上海市0-6岁儿童单纯性肥胖预防和控制工作方案

规范3上海市0-6岁儿童常见营养性疾病预防和控制工作规范（试行）一、主要病种、工作对象与工作目的 (一)主要病种。目前，本工作方案所指0-6岁儿童常见营养性疾病为由于先天或后天因素造成的维生素D缺乏性佝偻病、缺铁性贫血、热能-蛋白质营养不良、单纯性肥胖、和生长迟缓。从儿童保健群体预防角度出发，本规范所涉及的营养性疾病，与儿科临床真正意义上的此类疾病有所差异，而是指经简易指标筛查或存在具有诊断价值的部分典型症状体征的，即做为相应疾病予以干预随访，以及为预防疾病而进行预防性指导。 （二）工作对象。辖区内的0-6岁儿童，重点是辖区内0-6岁的户籍儿童。 （三）工作目的 1、了解掌握辖区内0-6岁儿童常见营养性疾病的发生及动态变化情况； 2、分析掌握辖区内0-6岁儿童常见营养性疾病的主要影响因素； 3、落实各项措施，有针对性地对辖区内0-6岁儿童开展常见营养性疾病的预防和控制。二、主要工作内容 （一）筛查 1、社区卫生服务中心 （1）按照上海市0-6岁儿童系统健康检查工作规范（规范1）的规定，对辖区内的0-6岁儿童建立儿童保健门诊卡，实施系统保健工作：按要求定期进行各项体格检查，填写上海市0-6岁儿童健康检查记录表（附表1.1）；根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准、和个案管理及、预防性指导工作要求（附件102.1）中的筛查标准进行常见营养性疾病的筛查。 （2）按照上海市托幼机构健康检查工作内容和要求（附件51.2）的要求和规定，对辖区内二级及以下托幼机构开展新生入园入托健康检查、在园儿童“六一”健康检查和在园3岁以下儿童11月份健康检查，填写上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表（附表4）。根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中的筛查标准进行常见营养性疾病的筛查。 （3）对疑似由病理因素造成的佝偻病、贫血、营养不良、肥胖、生长迟缓的儿童，应开具上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单（附表5），要求家长在2周内携儿童到所在市级儿童保健所或儿童专科医院就诊，并填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册（附表6）。 2、区县妇幼保健所 （1）根据卫生部散居儿童卫生保健管理制度（附件1）和上海市高危儿童（高危儿童（低出生体重儿童）管理工作要求（附件31.1）的有关要求，对辖区内的高危儿童，重点是出生体重低于2500克的新生婴儿童，建立专案病例，以系统保健等形式对其实施个案管理。通过护理指导、科学育儿宣教等手段，提高高危儿童尤其是低出生体重儿的成活率；按照规范1的规定，实施系统保健工作，按要求定期进行各项体格检查，填写上海市高危儿童（高危儿童（低出生体重儿童）儿童）个案记录表（附表1.2）；根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中的筛查标准进行常见营养性疾病的筛查。 （2）按照上海市托幼机构健康检查工作内容和要求的要求和规定，对辖区内一级托幼机构开展新生入园入托健康检查、在园儿童“六一”健康检查和在园3岁以下儿童11月份健康检查，填写上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表。根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中的筛查标准进行常见营养性疾病的筛查。 （3）对疑似由病理因素造成的佝偻病、贫血、营养不良、肥胖、生长迟缓的儿童，应开具上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单，要求家长在2周内携儿童到市级儿童专科医院就诊，并填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。 3、市级儿童保健所、专科医院 （1）对到儿童保健门诊自由就诊的0-6岁儿童，按照规范1的规定，建立儿童保健门诊卡，实施系统保健工作，按要求定期进行各项体格检查，填写上海市0-6岁儿童保健门诊卡（附表72.3）；根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中的筛查标准进行常见营养性疾病的筛查。 （2）对经社区卫生服务中心或区县妇幼保健所转诊来的疑似患有由病理因素造成的常见营养性疾病的儿童，按照相关临床标准和要求进行各项体格检查和实验室检测检验，以尽早明确诊断进行治疗。 （二）重点人群管理 1、社区卫生服务中心 （1）社区卫生服务中心人员对辖区内经儿童系统健康检查中筛查疑似患有轻度营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中个案管理的有关规定，建立专案病例进行管理。对疑似患儿按要求进行干预、随访，做好转归小结。对中重度以及和轻度随访无效者及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单，嘱并要求家长携带该儿童和转诊单，在2周内转诊至区县妇幼保健所进一步诊治。区县妇幼保健所将诊治情况填写在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单于2周至1月内反馈给社区卫生服务中心，社区卫生服务中心将转诊和转诊反馈记录在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。 （2）指导辖区内二级及以下托幼机构的保健人员对经托幼机构健康检查筛查疑似患有营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准、和个案管理及、预防性指导工作要求中个案管理的有关规定，建立专案病例进行管理。对疑似患儿按要求进行干预、随访，做好转归小结。根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求（附件112.2）的有关规定和要求，填写上海市托幼机构体弱儿童个案记录表（附表82.4）和上海市托幼机构体弱儿童登记册（附表92.5）。对中重度以及轻度随访无效者及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单和上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。（3）对疑似由病理因素造成营养性疾病的、患有中重度营养性疾病的、或患有轻度营养性疾病随访无效的儿童应及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单（附表2.1），并要求家长携带儿童和转诊单，在2周内至区县妇幼保健所。将转诊和转诊反馈记录填写在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册（附表2.2）。 2、区县妇幼保健所 （1）对辖区内经高危儿童系统保健筛查和经社区卫生服务中心转诊疑似或确诊患有中、重度营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准、和个案管理及、预防性指导工作要求中个案管理的有关规定，建立专案病例进行管理。对疑似或确诊患儿按要求进行干预、随访，做好转归小结。对随访无效者及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单，嘱家长携带该儿童和转诊单，在2周内转诊至市级儿童保健所或儿童专科医院进一步诊治。市级儿童保健所或儿童专科医院将诊治情况填写在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单于2周至1月内反馈给区县妇幼保健所，区县妇幼保健所将转诊和转诊反馈记录在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。 （2）指导辖区内一级托幼机构的保健人员在区县妇幼保健所工作人员指导下对经托幼机构健康检查筛查疑似或确诊患有营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中个案管理的有关规定，建立专案病例进行管理。对疑似或确诊患儿按要求进行干预、随访，做好转归小结。根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求的有关规定和要求，填写上海市托幼机构体弱儿童个案记录表和上海市托幼机构体弱儿童登记册。对随访无效者及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单和上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。（3）对疑似由病理因素造成营养性疾病的、患有中重度营养性疾病随访无效的儿童应及时转诊，填写上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单，要求家长携带儿童和转诊单，在2周内至市级儿童保健所或儿童专科医院。将转诊和转诊反馈记录填写在上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册。 3、市级儿童保健所、专科医院 （1）对经儿童保健门诊自由就诊筛查和经区县妇幼所转诊疑似或确诊患有中、重度或由病理因素造成的常见的营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中个案管理的有关规定，建立专案病例进行管理。对疑似或确诊患儿按要求进行干预、随访，做好转归小结。或按照相关临床诊疗规范进行对症治疗和管理。 （2）市儿童保健所指导示范托幼机构的保健人员对经托幼机构健康检查筛查疑似或确诊患有营养性疾病的儿童，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中个案管理的有关规定和要求，建立专案病例进行管理。对疑似或确诊患儿按要求进行干预、随访和转诊，做好转归小结。根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求的有关规定和要求，填写上海市托幼机构体弱儿童个案记录表和上海市托幼机构体弱儿童登记册。 （三）营养指导与健康教育 1、社区卫生服务中心、区县妇幼保健所和、市级儿童保健所及和市级儿童专科医院在儿童保健门诊对辖区内和前来就诊的0-6岁儿童开展健康检查进行生长发育监测时，根据上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点（附件122.3）和上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理及、预防性指导工作要求中预防性指导的有关要求，对家长进行各种形式的健康教育，开展科学育儿和常见营养性疾病预防的知识教育和指导 2、社区卫生服务中心对辖区内的二级及以下托幼机构、区县妇幼保健所对辖区内的一级托幼机构、市儿童保健所对示范托幼机构，按每季度1次，根据上海市托幼机构营养工作要求（附件132.4）和上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准、和个案管理及、预防性指导工作要求中预防性指导的有关要求，指导保健老师开展儿童营养管理，及时发现在儿童膳食管理方面存在的问题，提出解决建议和方案，并督促落实，保证儿童膳食的均衡；开展各种形式的健康教育，预防常见营养性疾病的发生。