卵巢恶性肿瘤临床路径

卵巢恶性肿瘤临床路径（2015年版）一、卵巢恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢恶性肿瘤（ICD-10： C56 02）不伴胸腹水行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术 （ICD-9-CM-3 68.5 /68.7/40.3/4）.0（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology， The Third Edition）1. 病史：发现盆腔包块。2. 妇科检查提示。3. 肿瘤标志物如CA125、CA199明显增高或CT提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition）1. 手术方式：行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜切除 术+阑尾切除术2. 手术途径：开腹（四）标准住院日为W20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10： C56-02卵巢恶性肿瘤疾病编码。2. 不伴胸腹水。3. 符合手术适应证，无手术禁忌证。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1. 所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图，双下肢深浅静脉彩超。2. 根据病情需要而定：肿瘤标记物，胃镜，肠镜，腹盆腔CT或 MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间。（八）手术日为入院第3-5天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复7-14天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。2. 术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长 住院时间，增加治疗费用。2.术后根据病理需辅助放化疗。3. 出现手术并发症需对症处理。二、卵巢恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢恶性肿瘤（ICD-10： C56-02）行全子宫切除+双侧附件+腹膜后淋巴结切除术+大网膜”+阑尾切除术患者姓名：性别：一年龄：一门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W10-15天时间住院第1天金额住院第2-4天金额住院第3-5天（手术日）金额主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前 评估初步确定手术方式和 日期上级医师查房完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师 查房记录等病历书写向患者及家属交待病情、 围手术期注意事项签署手术知情同意书、自 费用品协议书、输血同意 书手术手术标本常规送术中冰冻病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：妇科护理常规二级护理陪客普食阴道擦洗临时医嘱：血细胞分析凝血常规 血型尿液分析大便常规肝功能肾功能血糖电解质输血前检查肝胆胰脾，泌尿系+子宫附件超声，胸片 心电图双下肢深静脉彩超腹盆腔CT+增强 胃镜肠镜O肿瘤五项O肺功能测定O心脏彩超+左心功能测定O排泄性尿路造影615137154689263204014522284272021140.5419028030054252长期医嘱：妇科护理常规 二级护理陪客普食阴道擦洗 甲硝唑0.2 po bid临时医嘱：术前医嘱：拟明日会诊麻醉下经腹行 全子宫切除术+双附件+腹 膜后淋巴结切除术+大网 膜切除术+阑尾切除术拟明日全麻下经腹腔镜行 全子宫切除术+双附件+腹 膜后淋巴结切除术+大网 膜切除术+阑尾切除术O 红细胞2单位（备血）明晨禁食水保留导尿抗生素头抱呋辛皮试：生理盐水10ml，皮试用 0.9% NS 100ml+ 头抱呋辛2.5 ivgtt术前30分钟 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5，ivgtt，术前30分钟聚乙二醇电解质散*3盒， po,肠道准备60.1265016.71.3971.5670.21115.23长期医嘱：妇科术后护理常规 一级护理保留导尿术后镇痛 注意切口渗血禁食水O计24小时引流量O 心电监护（24小时） 5%pt 500ml+ 维生素 C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd 甲硝唑 250ml ivgtt bidO 0.9% NS 100ml+ 泮托拉 唑 60mg ivgtt bidO 氨基酸 250ml ivgtt bidO 脂肪乳 100ml ivgtt qd 临时医嘱：全麻术后护理常规腰硬联合麻醉术后护理 常规O 吸氧6小时抗生素 0.9%NS 100ml+头抱呋辛 2.5 ivgtt st 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt， st 5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5 ivgtt st 5%pt 500ml ivgtt st复方氯化钠 500ml ivgtt s125.859.279.9637.825.571.5670.2116.672.974.3主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和制度 入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理口体检费一妇检 健康咨询 口无菌扩张器 口医用手套 口腕带口小产垫口塑具口阴道灌洗上药 口手术室中单 卫生垃圾处置费 口陪护费 口住院诊查费 口床位费三人间床位费 普通间床位费 。