创伤后应激障碍

创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）是个体对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应，又称延迟性心因性反应，是指由异乎寻常的威胁性或灾难心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。DSMIV的定义是：经历过严重的创伤事件并具有以下的特征性症状持续1个月以上者：重新体验创伤事件（包括梦境中重现全部或部分）；回避与事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反应（表现为感觉麻木，情绪麻痹）；多种形式的情绪性及生理性唤起（各种形式的睡眠障碍最常见，也表现为作业困难，易激惹及紧张；灾难性事件的滞后和或延长反应导致稳态失衡和身心障碍）。本文试从创伤后应激障碍的临床症状、影响因素和发病机制三方面对其进行分析。1 PTSD的临床症状PTSD的临床症状主要有三点：第一，持续地重新体验到这种创伤事件。患者会反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件或梦及此事件；第二，对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻木。患者会努力避免有关此创伤的思想、感受或谈话，避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。患者往往不能回忆此创伤的重要方面。明显地很少参加或没有兴趣参加有意义的活动，有脱离他人或觉得他人很陌生的感受，情感范围也有所限制；第三，出现警觉性增高的症状。表现为愤怒、攻击、过度警觉、过分的惊跳反应、睡眠问题等。2 PTSD的影响因素大部分个体在暴露于创伤后并未罹患PTSD。PTSD的高危因素主要包括：2.1 创伤前因素创伤前因素包括性别、童年期创伤、精神障碍史、受教育水平低、社会经济地位低、危险职业、既往多次暴露于创伤事件、某些特定基因型、自身免疫性疾病和神经退行性疾病等。其中，性别对于PTSD的影响明显。在本文所参考的文献中，过半的研究表明女性患PTSD的比率比男性高，看上去结论是比较一致的。比如，汤曼力等人（2009）调查了72例因为地震受伤进行整形手术的患者，发现女性PTSD患病率为76.09%，而男性为57.81%。许多研究都得出了女性高于男性的类似结论（周波，周东，肖军等，2009；李勇，贺丹军，吴玉琴等，2008）。就像周波等人分析的那样，因为焦虑和害怕，使女性对未来的预期比男性糟糕于是更容易在灾难事件后患上PTSD。自身免疫性疾病和神经退行性疾病也是一个重要的影响因素。Oonovan等人对超过60万名伊拉克和阿富汗退伍军人组成的回顾性队列进行了研究，排除了年龄、种族或性别差异，结果表明PTSD患者罹患甲状腺炎、肠炎、类风湿性关节炎、多发性硬化症和红斑狼疮的风险要更高PTSD与自身免疫性疾病之间的时间相关性尚未得到广泛的研究，然而，对女性进行的一项纵向队列研究结果显示，创伤暴露和PTSD症状的出现先于红斑狼疮的发生。2.2 创伤中因素创伤中因素包括创伤程度严重、威胁生命、人际暴力、创伤无法预期/无法逃脱/无法控制等；一项针对老兵的PTSD的研究表明，经历的创伤性事件程度越严重，症状和功能损害更严重。相比自然灾后所致创伤，人为伤害造成的创伤症状更严重，研究显示，第一次世界大战中参与战役超过60天以上的士兵不同程度发展出创伤后应激障碍。2.3创伤后因素创伤后因素包括不良的应对策略、反复接触创伤提示物、缺乏社会支持等。良好的社会支持及某些基因型是PTSD的保护性因素。社会支持是指个人可以获得归属感、安全感及自尊的社会网络。许多研究者都认为社会支持是PTSD的有效保护因子。例如，汪向东等人(1999)选择了与震中不同距离的两个村庄以研究PTSD的患病率。他们发现，在地震时暴露程度高、不断得到支持的被调查者跟暴露程度低、得到较少支持的被调查者有明显差异。意思是，有效的震后干预会减轻地震暴露程度对受害者产生的影响，进而降低PTSD发生的比例。