三、管理要求 （一）人员要求 1、社区卫生服务中心：开展儿童保健工作的医师，应具有执业医师资格和执业证书，接受过区县妇幼保健所组织的儿童营养性疾病防治知识和技能培训，并考核合格。 2、区县妇幼保健所：具有执业医师资格的医师和执业证书，接受过市级儿童保健所组织的儿童营养性疾病防治知识和技能培训，并考核合格，可以开展营养性疾病一般预防性指导工作。具有5年以上儿童保健工作经验，并接受过专业相关知识和技能培训的儿童保健医师，可以开设营养性疾病的专科门诊。 3、市级儿童保健所：具有医师资格和执业证书，的医师，接受过儿童营养性疾病防治知识和技能的继续教育，并考核合格，可以开展营养性疾病的筛查、个案管理以及预防性指导工作。具有副主任及以上医师资格技术职称，熟悉儿童生长发育、内分泌知识的，可以开设营养性疾病的专家门诊。 （二）培训和指导： 1、社区卫生服务中心每季度组织辖区内二级及以下托幼机构的保健员、保育员和营养员，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中预防性指导、上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点和上海市托幼机构营养工作要求的有关要求，开展各种形式的儿童常见营养性疾病防治知识的宣传、培训和教育；根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求的有关要求，对托幼机构保健人员进行有关营养性疾病患儿管理和健康教育工作指导。 2、区县妇幼保健所每半年组织辖区内社区卫生服务中心儿童保健工作人员和辖区内一级托幼机构的保健员、保育员和营养员等，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中预防性指导、上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点和上海市托幼机构营养工作要求的有关要求，开展各种形式的儿童常见营养性疾病防治知识的宣传、培训和教育。根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求的有关要求，对托幼机构保健人员进行有关营养性疾病患儿管理和健康教育工作指导。组织开展工作交流，每季度到社区卫生服务中心和一级托幼机构中按要求进行工作指导。 3、市儿童保健所每半年组织对区县妇幼所儿童保健工作人员、示范托幼机构保健员、保育员、营养员和园所长等，根据上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中预防性指导、上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点和上海市托幼机构营养工作要求的有关要求，开展各种形式的儿童常见营养性疾病防治知识的宣传、培训和教育。根据上海市托幼机构体弱儿童管理要求的有关要求，对托幼机构保健人员进行有关营养性疾病患儿管理和健康教育工作指导。开展儿童常见营养疾病防治新知识的师资培训，组织开展学术或工作交流，每季度到区县妇幼所或示范托幼机构中按要求进行工作指导。附件目录：附件1、散居儿童卫生保健管理制度附件3、上海市高危儿（低出生体重儿）的管理工作要求附件5、上海市托幼机构健康检查工作内容和要求附件102.1、上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准和、个案管理、及预 防性指导工作要求附件112.2、上海市托幼机构体弱儿童管理要求附件122.3、上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点附件132.4、上海市托幼机构营养工作要求附表目录：附表1、上海市0-6岁儿童健康检查记录卡附表2、上海市高危儿童（低出生体重儿童）个案记录表附表4、上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表2.1附表5、上海市0-6岁儿童保健门诊转诊（反馈）单附表62.2、上海市0-6岁儿童保健门诊转诊登记册附表72.3、上海市0-6岁儿童保健门诊卡附表82.4、上海市托幼机构体弱儿童个案记录表附表92.5、上海市托幼机构体弱儿童登记册附件2.1上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查标准、和个案管理及、预防性指导工作要求（试行）儿童保健的工作对象主要为正常儿童，因此，营养性疾病的控制应侧重于运用简易有效的指标，从正常人群中筛查出可能导致疾病的主要问题，给予干预处理，以防止其进一步发展成疾病。各级儿童保健机构工作人员，在儿童保健门诊或托幼机构儿童定期健康检查中，应根据疾病的筛查标准筛检出疑似患有营养性疾病的儿童，并做为重点个体进行个案管理，包括干预、随访、结案以及转诊。同时针对疾病的不同情况，开展常见营养性疾病的预防指导工作，预防营养性疾病的发生。有关营养性从群体干预的角度出发，注意从孕期预防开始，关注经济基础薄弱、母亲文化层次不高的地区和人群。疾病的诊断标准可参考实用儿科学（人民卫生出版社出版，第7版）。维生素D缺乏性佝偻病一、筛查标准（一）筛查指标 1、维生素D缺乏史：有或疑有。 2、佝偻病症状：无明显诱因所致的夜惊、多汗、烦躁不安。 3、佝偻病体征： 主要体征-乒乓头（3月）、方颅（6月）、鸡胸或漏斗胸（1岁或出生时即存在）、O形腿或X形腿（学步前后）、脊柱畸形等。 次要体征肋骨外翻、囟门偏大（3cm）或晚闭(迟于18月)、出牙延迟(迟于10月)。