中医内科肾系疾病

内经肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。宋代严用和将水 肿分为阴水、阳水两大类。“其本在肾，其末在肺”；“诸湿肿满，皆属于脾”；仁斋直指方虚肿方 论创用活血利水法治疗瘀血水肿。唐代孙思邈备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。定义体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因病机肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液潴留。阳 水风 邪 袭 表风 水 相 搏 证主证眼险浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，兼证多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，偏于风寒者， 兼恶寒，咳喘舌脉偏于风热者，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法疏风清热，宣肺行水。越婢加术汤加减。用药麻黄、浮萍疏风宣肺；白术、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。证机概要风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。阳水疮毒内犯湿 毒 浸 淫 证主证眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，兼证恶风发热舌脉舌质红，台薄黄，脉浮数或滑数。治法宣肺解毒，利湿消肿。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。用药麻黄、杏仁、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒证机概要疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。阳 水外 感 湿 邪水 湿 浸 渍 证主证全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少兼证身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长。舌脉台白腻，脉沉缓。治法运脾化湿，通阳利水。五皮饮合胃苓汤加减。用药桑白皮、陈皮、生姜皮化湿行水陈皮、草果燥湿健脾;桂枝、猪苓、泽泻温阳化气行水。证机概要水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。湿 热 壅 盛 证主证遍体浮肿，皮肤绷急光亮，兼证胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结舌脉舌红，台黄腻，脉沉数或濡数。治法分利湿热。疏凿饮子加减。用药生姜皮疏风解表，发汗消肿，表水从汗而疏解;黄柏清热消肿；生大黄通便逐水消肿。证机概要湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。阴 水饮食 不节脾 阳 虚 衰 证主证身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，兼证脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌脉舌质淡，台白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法健脾温阳利水。实脾饮加减。用药桂枝温阳散寒利水；大枣健脾补气；车前子、术瓜利水消肿；大腹皮理气行水证机概要脾阳不振，运化无权，土不制水。阴 水久病 劳倦肾 阳 衰 微 证主证水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，兼证腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色眺白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌脉舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法温肾助阳，化气行水。济生肾气丸合真武汤加减。用药附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。证机概要脾肾阳虚，水寒内聚。阴 水瘀血主证水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，兼证皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，禀赋不足互 结 证舌脉舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法活血祛瘀，化气行水。桃红四物汤合五苓散。用药丹参养血活血；路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；泽泻、车前子利水消肿。证机概要水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。鉴别:相同点临床表现病机水肿均可见气 喘、水肿肢体浮肿，小便不利，甚至胸水、腹水、喘息肺脾肾三脏功能失调，水液停聚支饮喘息气粗，胸胁支满，甚至面目、四肢浮肿肺脾肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺， 支撑胸胁溢饮喘咳痰多，胸闷身痛，恶风无汗，甚至肢体浮肿风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢问1:辨阳水和阴水病因脏腑发病特点症状兼证病性病名阳水风邪疮毒 水湿肺脾发病较急，一 般病程较短肿多由面目开始，自上而 下，继及全身，肿处皮肤 绷急光亮，按之凹陷即起可兼风寒风热 表证属表属实风水、 皮水阴水睥饮食劳倦先后天因素致脏腑虚脾肾发病缓慢，病 程较长肿多由足踝开始，自下,而 上，继及全身，肿处皮肤 松弛，按之凹陷不易恢复， 甚则按之如泥属里属虚或虚实夹 杂正水、 石水始见于内经，称本病为“淋”、“淋器”。汉.张仲景金匮要略中称为“淋秘”，将病 机归为“热在下焦”。巢元方诸病源候论对淋证病机高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。张景岳景岳全书淋证初起，多因于热，“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不 固宜温补命门”。定义淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。病因病机湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利外 感 湿 热热 淋 证主证小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄赤，少腹拘急疼痛兼证或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有便秘舌脉苔黄腻，脉滑数治法清热利湿通淋。八正散加减。用药瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、草薢利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒证机概要湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。