这些干预，无论是物质上的还是精神上的社会支持都能减少PTSD发生的可能性。李勇等人对汶川地震还生者进行了调查，他们得出6个引起PTSD的影响因素，一半都是跟社会支持有关，如亲属遇难、社会支持缺乏、家庭支持。李勇等人的研究还表明，家庭是最主要的社会支持。此外，闫芳等人(2004)的研究发现，婚姻状况对PTSD也有影响，这表明了家庭支持的重要性。3PTSD的发病机制3.1生物学因素目前，关于PTSD准确的发病机制尚不完全清楚，主要的研究包括HPA轴、单胺(5-HT、NE)、谷氨酸系统等(张黎明，张有志，李云峰，2010)3.11PTSD与HPA轴的关系正常生理情况下，HPA轴调节机体对应激的反应。目前比较一致的观点认为，PTSD的发生与HPA轴的负反馈增强密切相关。临床研究发现，PTSD患者促肾上腺皮质激素释放因子(corticotrophinreleasingfactor，CRF)水平升高，但是患者24h尿液、唾液和血浆中平均皮质酮水平却出乎意料的降低；低剂量地塞米松抑制试验显示，患有PTSD的退伍老兵与未罹患PTSD的退伍老兵相比，具有更强的皮质酮抑制功能，并且淋巴细胞内糖皮质激素(glueocorticoid，GC)受体数目增加，表明D患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。3.1.2PTSD与单胺递质的关系5-羟色胺(serotonin，5-HT)：越来越多的证据提示，PTSD患者5-HT系统的功能出现异常。5-HT受体激动剂(mCPP)可以导致PTSD患者症状“点燃”而当mCPP给予其它种类的精神疾病患者时，并未出现相关症状；患有战争后相关PTSD的人群血小板与帕罗西汀的结合力降低，表明5-HT转运体的功能出现异常。到目前为止，美国FDA批准用于PTSD的治疗药物只有SSRIs类的舍曲林和帕罗西汀两种，这些均提示PTSD发生与5-HT功能障碍密切相关。多巴胺(dopamine，DA):DA是与记忆密切相关的一种神经递质，研究发现PTSD患者尿液与血浆中DA水平与PTSD的严重程度成正相关，并且PTSD患者伴随有多巴胺-0羟化酶水平的升高，而DA类药物如奥氮平、利培酮、喹硫平等在临床使用中可以缓解PTSD症状(安献丽，郑希耕，2008)。解剖学研究表明多巴胺D1和D2受体在杏仁核均有高度表达。急性噪音刺激可导致杏仁核中DA含量迅速大量增加，刺激结束后立即减少；背侧杏仁核内注射D1受体拮抗剂可损害动物恐惧条件化的获得与表达，而D1受体激动剂可促进恐惧记忆的形成；抑制杏仁核多巴胺D2受体的活动能够破坏动物的惊吓反应。研究还发现，条件性恐惧可使前额皮层DA水平升高，并且这种作用可以被D2受体拮抗剂所阻断。去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)：早期的临床研究显示，PTSD患者呈现高警觉，尤其是当创伤线索出现之后表现出比正常人过度的警觉性、高度惊吓以及失眠。而且多项研究显示，PTSD患者与正常对照相比，24h儿茶酚胺排泄有差异。例如，患有PTSD的退伍老兵与未患PTSD的患者相比，尿NE的水平明显升高；而与患有抑郁症或者精神分裂症的退伍老兵比较，尿NE的水平也是呈现升高趋势(YehudaR,SouthwickS,GillerEL,1992)。3.1.3PTSD与谷氨酸通路的关系谷氨酸对于PTSD发生过程中记忆的形成作用重大，尤其是长时程记忆(学习记忆重要的细胞分子机制之一)主要依赖于谷氨酸系统的激活。NMDA受体的激活引起钙内流，导致突触后神经可塑性发生改变，这是记忆巩固的分子机制之一。已有文献证实，创伤事件发生之后，谷氨酸水平的升高可以导致创伤记忆的编码和巩固，而且不容忽视的是，谷氨酸水平的升高也可以导致海马结构的损伤，这也可能是形成病理性记忆巩固的原因之一。3.2 心理因素根据Brewin,Dalgleish和Joseph(1996)提出的双表征理论，把人的感觉分为意识层面的和非意识层面的。前者包括感觉、情感和身体方面的信息，以及对事件的评价，称为言语性可触记忆。后者又称为情境性可触记忆，是个体难以主动回忆起来的记忆。