2016新编胺碘酮应用指南

2016新编胺碘酮应用指南 胺碘酮(amiodarone)是目前最常用的抗心律失常药物之一，自2004年制定胺碘酮抗心律失常治疗应用指南1经来，又有不少新的相关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。 药理与电生理作用机制 胺碘酮是以?类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具?、?、?类抗心律失常药物的电生理作用。包括: (1)轻度阻断钠通道(?类作用)，与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞(在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强)2，但没有?类抗心律失常药物的促心律失常作用。 (2)阻断钾通道(?类作用)。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(IKs、IKr)，特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流(IKur)和内向整流钾电流(IKl)。 (3)阻滞L型钙通道(?类作用)，抑制早期后除极和延迟后除极。 (4)非竞争性阻断和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律类作用)，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。就整体电失常作用(?生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速(室速)。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用3。静脉注射胺碘酮显示，?、?、?类的药理作用较快，?类药理起效时间较长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤)，可治疗房性心动过速(房速)和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见(发生率,1%)4-5。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。 胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%(变化范围22%,86%)，血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大(可达60L/kg)6;主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄;几乎不经肾脏清除(尿排泄,1%)，故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3,10d血浓度降低至初始浓度的50%。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13,142d6。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性5。 1/37页 临床应用 1 在房颤和心房扑动(房扑)中的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似7-8。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭(心衰)加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。 房颤的药物处理策略为: (1)将房颤转复并维持窦性节律(节律控制); (2)不转复房颤，控制心室率(室率控制)。 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律(窦律)的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物9。 用于转复房颤: 1.1 已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂7，9-10，房颤持续时间超过48h者益处更明显10。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮11-18。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物(?a类推荐、证据水平A)9。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的?a类推荐、证据水平B。 1.2 用于房颤后维持窦律: 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物14，19-21。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%,71.8%22-23。AFFIRM亚组研究13显示，在维持窦律方面，胺碘酮明显优于索他洛尔和?类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于?类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益,风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。 鉴于AFFIRM研究发现，在特定的人群中，节律控制与室率控制在脑卒中、生活质量、死亡率方面差异无统计学意义，故在应用抗心律失常药物维持窦律时一定2/37页 要衡量效益,风险比24。胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明显左室肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量(再负荷)，以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，如果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持。 1.3 用于控制房颤心室率: 房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少25。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为?a类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛(单独或联合应用)无效，房室结消融加起搏器也可选择9。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为?a。 1.4 在预激综合征伴房颤中的应用: 小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道26-28。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择29。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时29。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为?b类推荐9。 1.5 在慢性心衰伴房颤中的应用: 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善30，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析(CHF,STAT)评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现31。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药32。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益,风险比，应选择控制心室率的策略。 1.6 在急性心肌梗死伴房颤中的应用: 房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为?a类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为?类推荐33。 1.7 与受体阻滞剂联合在房颤中的应用: 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂。 1.8 与血管紧张素?受体拮抗剂联合在房颤中的应用: 临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者34。其他血管紧张素?3/37页载入中.4/37页载入中.5/37页