（二）筛查标准 1、3月龄后出现乒乓头（于顶骨和枕骨中央部位，手指按压时有凹陷，放手时复原）。 2、3岁内出现除乒乓头外的其它主要体征，并伴有无明显诱因所致的夜惊、多汗。二、干预原则（一）维生素D制剂治疗。肌肉注射或口服维生素D3制剂30万单位1次，并停用其它口服鱼肝油制剂1个月。1个月后继续服用口服鱼肝油制剂400-800单位/日。注意不能重复使用大剂量鱼肝油制剂，干预用药只允许使用一次。（二）钙剂补充治疗。母乳喂养、早产儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在使用维生素D3制剂治疗的同时还需要补充钙剂。按钙元素计算： 0-6月儿童 50-100mg/日 7月-3岁儿童 100-150mg/日 3岁以上儿童 150-200mg/日（三）伴有腹泻时暂缓口服维生素D制剂，至腹泻治愈再予使用。在儿童饮用含维生素D和钙的配方奶时，按上述剂量酌情减少维生素D制剂和钙剂的补充量。（四）户外日照：每天2小时以促进儿童体内维生素D的合成。（五）膳食补充：注意膳食结构的平衡，适当添加和补充含钙丰富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、虾皮、紫菜、海带、海产品和蔬菜等；或加钙饼干等钙强化食品。三、随访内容和要求（一）随访时间：每月1一次，时间自定。 （二）随访内容：每次随访必须应当询问夜惊、多汗等症状有否改善，检查乒乓头等体征的变化；建议检查血钙、血磷、血清碱性磷酸酶，必要时腕部骨骼X线摄片等检查。 （三）指导重点：保证儿童每天户外日照2小时，注意钙剂的按时按量补充，膳食中含钙丰富食物的摄入，如牛奶每天400毫升（1岁以上）。维生素D制剂治疗满一月后，如尚在冬春季，可继续服用鱼肝油制剂。夏秋季节应充分日照。 四、好转标准临床症状好转，体征好转或消失，但未达到结案要求。五、结案标准 经常规治疗后，症状消失，体征减轻或恢复正常，观察期满3-6月无异常变化，连续3次随访结果正常。 六、转诊要求经维生素D制剂和钙剂治疗3月，症状或体征无好转。 七、预防指导（一）重点对象：一周岁内的婴儿。尤其要关注其中的早产儿、多胎儿、低出生体重儿和体弱多病者。 （二）指导方式：主要在儿童保健门诊，由儿童保健医生对家长进行健康宣教，必要时给儿童预防性用药。 （三）指导主要原则及重点 1、建议每天户外日照1-2小时，以散射光为好，尽量裸露皮肤，并无玻璃阻挡。 2、指导儿童多进食含钙丰富的食品，如乳类、豆制品、海产品等。 3、预防性补充维生素D制剂的时间与剂量：自出生2周开始，口服维生素D制剂400-800单位/日，至1岁。1-3岁儿童可采用冬春季服用维生素D制剂400-800单位/日，夏秋季充分利用日照。 4、母乳喂养、早产儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在应用维生素D制剂同时服用钙剂。0-6月儿童50-100mg100毫克/日，7月-3岁儿童100-150mg150毫克/日，3岁以上儿童150-200mg毫克/日。如每天奶量超过600ml毫升，可适当减少钙剂量。配方奶喂养儿童在达到每日所需奶量后可以不必补钙。钙。八、补充说明（一）佝偻病后遗症：出生后有维生素D缺乏性佝偻病病史，在3岁后仍然存在鸡胸、漏斗胸、“O”形腿和“X”形腿等，为佝偻病的后遗症，一般不予维生素D制剂和钙剂治疗，骨骼畸形严重者，可到胸外科或骨科进行矫治。（二）晚发性佝偻病：多发生在3岁以后，发病年龄与生长痛的发病高峰相吻合，注意加以鉴别。常因日照不足、户外活动少、生长速度过快、有偏食、挑食等不良习惯造成维生素D制剂和钙剂摄入不足等因素引起。多表现为下肢关节、骨骼疼痛，腓肠肌痉挛、疲乏无力等。需进一步做钙、磷、碱性磷酸酶的检测，以及骨骼X线检查，以明确诊断，及时处理。营养性缺铁性贫血 一、筛查标准 （一）筛查指标：血常规、网织红细胞。 （二）筛查标准 1、验血结果血红蛋白低于110克/升（g/L），平均红细胞容积（MCV）80立方微米（fL）,平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27微微克（pg）,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）31%或310g/L109 /L），血小板总数正常(100-300109 /L)。 2、网织红细胞绝对值低于正常，经铁剂治疗2周后上升。 （三）分度： 1、轻度贫血 血红蛋白介于90-109克/升（g/L） 2、中度贫血 血红蛋白介于60-89克/升（g/L） 3、重度贫血 血红蛋白介于30-59克/升（g/L） 4、极重度贫血 血红蛋白低于30克/升（g/L） 二、干预原则 （一）小儿贫血多为缺铁引起，故干预原则以补铁为主，但适用于血红蛋白在100克/升（g/L）以下的轻度贫血。 （二）补充含铁制剂：血红蛋白在100克/升（g/L）以下的轻度贫血儿童，食物补充二周后，复诊检查血常规和网织红细胞，血红蛋白未恢复正常且网织红细胞绝对值低者，开始补充铁剂。首选口服含血红素铁或亚铁的铁制剂，每日口服剂量以铁制剂中的元素铁达到2毫克/千克/天计算，两周后网织红细胞上升，则维持原治疗，在血红蛋白恢复正常后维持铁剂治疗6-8周。 （三）血红蛋白在100克/升（g/L）以上的轻度贫血采用食物补充为主，含铁食物补充一月后，复查血常规和网织红细胞，网织红细胞绝对值不高者，继续食疗，维持3个月。 （四）补充维生素C：每日口服维生素C制剂100毫克，以促进铁的吸收。 （五）饮食指导：指导贫血儿童摄食含铁和维生素C丰富的食物。含铁丰富的食物如动物肝脏、动物血、牛肉、瘦猪肉、香菇和黑木耳等；含维生素C丰富的食物如橘子、甜橙、猕猴桃、葡萄和深色蔬菜等。 （六）纠正偏食、挑食的不良饮食行为。 