三人间取暖费 。三人间降温费294.751.382.490.891.065.04102.762115372844健康咨口静脉采血口静脉采血每增加一个试管1*7口阴道灌洗上药口无菌扩张器口小产垫口医用手套口手术室中单口皮试。灌肠口卫生垃圾处置费口陪护费口住院诊查费口床位费三人间床位费普通间床位费。三人间取暖费。三人间降温费4.7547101.381.062.492.7629.52115372844口超滑导尿管口引流袋口导尿。一次性导尿包口小产垫口留置导尿口 一般专项会阴冲洗口备皮包口医用手套口透气胶布口加厚护理垫口静脉输液口静脉输液自第二瓶起加收1*10口动静脉置管护理4.5*3。一次性肝素帽健康咨询。中心加压吸氧2.5*6。供养鼻塞。一般专项擦浴。一般专项尿量检测7.5*6。心电监护5*24。血氧饱和度监测每小时3*24。电极片0.9*5口卫生垃圾处置费口陪护费口住院诊查费口床位费三人间床位费普通间床位费。三人间取暖费。三人间降温费6.361.279.526.51.0617.52.332.492.766.8961013.53.714.75151.177.545120724.52115372844病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天 （术后第1日）住院第5-12天 （术后第2-6日）住院第13-15天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意引流注意观察生命体征等上级医师查房完成病历书写拔除引流管（酌情）膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情）复核术后病理，确定是否行辅助治疗病情告知上级医师查房，进行手术及伤口评估， 明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明 书等向患者交代出院后的注意事项：全休6 个月，定期复查彩超，肿瘤指标，禁盆 浴和性生活指导，定期化疗/放疗，出 院带药。重 点 医 嘱长期医嘱：妇科术后护理常规 一级护理流质饮食记24小时引流量保留导尿术后镇痛抗生素 0.9%NS 100ml+头抱呋 辛 2.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt， qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素 C3.0+维生素B6 0.3ivgtt qd 复方氯化钠500mlivgtt qd00.9% NS 100ml+ 泮托拉 唑 60mg ivgtt bidO 氨基酸 250ml ivgtt bid O 脂肪乳 100ml ivgtt qd 临时医嘱： 5%pt 500ml+10%氯化 钾 10ml ivgtt st口复方氯化钠 500ml+10% 氯化钾 10ml ivgtt st血细胞分析尿液分析肝功能肾功能12107.3470.219.25.854.379.9637.825.54.375.715469263长期医嘱：妇科术后护理常规 二级护理半流质饮食抗生素 0.9%NS 100ml+头抱呋辛 2.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 ivgtt, qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 复方氯化钠500ml ivgtt qd 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+ 维生素 B6 0.3 ivgtt qd00.9% NS 100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt bidO 氨基酸 250ml ivgtt bidO 脂肪乳 100ml ivgtt qd 临时医嘱： 5% pt 500ml+10%氯化钾 10ml ivgtt st 复方氯化钠500ml+10%氯化 钾 10ml ivgtt st换药血细胞分析尿液分析 生化II、6107.3470.219.24.35.8579.9637.825.54.375.71546320出院医嘱：今日出院主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼 出院宣教指导患者办理出院手续健康咨询4.75健康咨询4.75口特大换药47.5口加厚护理垫6.89口加厚护理垫6.89口无菌手术刀片3.71主要。一般专项擦浴7.5。一般专项擦浴7.5口小产垫1.06。一般专项尿量检测45。静脉留置针穿刺53.64。无菌敷贴2.86*4收费7.5*6静脉输液611.44项目口静脉输液6静脉穿刺置管术20口静脉输液自第二瓶起加10静脉留置针16.43收 1*10透明敷料3.71口动静脉置管护理4.5*313.5一次性肝素帽3口静脉采血4动静脉置管护理4.5口静脉采血每增加一个试2口静脉输液6管1*2口静脉输液自第二瓶起加收1*1010。静脉留置针穿刺53.64口静脉采血4静脉输液6口静脉采血每增加一个试管1静脉穿刺置管术20口特大换药47.5静脉留置针16.43。无菌敷贴2.86*411.44透明敷料3口卫生垃圾处置费2一次性肝素帽3.71口陪护费1动静脉置管护理4.5口住院诊查费15口卫生垃圾处置费2口床位费口陪护费1三人间床位费37口住院诊查费15普通间床位费28口床位费。三人间取暖费4三人间床位费37。三人间降温费4普通间床位费28。三人间取暖费4。三人间降温费4病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异记录护士签名医师签名