充血性心力衰竭临床路径

充血性心力衰竭临床路径（ 2017 年县医院适用版）一、充血性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为充血性心力衰竭（ICD-10 ： I50.001 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）， ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南(2013 修订版），中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 ，欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南(2016修订版）。1. 临床表现：呼吸困难疲劳乏力 咳嗽 少尿胃肠道症状。2.体征：心脏增大心脏杂音： 相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律肺部 啰音 静脉压增高肝肿大或腹水 水肿。3.辅助检查：胸部X 线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超1声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP 或 NT-proBNP升高。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： I50.001 充血性心力衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期间不需特殊处理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，可进入路径。（四）标准住院日。标准住院日： 11-14 天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（ 1）血常规、尿常规、便常规 +潜血；（ 2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP 、 NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I 、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白肌酐比值；（ 3）胸片、心电图、心脏超声。22.根据患者病情进行的检查项目动态心电图、动态血压、冠脉CT 或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷心电图、负荷超声心动图或经食道超声心动图、心肺运动试验、某些特定心力衰竭患者应进行血色病或HIV 的筛查， 在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、 嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-心血管内科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）， ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南(2013 修订版），中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 ，欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南(2016修订版）。1一般治疗：坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必要时限盐，适当限制液体入量。2.针对病因和诱因的治疗：病因治疗：积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、3先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。诱因治疗：消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。3.纠正心衰的药物治疗：根据病情使用吗啡。必要时解痉平喘。应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。血管扩张剂的应用：用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。严重血压降低状态，可使用血管活性药物。拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） /血管紧张素受体拮抗剂；受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。4其他心肌营养及能量药物。4. 心衰的非药物治疗：必要时可给予无创 / 有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。根据患者适应症决定是否植入 ICD 或 CRT/CRTD 等器械治疗。5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。（七）选择用药。本路径侧重于心衰急性期用药的指导。1利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。2急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适5宜的重要指标，收缩压110mmHg的患者可安全使用；收缩压在 90110mmHg的患者谨慎使用； 收缩压 90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以及肺淤血或肺水肿的患者；重组人BNP 不仅可以扩张静脉和动脉（包括冠状动脉） ，还有一定的促进钠排泄和利尿作用。3正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（ 90mmmHg ）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。洋地黄类制剂（如毛花苷C 缓慢静脉注射）适用于合并快速心室律的房颤患者；小剂量多巴胺5 g/（ kg min ）应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。（八）出院标准。1.症状缓解，无典型心力衰竭症状和体征。62.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4. 恶性心律失常得以控制。5. 停用静脉用药。6.原发病得到有效控制。（九）变异及原因分析。1. 病因不明确，需要进一步确定者。2. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。3.合并严重肝功能不全，或严重肾功能不全需血液超滤或血液透析。4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。5.合并严重感染不易控制者。6.等待外科手术。7.右心衰竭为主者。7二、充血性心力衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断充血性心力衰竭（ICD-10 ： I50.001 ）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日11-14天时间到达急诊科 30 分钟内到达急诊科30 120 分钟 生命体征监测 心内科专科医师会诊主 完成病史采集与体格检查 依据化验和监测结果对患者的病因和病情做出进一步的分要 描记 18 导联心电图并对其做出评析和判断诊价 抢救治疗方案的制定和实施疗 进行急诊抽血化验检查 进一步检查如胸部X线片和超声心动图工 急性左心衰的初步诊断和病情判断 抢救效果的初步判断作 向患者家属交代病情 尽快收入监护病房住院治疗 向患者家属再次交代病情长期医嘱 :长期医嘱 : 持续心电监测 心力衰竭常规护理 无创血压监测 特级护理 血氧饱和度监测 重症监护（心电、血压和血氧饱和度监测） 吸氧（必要时） 吸氧（必要时）临时医嘱： 记录出入量、体重 描记 18 导联心电图 口服襻利尿剂 血气分析、血常规、电解质、肝肾 口服补钾药（必要时）功能、血糖、心肌损伤标志物（TNI 或 口服螺内酯（无禁忌证者）TNT、CKMB）、心衰生物标志物（BNP或 口服 ACEI/ARB （无禁忌证者）NT-proBNP）、凝血功能 口服 受体阻断剂（继续原剂量或减量）重 建立静脉输液通路（必要时行深静 口服地高辛（无禁忌证者）脉穿刺）临时医嘱：点 静脉注射吗啡 3 5mg（呼吸急促而 收缩压 110 mmHg 的患者可安全使用，收缩压在90 110意识清醒者，排除严重影响呼吸的疾mmHg的患者谨慎使用， 静脉点滴或泵入硝酸甘油、二硝酸异山医病）梨酯、硝普钠、或重组BNP等血管扩张剂 静脉应用强效利尿剂：呋塞米、布 再次静脉应用加倍剂量的强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、嘱美他尼、托拉塞米托拉塞米（首次利尿剂1 小时后仍无尿者，收缩压90mmHg慎用） 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能严重低下者可选用） 收缩压 110 mmHg 的患者 口服螺内酯医可安全使用， 收缩压在 90 110 口服地高辛 （无禁忌证 口服 ACEI/ARB（无禁忌证者）mmHg 的患者谨慎使用，静脉者）嘱点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或 口服 ACEI/ARB 口服 受体阻断剂 （无禁忌证者）重组 BNP等扩张血管药 口服 受体阻断剂 收缩压 110 mmHg 的患 静脉点滴或泵入扩张血管 收缩压 110 mmHg 的者可安全使用，收缩压在 90的正性肌力药物： 多巴酚丁胺、患者可安全使用，收缩压110 mmHg 的患者谨慎使米力农、左西孟旦（左室收缩在 90 110 mmHg 的患者用，静脉点滴或泵入硝酸酯、功能低下者可选用）谨慎使用，静脉点滴或泵硝普钠或重组 BNP等扩张血 若收缩压 90mmHg则静脉入 硝酸 酯硝 普钠或 重组管药点滴或泵入收缩血管的正性肌BNP等扩张血管药 静脉点滴或泵入扩张血力药物：多巴胺、去甲肾上腺 静脉点滴或泵入扩张管的正性肌力药物：多巴酚素等 ( 可以与血管扩张剂合用 )血管的正性肌力药物：多丁胺、米力农、 左西孟旦（左 喘息明显者可用二羟丙茶巴酚丁胺、米力农、左西室收缩功能低下者可选用）碱或氨茶碱孟旦（左室收缩功能低下 若收缩压 90mmHg则静临时医嘱：者可选用）脉点滴或泵入收缩血管的正 复查床旁胸片 ( 酌情 ) 若收缩压 90mmHg则10性肌力药物：多巴胺、去甲 完成常规化验检查静脉点滴或泵入收缩血管肾上腺素等 ( 可以与血管扩 复查电解质、血气等的正性肌力药物： 多巴胺、张剂合用 ) 用药调整去甲肾上腺素等 ( 可以与 喘息明显者可用二羟丙 补钾药（低血钾）血管扩张剂合用 )茶碱或氨茶碱 补钠治疗（严重低钠血症） 喘息明显者可用二羟 静脉注射毛花苷 （心室 碳酸氢钠（代谢性酸中毒丙茶碱或氨茶碱率 120 次 / 分的快速房颤者）临时医嘱：者），必要时，在有选择的情 复查床旁胸片 ( 酌情 )况下，可静脉应用胺碘酮、 复查电解质、血气等受体阻断剂或地尔硫 用药调整临时医嘱： 补钾药（低血钾） 开常规化验单：血常规、 补钠治疗（严重低钠血尿常规、便常规 +潜血、生化症）全项、甲状腺功能、凝血功 碳酸氢钠（代谢性酸中能、 D- 二聚体、血沉、 CRP、毒者）ASO、RF、乙肝 5 项、丙肝抗体、艾滋病和梅毒血清学检查等 复 查 BNP/NTproBNP、cTnI/T 、血气分析、心电图、胸部 X 线片等 血管活性药物的剂量调整 补钾药（低血钾） 补钠治疗（严重低钠血症） 碳酸氢钠（代谢性酸中毒） 血压低者可穿刺桡动脉行动脉内血压监测病情无 有，原因 :无 有，原因 :无 有，原因 :变异1.1.1.记录2.2.2.医师签名11时间住院第 45天住院第 69天住院第 1114 天（出院日） 进一步稳定病情 上级医师查房 通知患者和家属 根据病情调整诊疗方案 完成上级医师查房记录 通知住院处 根据病情调整治疗方案 向患者交代出院后注意主 心脏远达片、动态心电事项，预约复诊日期要图和超声心动图检查 完成病历书写诊 病情稳定者转普通病房 将出院记录副本交给患疗 对病因不明者进行明确者工心力衰竭病因所需的检查 如果患者不能出院，在病作 可复查 BNP/NTproBNP、程记录中说明原因和继续治cTnI/T疗的方案 可复查 BNP/NTproBNP、cTnI/T长期医嘱 :长期医嘱：出院医嘱： 心力衰竭常规护理 心力衰竭常规护理 注意事项 一级护理 二级护理 出院带药 吸氧（必要时） 床旁活动 门诊随诊 重症监护 （持续心电、 血 普食压和血氧饱和度监测等） 测体重 普食 记录 24 小时出入量、 体 床旁活动重 测体重 口服利尿剂 记录 24 小时出入量、体 口服补钾药（必要时）重 口服螺内酯（无禁忌证重 口服利尿剂者） 口服补钾药（必要时） 口服地高辛（无禁忌证点 口服螺内酯者） 口服地高辛（无禁忌证 口服 ACEI/ARB（无禁忌医者）证者） 口服 ACEI/ARB（无禁忌证 口服 受体阻断剂（无嘱者）禁忌证者） 口服 受体阻断剂 （无禁临时医嘱：忌证者） 心脏远达片 静脉扩血管药 超声心动图临时医嘱： 动态心电图 复查床旁胸片 ( 酌情 ) 病因相关的检查 复查电解质等 追加利尿剂（必要时） 补钾药（必要时） 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱12病情无有，原因 :无有，原因 :无有，原因 :变异1.1.1.记录2.2.2.医师签名13