在创伤事件发生时，首先能体验到生理和心理反应，同时在事件发生过程中又会建立时间与情感之间的条件反射，形成情境性可触记忆。然后当类似的言语性可触记忆产生时，就能唤起相应的情境性可触记忆。那些受到创伤性事件影响的会有下列的思维模式：1心理挫折：“假如这件事再次发生，我会崩溃的”；2心理混乱：“我不能相信这件事发生在我身上”；3对情感的消极评价：“假如我能做出那样的反应，我一定会非常不稳定”；4对初始症状的消极评价：“我的反应一定意味着我正在发疯”；5对他人反应的消极评价：“他们现在以我为耻”；6永久的改变：“我的生活已经完全被暴力摧毁了”。这种思维模式会因为个体的反复强化而成为一种信念，从而使个体从创伤中走出来变得更加困难。3.3 社会因素根据社会网络包含的关系类型将其分为个体中心网和整体网。其中个体中心网关注的是与核心个体相联结的人的数量和提供帮助的质量，它将这些作为类似个体特质的指标；而整体网描述的是一个封闭领域中所有成员之间的关系，是对整个网络全面的分析，关注群体的关系结构以及个体在网络中所处的位置和功能。社会网络通过社会支持和社会环境两种途径来影响个体在创伤情景下的心理健康水平，这两种途径分别对应社会网络的两个不同层面，个体中心网强调社会支持的重要性，即大量和多元化的社会支持不仅能够增强个体的心理韧性也能缓冲创伤性事件带来的负面影响，整体网强调社会影响、社会选择和社会资源对个体心理健康的作用，消极的社会环境以及网络中社会资源的缺失会增加个体出现症状的概率（韩梦霏，郑希耕，刘正奎，2018）。331个体中心网对PTSD的影响机制社会网络为个体之间物质和精神资源的共享提供了一个结构框架，是发生社会支持交互作用的情景或背景。社会支持是指社会关系为个体提供的各种可利用的资源，包括物质资源、信息资源和情感资源，是社会网络的功能，社会网络通过提供社会支持保护个体心理健康免受创伤事件的影响（刘晓，黄希庭，2010；李学美，周兰姝，2016）。Cohen和Will提出了两个模型来解释社会网络中的社会支持预测和影响心理健康的作用机制，分别是主效应模型和缓冲作用模型。主效应模型是指无论个体是不是处于压力状态，社会联结都有积极作用，能让个体对自己的生活环境感到满意并且有助于身心健康。主效应模型主要关注社会网络中的支持对个体身心反应症状作用的主效应，这一主效应可能是由于稳定的社会网络为个体提供了积极的情感，包括归属感、安全感、控制感以及自我价值的认同，这些积极的心理状态可以减少绝望感，增加自我调适的动机，同时还可以抑制应激引起的神经内分泌反应，增强免疫功能，使个体免受负性生活事件带来的困扰。另一方面，拥有较多社会联结的个体可以接受到不同来源的信息，成员获得有效信息的可能性增加，因此，处于社会网络中的成员可以获得较多关于健康行为方面的信息支持，例如，社会网络可以帮助个体找到合适的医疗服务机构或者提供有益于疾病恢复的意见，可能阻止轻微的心理不健康发展成为严重精神疾病。缓冲作用模型是指知觉的社会支持对创伤事件造成的潜在负性影响有缓冲作用，当个体面对创伤事件时，知觉到的支持强弱可以影响应激反应，知觉到较强社会支持的个体应激反应小。缓冲模型一方面强调只有在压力情境下社会支持才会发挥作用，另一方面强调对社会支持知觉的重要性，一个人实际获得的支持对心理健康的影响很小，个体只有知觉到他人提供了有用的支持才能阻止或者调节创伤事件对心理健康造成的伤害。缓冲作用模型认为社会支持通过以下途径影响创伤事件和心理疾病之间的关系。在面对创伤事件时，如果个体能知觉到他人提供的社会支持，就可以对当前的情境做出更为积极的评价，进而阻止或减少创伤事件之后一连串负性情绪和行为反应的发生。一些研究也证明了社会支持的缓冲作用，例如，Brewin等对探讨PTSD的高危因素的文章进行元分析，发现在创伤事件发生后个体社会支持的缺少对PTSD有较强的预测功能。主效应模型认为无论是个体是否处于压力状态，社会联结都有增益作用，缓冲作用模型则认为只有在压力状态下，社会联结才和心理健康状况有关。但是这两种模型并不是相互排斥的，它们可以解释社会网络不同方面对心理健康的作用。社会网络的结构方面，如规模、多元化等等，可能通过主效应模型影响心理健康，而社会网络的功能方面，如社会支持，可能通过缓冲作用模型影响心理健康。