三、随访内容和要求 （一）随访时间 1、 血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血患儿，第一个月内每两周随访1次，以后每月随访1次； 2、血红蛋白大于等于100克/升（g/L）的轻度贫血患儿，于第一个月及第3个月各随访1次。 （二）随访内容：每次随访必须检查血红蛋白、MCV、MCH、MCHC、网织红细胞；建议查血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉等。 （三）指导重点：铁剂、维生素C的按时按量补充，每周一到两次含铁、维生素C丰富食物的摄入。 四、好转标准治疗后网织红细胞或血红蛋白开始上升，但未达到结案要求。 五、结案标准 （一）血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血儿童连续服用铁剂不少于8周，2次随访结果正常，血红蛋白检测大于等于110克/升。（二）血红蛋白大于100克/升（g/L）的轻度贫血儿童治疗满12周，1次随访结果正常，血红蛋白检测大于等于110克/升。 六、转诊要求（一）中度以上贫血以及网织红细胞绝对值高于正常者，直接转至市级儿童专科医院血液专科治疗；（二）血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血者，经铁剂治疗2周后，网织红细胞仍不上升；（三）血红蛋白大于100克/升（g/L）的轻度贫血者，食物补充3个月后，血红蛋白仍不上升，并排除未遵照医嘱服药或最近患有影响铁剂吸收的疾病如腹泻、吸收不良综合症等；（四）注意动态观察血红蛋白的数值变化，如果随访中血红蛋白数值呈平坦或下降趋势，应及时转诊。 七、预防指导 （一）重点对象：一周岁内的婴儿，尤其是人工喂养、早产和低出生体重的婴儿；偏食、挑食的学前期儿童；有腹泻或其它疾病反复感染的儿童。 （二）指导方式：在儿童保健门诊中由儿童保健医生对家长进行健康宣教及儿童预防性用药；在托幼机构中，由儿童保健医生指导保健老师进行合理的膳食安排，并培养儿童良好饮食习惯。 （三）指导主要原则及重点 1、大力宣传和提倡母乳喂养，若乳母罹患贫血应予铁剂治疗，并注意摄食含铁丰富的食物。 2、4-6月及时给儿童添加辅助食品，6月后每周至少一次含铁丰富的食物，如动物肝脏和血。同时注意补充维生素C含量丰富的食物，如各类新鲜水果和蔬菜。 3、加强体育锻炼和户外活动，每天1-2小时，增强体质。 4、预防性补铁以食物补充为主，不主张铁剂的使用。纠正家长在食物补铁认识上的误区。 5、定期进行血红蛋白检测，1岁内两次（6月龄、12月龄），1岁后每年一次，以便尽早发现及时治疗。热能-蛋白质营养不良 一、筛查标准 （一）筛查指标：按年龄测体重、按年龄测身高、按身高测体重。 （二）筛查标准：参考上海地区标准，按年龄测体重、按身高测体重二项均低于同性别第十百分位数以下。5岁以下中重度营养不良还需参考WHO标准。 1、轻度营养不良：按年龄测体重数值P10或P3范围，并且按身高测体重数值P10或P3范围，（二项指标可同时P10，但不同时P3）。 2、中、重度营养不良：按年龄测体重数值P3范围，并且按身高测体重数值P3范围，（二项指标要同时P3）。 二、干预原则 （一）祛除病因，积极治疗原发病（如：反复呼吸道感染和肠道感染）。 （二）饮食调理 1、轻度营养不良：在患儿原摄食量基础上，增加食物的摄入。建议选用含优质蛋白、高能量密度、足量微量营养素、易消化的食物，如动物类食物和豆类食品。 2、重度营养不良：首先以补充热量为主，保证主食，在食欲调整不理想情况下，可适当增加一定植物油或含脂肪较多的食物，1岁以上儿童脂肪供能占总热能30-35%；热能的提供由少到多，从每日每千克60千卡（60kcal/kg/d）逐渐增至每日每千克120-170千卡（120-170 kcal/kg/d），在体重正常后，应降到正常水平，即占推荐摄入量的90-100%。同时注意补充优质蛋白质，由少到多，1-3岁儿童从每日每千克体重1.5克（1.5g/Kg/d）逐渐增至每日每千克体重3克（3g/Kg/d）。体重正常后，蛋白质仍应达到推荐摄入量的90%以上。 3、食物品种选择以营养丰富且容易消化的牛奶、蛋类、瘦肉、鱼、豆制品等为主，以及新鲜水果和蔬菜。为保证进食量，注意食品搭配多样化，烹调符合儿童年龄，色、香、味、形俱佳。 （三）中西医治疗促进食欲：中药能健脾益气、消食化积；西药含锌、B族维生素、消化酶，促进消化；中医推拿捏脊，调整机体肠胃功能。 （四）补充宏量和微量元素，如含锌、钙、铁及多种维生素的营养制剂，促进康复。 （五）加强体格锻炼，促进机体新陈代谢，增强胃肠道消化功能，增进食欲。 （六）心理行为指导：进食环境安静，儿童情绪愉快，抚育人或教育者态度温和，循循善诱，家人或同伴有良好饮食行为等，都对儿童起到正面的影响，促进食欲。三、随访内容和要求（一）随访时间1、重度营养不良、轻度营养不良年龄小于1岁的患儿，每月随访1次；2、轻度营养不良年龄大于1岁的患儿，每3月随访1次。（二）随访内容：每次随访必须测量体重、身高、腹壁皮下脂肪，采用生长曲线监测图进行监测，进行膳食调查和分析；建议检查血常规、血清前白蛋白、微量元素和智力测定等。（三）指导重点：注意食欲的改善，良好饮食行为的培养，保证主食的基础上适当添加含蛋白质丰富的食物如牛奶、鱼和瘦肉等。 四、好转标准“按年龄测体重”或“按身高测体重”任何1项数值在P10范围，但未达到结案要求。 五、结案标准（一）经常规治疗后，“按年龄测体重”、“按身高测体重”任一项数值在大于等于P10范围，连续3次随访结果正常。 （二）2岁以上儿童，尚需满足最后一次随访结果符合下一个年龄组的参考值。 六、转诊要求连续3次随访结果无好转，在第三次复诊时（中重度营养不良者与初诊间隔约3月、轻度营养不良与初诊间隔9月）开出转诊单转诊。注意动态观察体重、身高的数值变化，如果随访中生长曲线呈平坦或下降趋势，应及时转诊。