入院记录范文

入院记录姓名:xxx职业：农民性别:女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族:汉族现病史确认：（确认者签字和手印）婚姻:已婚入院时间：2013-5-4 10： 24籍贯:四川仁寿记录时间：2013-5-4 10:03发病节气：小寒后1天主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫 生院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患 者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴 左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗 塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院， 于门诊测量血压为：“140 / 80mmHg”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢 体活动不便。纳眠一般，二便调。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药 物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律， 无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁- 3 5天49岁（无明显阴道流血）。27 29 天家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白， 脉弦。体格检查T： 36.2C，P： 84 次 / 分， R： 21 次 / 分， Bp： 140 / 80mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残 根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双 侧胸廓对称呈桶状畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清 音，双肺呼吸音清，未闻及十、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖 波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率84 次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹 及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(-)肝、肾区无叩击痛，移动 性浊音(-)，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形， 腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅感觉减退，各关节功能被动活 动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检查脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅 感觉减退，各关节功能被动活动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存 在，病理征未引出。辅 助 检 查心电图示：“ 1.窦性心律，HR： 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L。入院初步诊断：中医诊断：眩晕一痰浊上蒙。西医诊断：脑梗塞后遗症期。医师签名：李雪刚