3.3.2整体网对PTSD的影响机制关于整体网对心理健康的作用机制主要有“社会选择”和“社会影响”两种假设。其中社会选择假设指个体更倾向于选择与自己相似的人做朋友，包括心理和行为属性上的相似，而这种“同类趋近”又可能会进一步强化自己与同伴之间的相似性(张镇，郭博达，2016)；社会影响假设指情绪、认知和行为结果会在网络中传播，因此，个体会受到周围人的影响，这种影响涉及社会网络中成员获取与健康行为相关的规范性指导的途径，是信息、行为等传播的关键因素，并且这种影响可以延伸到朋友的朋友。许多研究特别是关于情绪障碍相关的研究都证实了社会选择和社会影响假设，例如Cacippo等对孤独在社会网络中的传播进行了探讨，研究者调查了一个小镇所有居民之间的联系，构成一个整体网络，对网络成员的孤独感进行调查发现，孤独的人更倾向于和孤独的人联系，并且孤独可以通过社会网络传播给朋友的朋友，其他研究也发现抑郁和焦虑在社会网络中对个体的影响也存在社会选择和社会影响两个作用机制，抑郁和焦虑情绪可以通过社会网络传递给朋友的朋友，并且抑郁和焦虑个体也更倾向于选择抑郁和焦虑水平高的人交往。情绪对PTSD的发生有着重要的影响，个体如果不能适应大量的与创伤应激相关的负性情绪记忆，就会导致闯入性回忆、过度警觉和不可避免的逃避等PTSD症状，时常处于消极的社会环境中不利于个体抵抗创伤事件带来的伤害，因此周围人的心理状态和行为方式可能会影响个体在经历创伤事件后的心理健康水平。然而，有研究发现PTSD和抑郁等情绪障碍与整体网的关系存在分离，与抑郁不同，社会网络中的社会选择和社会影响并没有对PTSD产生影响，研究者认为PTSD创伤性经历诱发的焦虑障碍，自身经历起决定性作用，很少受到他人情绪状态的影响，整体网络对个体PTSD症状的影响取决于网络提供的社会资源。一方面，与个体中心网的作用机制相同，整体网中提供的社会资源(物质和精神资源)可以通过主效应模型和缓冲作用模型来增加个体对创伤事件的抵抗能力和应对能力；另一方面可以用资源保存理论来解释，该理论认为应激反应是人们在经历创伤事件之后面临或遭受资源损失的结果，包括物质和心理社会资源。资源保存理论强调环境的作用特别是社会环境，包括社会网络的断裂、网络成员缺失、来自网络成员的社会支持缺失，甚至是网络成员的物质损失都会增加个体患PTSD的风险，但良好的社会环境能够有效保护有价值资源的流失，促进资源交换以获得新资源。参考文献安献丽，郑希耕.创伤后应激障碍的动物模型及其神经生物学机制J.心理科学进展,2008,16(3)：371-7.韩梦霏，郑希耕，刘正奎.社会网络对创伤后应激障碍的影响及其机制J.中华行为医学与脑科学杂志2018,27(6):571-576.李学美，周兰姝.非战争军事行动中官兵心理弹性状况及影响因素J.中华行为医学与脑科学杂志,2016,25(10):933-936.刘晓,黄希庭.社会支持及其对心理健康的作用机制J.心理研究,2010,3(1):3-8,15.汪向东，赵丞智，新福尚隆.地震后创伤性应激障碍的发生率及影响因素J.中国心理卫生杂志志,1999,13(1):28-30.闫芳，敦哲，李淑然.SARS康复者心理健康状况调查J.中国心理卫生杂志,2004,18(10):675-677.张黎明，张有志,李云峰.创伤后应激障碍的神经生物学研究进展J.中国药理学通报,2010,26(6)：704-7.张镇,郭博达社会网络视角下的同伴关系与心理健康J心理科学进展,2016,24(4):591-602.Brewin,ChrisR.,Dalgleish,Tim,Joseph,Stephen.AdualrepresentationtheoryofposttraumaticstressdisorderJ.Psychologicalreview,1996,103(4),670-86.YehudaR,SouthwickS,GillerEL.UrinarycatecholamineexcretionandseverityofPTSDsymptomsinVietnamcombatveteransJJNervMentDis,1992,180(5):321-5.