际观测到的医疗费用（损失）发生情况，X/N代表实际观测到的损失率(人均医疗费)。P代表客观存在的损失率。 当投保人的数量趋于无穷大时，根据大数定律，人们可以把握这一群体的总体状况，而不必具体地去估计每一个风险的损失，只要把总体的平均风险损失视为个别风险的预期损失就可以了。因此，要估计P，只需要选择尽可能多的样本N，然后就可以用X/N来估计P。3简述什么是核保？为什么要核保？核保是保险人承保保险业务的首要工作，是保险人进行风险选择的过程。核保由保险人本身或保险代理人负责完成，审查投保人和（或）被保险人的基本情况、健康状况等。保险人之所以要核保，其主要目的在于鉴别风险的优劣，以决定是否按受这项业务，或者是否需要采取差别费率；这样就可以尽量保证保险人所承担的业务风险品质比较接近，防止被保险人的逆向选择，从而有利于稳健经营保险业务。4.简述医疗费用风险的主要特征。医疗费用风险指就医发生医疗费用而引起的风险。由于医疗服务的特殊性决定了医疗费用风险具有区别于其它风险的特殊性，包括： 1)医疗费用风险水平与保险赔付水平之间具有相关性； 2)医疗费用风险有可能主动发生； 3)难以判定医疗费用的发生是否必要或合理。5简述国家医疗保险模式的概念及主要特征。国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。 其主要特征为：1)医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构； 2)政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供； 3)卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥； 4)医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务。6简述保险费测算的基本原则。保险费测算的基本原则如下： 1)充分保障。保险的基本职能是提供经济补偿，保险人收取的保险费应能充分满足保险机构履行赔付责任的需要，保障投保人的利益。2)收支平衡。保险机构与投保人之间存在着一种“赔偿给付与交纳相等”的原则。 3)防损原则。保险费的确定要有利于促进投保人预防风险事故发生，而不是刺激他们设法获得赔付。4)相对稳定与绝对变动。从短期看，保险费的收取水平应保持稳定，这会有利于经营。但随着社会经济、技术等的发展，风险会变化，保险费收取水平应适时地做出调整。 5)经济可行性。制定保险费，不仅要考虑补偿损失的需要，还要考虑投保的负担能力，考虑到保险费在经济上的可行性。7.简述政府在社会医疗保险系统中的作用。政府在社会医疗保险系统中的作用主要体现在以下几个方面： (1)筹资和分配：政府在筹集医疗保险费用上起到了很大作用。对于机关和事业单位，政府通过对税收的二次分配由财政部门将医疗经费随工资基金拨款至单位，再由单位缴费投保。对于企业，政府通过税收减免对其进行补贴。对于个人，政府通过建立个人帐户对其进行明补。此外，政府还通过对部分医疗服务实行低价对职工提供暗补。(2)规范各方的行为：政府通过政策、法律、行政、经济手段来协调和保障保险人、被保险人和医疗服务提供方三方的利益。8. 简述国家在医疗保障筹资方面的主要作用。很多国家政府对整个社会保障体系统都予以财务上的支持，这种支持可根据不同目的采取不同的形式，主要包括对医疗保险基金的补贴、对医疗服务的购买和对特殊人群的补助等形式。 (1)国家对医疗保险基金的补贴。国家对医疗保险基金实行补贴，主要有以下几种形式：1）直接参与筹集医疗保险基金。2）向特殊人群提供资金帮助。3）弥补医疗保险基金赤字。 (2)对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买。 社会医疗保险由于经费有限而不得不限制对医疗服务供方的支付，因此可能会使某些特殊项目，尤其是表现为公共产品性质的服务项目（如卫生防疫、妇幼保健等）补偿不足，政府须为社会成员购买这类服务。10.简述医疗保障资金的筹集方式。医疗保障资金的主要筹集方式包括征税、征费、预算基金帐户和自由筹集方式。征税是指国家借助法律手段通过财政征收税款的形成强制筹集社会保障资金的一种筹资方式，其中一部分用于社会医疗保障。征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式。通常只用于社会医疗保险筹资。预算基金帐户方式是指通过强制性储蓄的形式筹集医疗保险资金的一种筹资方式。帐户中资金筹资形式，筹集到的资金通常用于非社会保障性的医疗保障项目。12.简述确定医疗保险范围应遵循的基本原则。（1）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的。（2）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。（3）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况。（4）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。13.简述医疗费用水平的影响因素。 影响医疗费用水平的主要因素包括医疗服务的需要因素、决定利用和费用的倾向因素、利用和费用的促进因素及风险态度及选择因素四方面。 1)医疗服务的需要因素。它反映了人们的健康状况和对健康的认识及态度。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。 2)决定利用和费用的倾向因素。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。3)利用和费用的促进因素，包括经济因素、医疗服务提供情况和医疗保险因素。其中多数因素通常是可控的或在一定程度上可控，因此，是制定相关政策所应关注的因素。 4)风险态度和选择因素。人们对风险的态度及对未来的预期将会影响到人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为，因而这类指标对医疗保险方案的制定及医疗保险费率确定等尤其重要。14. 简述完全积累制的优点完全积累制的优点可以概括为： (1)通过预提积累保险资金的方式将劳动者在业期间的部分收入以延期支付的形式为他们今后在需要时提供医疗保障，这增强了社会医疗保险的内在激励机制。 (2)可以在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题，在老龄化的高峰期可以有足够的资金为被保障者提供医疗保障而不会出现支付危机，并可以预防因人口迅速老龄化引起医疗费用代际转嫁负担增加而带来的社会矛盾的出现。 (3)可以形成预筹资金进入资本市场经营，使资金增值。 (4)基金的所有权明确（主要指个人帐户），透明度较高，有利于监督和管理。15简述医疗保险范围医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容。 广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。 狭义来说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项日提供的数量、形式与限制等。16简述储蓄医疗保险的概念及其优点储蓄医疗保险筹集医疗保险基金的形式既不是强制性地纳税或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，因而具有其独到之处： 1)由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，因而有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。2)由于采取的是“纵向”积累的方法因而能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，即每代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。17. 简述医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法。医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法包括： 1)风险选择，即根据风险对投保人进行选择，选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外。 2)确定区疗保险的范围，即将医疗服务的一部分包括在医疗保险的补偿范围之内。目的是通过对所提供医疗保险项目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的目的。 3)采取措施对需方行为进行约束，如医疗费用分担、建立个人帐户、加强费用意识的教育、对违规的参保人给予批评和经济处罚等，以鼓励参保人主动约束自己的行为，减少对医疗服务的过度利用+以控制不合理医疗费用风险的发生。4)采取措施对供方行为进行约束，如采用不同的费用支付方式约束供方的行为、引入竞争机制，加强对医疗机构的监督管理，以限制他们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。20简述商业医疗保险的作用。商业医疗保险的作用可分为两类：作为主体保险或作为补充保险。 商业医疗保险作为补充保险大概有如下三种形式： 1)为不能参加社会医疗保险的人提供的保险 2)为不愿参加社会医疗保险的人提供的保险3)为社会保险的覆盖人群提供