七、预防指导 （一）重点对象 1、有先天不足和/或先天畸形的18个月内婴幼儿； 2、生长速度不正常的婴儿，主要为0-3月龄婴儿每月体重增长低于500克者或两次体重无增长，或3-6月龄婴儿每月体重增长低于250克者，或7月龄以上婴幼儿体重增长停滞者。3、“按年龄测体重”数值在小于P10范围，伴有食欲明显降低，或有不良饮食行为，体弱多病的儿童。（二）指导方式：在儿童保健门诊中由儿童保健医生对家长进行健康宣教，必要时加以辅助性用药；在托幼机构中由儿童保健医生指导保健老师进行合理的膳食安排及儿童良好饮食行为的培养。（三）指导主要原则及重点 1、加强孕期保健，减少先天不足的发生，及时治疗原发病。 2、提倡母乳喂养，4-6月逐步添加辅食，纠正不良饮食习惯如偏食、挑食、零食等。 3、根据儿童年龄特点，合理安排膳食，通过米面搭配等方式，在保证主食的基础上，增加蛋白质含量丰富的食品的摄入。4、加强体格锻炼及户外活动，每天1-2小时，以增强体质，增进食欲。5、定期进行健康检查，及时掌握儿童的生长趋势，进行适时干预。6、辅助性用药以健脾开胃、促进消化为主。单纯性肥胖 一、筛查标准 （一）筛查指标：按身高测体重。 （二）筛查标准：参考WHO标准，按身高测体重数值在等于或超过同性别身高体重标准20%范围。 （三）疾病分度： 实测身高体重P50对应的身高体重 肥胖度= 100% P50对应的身高体重 1、超重： 10-19.9% 2、轻度肥胖： 20-29.9% 3、中度肥胖： 30-49.9% 4、重度肥胖： 50%以上 二、干预原则 （一）体重、身高控制原则。在精神状态良好、活动正常情况下，保证身高增长，控制体重增加。身高每增加5厘米，在原有体重基础上，体重增长要小于2千克，不主张负增加。 （二）饮食管理 1、控制高热量食物摄入，中度肥胖者热量的摄入应占标准供给量70%，减少油、脂肪、糖等摄入。轻度肥胖通过增加膳食纤维等，以满足饱腹感。婴儿期肥胖处理以少吃谷类，不过度喂养为主。 2、限制热能的同时保证蛋白质的摄入，达到每日每千克体重1-2克（1-2g/Kg/d），并尽量选择瘦肉、鱼、虾、豆制品等食物。 3、通过营养教育，使肥胖儿童及其家长了解信号灯食品的概念，科学选择食物。 绿灯食品：血糖生成指数低或热量低，可自由进食，如蔬菜、白切精肉、虾、清蒸鱼、低甜度水果（如：猕猴桃、柚子等）。 黄灯食品：血糖生成指数中等或热量中等，适量进食，如粗粮杂粮、红烧精肉、牛肉，一般水果（如苹果、草莓、香蕉等）。 红灯食品：血糖生成指数高或热量高，限制进食，如精白米面制品、油炸食品、奶油蛋糕、甜饮料、含脂肪过高的浓汤和大量西瓜等。 （三）行为指导 1、推荐咀嚼疗法：咀嚼疗法的目的是使儿童放慢进食速度，使每餐时间不致于过短，一般进食15分钟后，机体就会产生饱腹感，避免过度摄食。选择高纤维蔬菜及带骨、带壳的食物，也有助于咀嚼及减慢进食速度。 2、记体重日记：准备健康称一台，定期称体重一次，记录在体重日记表中，使儿童了解体重的变化，有助于自我监督。 （四）运动指导 1、运动项目：快走、慢跑、骑脚踏车、跳绳、游泳等能坚持的项目。 2、运动强度：中等强度，以微出汗、稍感疲劳、运动后情绪良好为适宜。 3、运动时间：每次至少30分钟，每周至少3次。 （五）药物治疗：不主张使用。 （六）心理指导 1、不可以过分严格地限制某些食物，如小儿特别喜爱的糖果、冰淇淋等，可在控制总热量的基础上，如减少其他食物摄入后，适当给予。若过分限制，将导致儿童对该食品过于渴望，易导致暴饮暴食。 2、全家共同参与：全家共同改变饮食、生活和运动习惯，而不仅仅针对肥胖儿童一个人。要切合实际，不为减肥而减肥，持之以恒，培养良好生活习惯才是最终目的。 三、随访内容和要求（一）随访时间： 每3月随访1次。（二）随访内容：每次随访必须测量体重、身高、腹脂、臀围、腹围、血压，进行膳食调查；建议检查血脂、血糖、血钙、腹部B超、骨龄等。（三）指导重点：重点指导饮食、运动行为的改善，体重的减轻不能急于求成，减少因肥胖所引起心血管等疾病的发生，养成良好的饮食、运动等生活习惯是最终目标。 四、好转标准 肥胖度减轻，但未达到结案要求。 五、结案标准经常规治疗，1次随访结果正常，即“按身高测体重”数值在小于WHO标准的20%范围。 六、转诊要求 连续2次复诊结果无好转，在第二次复诊时（与初诊间隔约6月）开出转诊单转诊。 七、预防指导 （一）重点对象 1、出生体重4000克，或3月龄前每月增重超过1000克的婴儿。 2、食欲旺盛，有过食、快食或夜食等不良饮食习惯，而运动较少的学龄前期儿童。 3、按身高测体重数值大于标准10%范围以上的儿童。 （二）指导方式：在儿童保健门诊由儿童保健医生进行系统监测和健康宣教；在托幼机构，由儿童保健医生指导保健老师进行饮食和运动管理。 （三）指导主要原则及重点 1、饮食管理 （1）提倡母乳喂养，忌过早添加辅食，以4-6个月开始为宜。不要过度喂养，1岁内每日配方奶饮用量小于1000毫升，1岁后不超过400毫升。 （2）食物品种多样化，可以适当选用粗粮制品，1-2次/周，避免以肉类代替主食或因饥饿进食过多零食。 （3）托幼机构采取计划膳食，执行平衡膳食标准，每月膳食调查，及时调整。 （4）独立进餐，不开展进餐竞赛活动，对食欲旺盛儿童，主要补加蔬菜或粗粮，避免为完成进班膳食量而鼓励某些儿童过量进食。 2、运动指导 （1）运动项目：快走、慢跑、骑脚踏车、跳绳、游泳、体操*等能坚持的项目 （2）运动强度：中等强度，微出汗，心率小于160次/分 （3）运动时间：20-30分钟/次，每周2-3次 *:6月内的婴儿选用婴儿保健操第一套 7-12月的婴儿选用婴儿保健操第二套 1岁半左右小儿做竹竿操 2岁以上小儿做模仿操和花色操 3岁以上小儿开展体能训练活动 3、定期监测及评估 （1）每2-3个月进行一次体重、身高、腹围、臀围检查，并进行评价。 （2）按身高测体重数值在P10以上范围的儿童均为适中，不允许强调超过P50标准。向家长说明本评价标准是以正常人群为基础制定的，仅50%的儿童可以超过P50标准。 （3）托幼机构大面积定期健康检查后，如果60%的儿童按身高测体重数值超过P50以上范围，要警惕超重人数的增加。 （4）要从超重开始着手儿童期肥胖的预防，预防重于治疗。生长迟缓 一、筛查标准 （一）筛查指标：按年龄测身高。 （二）筛查标准：参考上海地区标准，身高低于同年龄同性别均值减去2个标准差或第三百分位数以下，体型匀称，生长速率低于正常。 （三）疾病分类 1、生长迟缓：年身高增长速度低于正常标准，2岁后低于4厘米，骨龄延迟超过2个标准差范围。需做进一步检查或转诊，以确诊有否其他疾病。2、矮小：年身高增长速度低于正常标准，2岁后不低于4厘米，骨龄延迟不超过2个标准差范围。按正常系统健康检查要求随访。 二、干预原则（一）治疗原发病。生长速率低于正常的生长迟缓儿童，必须通过检查或转诊，进一步确诊原因，及时专科治疗，不能耽搁。（二）观察生长速度。矮小儿童大多生长速率正常，而有发育延迟倾向，按正常系统健康检查要求随访，门诊观察即可。 （三）保证充足的睡。80%的身高增长是在睡眠中发生的，而且生长激素分泌在深睡眠中才会达到高峰，因此，保证充足睡眠很重要。 （四）加强体格锻练。运动时，激素水平有所增高，有促进身高增加的作用。尤其要多做牵拉运动，以刺激骨骼生长。 （五）加强营养。在平衡膳食的基础上，多摄入含钙及维生素A、C、D丰富的食物。 三、随访内容和要求（一）随访时间：1岁内每月随访一次；1-3岁每3月随访一次；3岁以后每半年随访一次。 （二）随访内容：每次随访必须测量体重、身高、坐高，采用生长曲线监测图进行监测，随访满一年检查骨龄；建议检查血钙、血锌等。 （三）指导重点：保证足够的睡眠时间，晚上9点之前必须上床睡觉，多做牵拉运动，膳食中丰富的蛋白质、钙、锌和维生素A、C、D的摄入。 四、好转标准 生长曲线有上升趋势，身高增长速度基本正常，2岁后每年增长大于4厘米，但观察时间不到1年，未达到结案要求。 五、结案标准 经干预，1次随访结果正常，即骨龄恢复到该年龄均值2个标准差范围以内，或每年身高增长速度大于4厘米。 六、转诊要求（一）身高年增长速度低于4厘米，骨龄延迟超过该年龄均值2个标准差范围的儿童，直接转诊至市级儿童保健所或儿童专科医院。 （二）1岁内儿童经随访无好转，近3月生长速率慢（生长曲线呈下降趋势）；1-3岁儿童经随访无好转，近半年生长速率慢（生长曲线呈下降趋势）；3岁以后儿童经随访无好转，年生长速率慢（生长曲线呈下降趋势），转至区县妇幼保健所。 七、预防指导 （一）重点对象 1、宫内发育迟缓、生后长期营养不良、反复患病或先天性心脏病的儿童。 2、有矮小或青春期迟发家族史的儿童。 （二）指导方式：在儿童保健门诊由儿童保健医生对家长进行健康宣教；在托幼机构，由儿童保健医生指导保健老师进行合理的膳食安排和生活习惯安排。 （三）指导主要原则及重点 1、保证充足的睡眠。 2、加强体格训练。 3、加强营养。在平衡膳食的基础上，多摄入含钙及维生素A、C、D丰富的食物，如牛奶、乳酪、鸡肝、海鱼、深绿色或橙色蔬菜等。 4、定期进行体格检查。观察身高增长速率，以及早发现问题，适时干预。附件2.2 上海市托幼机构体弱儿童管理要求托幼机构应在儿童保健医务人员的指导下开展体弱儿童的管理工作。为了保证体弱儿童管理工作的质量，应按本管理要求落实各项措施，积累相关资料，掌握每个体弱儿童的情况，及时采取干预措施，促进儿童生长发育。一、体弱儿童对象（一）营养性缺铁性贫血：血红蛋白数值在110克/升范围（110g/L均应登记在册，落实管理措施;100g/L应建立个案）（二）维生素D缺乏性佝偻病：有佝偻病症状及体征（三）热能-蛋白质营养不良轻度：年龄测体重数值在P10或P3范围，且身高测体重数值在P10或P3范围，但不同时在P3范围重度：年龄测体重数值在P3范围，且身高测体重数值在4cm;智力正常。应管理但不记个案，身高超过P3以上者可不予管理。）（五）先天性心脏病：无心脏扩大、青紫、昏厥者（有这些情况者不宜入托）。（六）反复呼吸道感染：2岁以内小儿一年患上呼吸道感染7次以上或肺炎3次以上;2岁以上小儿一年患上呼吸道感染6次以上或肺炎2次以上。（七）哮喘：经常发作者。（八）单纯性肥胖：参考WHO标准，身高测体重数值在等于或大于20%范围。肥胖分度：体重等于或大于标准体重1019.9%为超重，2029.9为轻度，3049.9为中度，50为重度。（超重、轻度不记个案应管理，中重度肥胖儿应记个案进行管理）二、管理要求（一）专册登记：除姓名、年龄、病种外，检查内容也应记录，还包括结案、离园所时间等。历年登记本应妥善保存待查，不能任意销毁。（二）活动室、卧室应保持空气流通、阳光充足、环境整洁，积极开展户外活动。（三）园所长、保健员应全面关心体弱儿童的生活、保健、护理及治疗等，并负责检查指导督促保教人员按要求执行任务，定期学习有关的保健业务知识。（四）针对体弱儿童的病种和病情，向家长宣传保健护理知识，要求家长积极参与，主动反映儿童在家情况，配合保健员开展体弱儿童的管理工作。（五）食疗1、有计划地编制食谱，规定进食量及时间，可与正常儿童食谱同步编制。2、不同病种的食疗原则参照上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导和上海市托幼机构营养工作要求的有关规定。（六）护理1、户外适当的体育锻炼对体弱儿童仍为必需，有促进代谢、增进食欲以及增强机体抵抗力的作用。每天都应进行1-2小时的户外活动，活动中的护理要点如下：（1）户外体锻时体弱儿童不宜参加剧烈运动，保教人员应随时注意观察体弱儿童有无气喘、大汗淋漓及脉搏异常增快(超过160次/分)、面色苍白、呕吐、腹痛等异常情况，如有以上情况发生应立即停止活动。（2）体弱儿童在活动时容易出汗，应注意勤揩汗，可以在背部垫块小毛巾，在活动后及时抽掉，以预防感冒。（3）身材矮小儿童参加户外活动时可多做牵拉运动，能机械性地刺激骨骼生长，有利于身高的增长。（4）反复呼吸道感染的儿童应多到户外呼吸新鲜空气，并进行适当地活动，以增强呼吸道适应外界气候变化的能力。（5）肥胖儿童可以通过运动减肥，选择有趣味性，能持之以恒并能结合日常生活的运动内容，如慢跑、快走、体操、踏车、游泳等，每天20-30分钟，一周至少3-5次。运动后消耗的主要是体内的脂肪，不影响身高的生长。运动的时间不宜过长，强度不宜过大，以运动后有微汗，休息十分钟后心率恢复正常为宜。2、督促家长按时完成预防接种，以减少传染病的发生。3、先心患儿如同时罹患营养性缺铁性贫血应及时治疗，以保证机体供血供氧。四、随访及结案（一）维生素D缺乏性佝偻病、热能-蛋白质营养不良、营养性缺铁性贫血、单纯性肥胖和生长迟缓：参见上海市0-6岁儿童常见营养性疾病筛查、个案管理及预防性指导中相关内容（二）反复呼吸道感染：发病次数减少，疾病程度减轻，冬春季每季发病1-2次为好转。五、个案记录与小结分析（一）应认真做好热能-蛋白质营养不良、生长迟缓、维生素D缺乏性佝偻病、缺铁性贫血(血红蛋白100克/L以下)、中度以上单纯性肥胖患儿的个案记录；观察记录每二周记录一次，如有特殊情况或发生疾病应及时记录，由专人负责记录。（二）小结分析的时间：对患有重度热能-蛋白质营养不良和中度营养性缺铁性贫血的儿童应每月一次进行小结分析；对患有轻度热能-蛋白质营养不良、营养性缺铁性贫血、生长迟缓和单纯性肥胖的儿童，应每23月进行一次小结分析，原则上与体格测量及健康检查同步。对患有热能-蛋白质营养不良和生长迟缓的儿童应加用生长曲线监测图。（三）小结分析的内容和要求1、应有针对性，不同病种的患儿观察内容应有所不同，分析各异。2、对管理后的效果进行评价分析，如病情好转是采用了哪些成功的措施后所引起的等。3、病情无改善或改善很少，应从护理、饮食、疾病等方面寻找影响疾病恢复的原因，这样才能对症下药。附件2.3 上海市0-6岁儿童喂养指导工作要点（试行）一、0-1岁儿童喂养指导工作要点 儿童正常的生长发育在很大程度上取决于第一年的喂养是否合理，因此把合理喂养的科学知识告诉家长是儿童保健门诊的一项重要工作内容。对周岁以内婴儿喂养应从三个环节予以重点宣传和指导-鼓励母乳喂养、科学添加辅助食品及断奶期合理膳食安排。（一）宣传母乳喂养。宣传的重点包括：1、母乳喂养的优越性。 母乳是最理想的天然营养品。母乳不仅含有适合婴儿消化吸收的最全面的营养成分，而且具有抵御常见疾病的免疫抗体，卫生、方便、温度适宜，又能够满足母婴双方生理与心理的需要，有利于母婴感情联结。 2、鼓励母乳喂养。成功的母乳喂养可以满足6个月内婴儿的营养需要。但是，乳母的食欲、心理以及家庭成员的态度都会影响母乳喂养是否的成功。成功的母乳喂养可以满足6个月内婴儿的营养需要。 3、母乳不足怎么办? 4个月内如确系母乳不足而影响到婴儿正常的生长发育，应指导家长对婴儿补授配方奶或其他乳类。（二）科学添加辅助食品 1、辅助食品添加原则。在婴儿身体健康时可以添加辅食，添加原则是“从少到多，从稀到稠，从细到粗，增加食物种类由习惯一种后，再添加另一种”。新食品的添加通常要观察4天左右，注意婴儿是否出现呕吐、腹泻、皮疹等不耐受或过敏现象。 2、辅助食品添加顺序。供给形式由流质半流质半固体固体，即水汁泥末干性食物，而种类依次是米糊、蛋黄、菜泥或果泥、鱼、豆腐、动物血、碎菜、烂粥、全蛋、肉末、面条、和软饭。 3、各月龄指导重点1-3个月人工喂养儿，在二次喂奶间隔期间加喂30-60毫升水（包括水或钙粉水）。一日所需水份总量按每日每千克体重100-150毫升计算（包括奶和饮水）。2月龄婴儿相应增加每次的喂哺量，从而逐渐减少喂哺次数（尤其夜间）。4月龄后可添加谷类、蛋黄或、菜泥或果泥等，蛋黄从1/4个、米糊等从一小匙开始，强调用匙喂辅食。6月龄后可添加鱼、豆腐、动物血、碎菜、烂粥、和全蛋等更多种类的食品，并要求家长在用匙喂辅食时训练儿童的咀嚼能力。9月龄后逐渐添加肉末、面条、和软饭等，训练儿童的咀嚼能力，并学习用杯子饮水。 4、辅食添加注意事项（1）无论是母乳喂养或人工喂养的婴儿均应在满4月龄后开始添加泥状半固体食品，4-6月龄是婴儿学习用匙喂食的最好时机，应不遗余力地指导家长掌握辅食添加的方法。即使是母乳喂养充足的婴儿，最迟也应在6月龄后学会用匙喂食固体食物。（2）在辅食品种和数量逐渐增加时，饮奶量会逐渐减少，但需强调6月龄前以乳类为主，辅食的量和次数不宜过多，以免影响哺乳量。一般在6月龄后的半年期间，辅食与饮奶位于同等重要的地位。至1周岁后，奶量仍需维持在400毫升左右。（3）添加辅食应在孩子消化功能正常状态下进行，患病时应暂缓或暂停添加，不可随心所欲或急于求成，注意观察孩子对辅食喂哺的情绪好恶，如果初次喂食效果不理想，可在第二天或下一周再次尝试，如此反复多次直至成功。（4）每日安排辅食添加的时间应灵活掌握，尽量避免对母乳喂养的影响，初试辅食宜在喂哺后1小时左右，并且喂奶不应太饱；如果孩子在哺奶后拒绝辅食，则尝试下次将辅食添加安排在喂奶前。（三）断奶期合理安排膳食 1、断母乳的正确方法（1）断母乳是一个过程，通常需要数月，在逐渐添加辅食的过程中逐渐断奶。先从夜间减少喂哺次数开始，睡前可加喂淀粉类泥状或固体食品，白天安排1-2次辅食或其他乳类来替代母乳，直至全部断完母乳。（2）10-12月龄是断母乳的适宜时期，但因人而异，可根据具体情况而定。最早在6月龄后，最晚不迟于2岁。（3）4月龄前因母乳太少或其他原因需要断母乳，必须以其他乳类或各种配方奶粉代之。6月龄后，如母乳喂哺一日少于3次的，也应补充其他乳类或配方奶粉。补充困难甚至拒食者，应适当缩短断母乳过程。断奶期间或断奶之后，及时用奶瓶或杯子喂哺等方法逐渐增加其他乳类、配方奶粉或豆浆等至500-600毫升，1岁后保持在400毫升左右。2、断奶期膳食配