石淋证主证尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。兼证少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌脉舌红苔薄黄，脉弦或数。治法清热利湿，排石通淋。石韦散加减。用药滑石，清热利湿通淋；、石韦，排石化石；牛膝，活血软坚；沉香，理气导滞证机概要湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司血 淋实证主证小便频急，热涩刺痛，尿色紫红，或夹有血块兼证小腹胀满疼痛舌脉舌尖红，台黄，脉滑数治法清热通淋，凉血止血。小蓟饮子加减。用药滑石，清热利湿通淋；小蓟，凉血止血；滑石，清热泻火通淋；马鞭草，通络止血。证机概要热甚灼络，迫血妄行。血主证尿色淡红，尿痛涩滞不显著。淋 虚证兼证腰膝酸软，神疲之力。舌红苔少脉细数。舌脉舌红苔少脉细数。治法滋阴清热，补虚止血，药用知柏地黄丸。用药熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草，滋养肾阴。证机概要久病肾阴不足，虚火扰动阴血。情 志 失 倜气 淋实证主证郁怒之后，小便涩滞，淋漓不畅兼证少腹胀满疼痛。舌脉苔薄白，脉弦治法理气疏导，通淋利尿。沉香散加减。用药沉香、青皮、乌药、香附，疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子，利水通淋证机概要气结膀胱，气化不利。气 淋虚 证主证少腹坠胀，尿有余沥。兼证气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏。舌脉舌淡脉虚细。治法补中益气升提。补中益气汤。用药可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品。证机概要中气不足，气虚下陷，不能摄纳。内 伤 饮 食膏 淋实 证主证小便混浊，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物。兼证或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。舌脉舌红苔黄腻，脉濡数。治法清热利湿，分清泄浊。程氏草薢分清饮加减。用药车前子，清热利湿；向日葵心，分清泌浊；莲子心、连翘心、丹皮、：灯芯，清心泄热证机概要湿热下注，脂汁外溢。膏 淋虚 证主证淋出如脂，涩痛不甚。兼证形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软。舌脉舌淡苔腻，脉细无力。治法补脾益肾固摄。膏淋汤。用药生山药；生芡实；生龙骨；生牡蛎；大生地；潞党参；生杭芍；证机概要脾肾两虚，气不固摄。劳伤 体虚劳 淋 证主证小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已。兼证时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。舌脉舌质淡，脉细弱。治法补脾益肾。无比山药丸加减。用药怀山药、莲子肉，补气健脾；、扁豆衣，化湿利水；金缨子、煅牡蛎，益肾固摄证机概要湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权鉴别:相同点不同点淋证小便量少，排尿困难尿频而尿痛，每日排尿总量正常。癃闭无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。血淋小便出血，尿色红赤， 甚至溺出纯血小便滴沥而疼痛难忍。尿血无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛。膏淋小便混浊有疼痛感尿浊排尿时无疼痛涩滞感问1:六种淋证鉴别雷恭慢高小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛。热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋：溺血而痛。膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发。问2：病机r热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛。血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血。实*石淋：湿热蕴久，熬尿成石。膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清。、气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱。，劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱。虚血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血。膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液。:中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权。首见于内经；千金要方治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界 上最早关于导尿术的记载。定义癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。病因病机肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍。外 感 湿 热膀 胱 湿 热 证主证小便点滴不通，或量极少而短赤灼热兼证小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉舌质红，苔黄腻，脉数。治法清利湿热，通利小便。八正散加减。用药黄柏、山栀、大黄、滑石，清热利湿。瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子，通利小便。证机概要湿热下注，壅结膀胱，气化不利。感 受 热 毒 之 邪肺 热 壅 盛 证主证小便不畅或点滴不通兼证咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌脉舌红，苔薄黄，脉数。治法清泄肺热，通利水道。清肺饮加减。用药黄苓、桑白皮，清泄肺热。麦冬，清肺生津养阴。车前子、泽泻、猪苓，通利小便。证机概要肺热壅盛，失于肃降，水道不利情 志 内 伤肝 郁 气 滞 证主证小便不通或通而不爽兼证情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满舌脉舌红，苔薄黄，脉弦。治法疏利气机，通利小便。沉香散加减。用药沉香、橘皮，疏肝理气；当归、王不留行，行下焦气血。石韦、伏苓，通利小便。证机概要肝失疏泄，气滞膀胱，水道不通。尿 路 阻 塞浊 瘀 阻 塞 证主证小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通兼证小腹胀满疼痛舌脉舌紧暗，或有瘀点，脉涩。治法行瘀散结，通利水道。代抵当丸加减。用药当归尾、山甲片、莪术，活血化瘀；大黄、郁金，通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。证机概要瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。饮 食 不 节脾 气 不 升 证主证小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅兼证神疲之力，食欲不振，气短声低舌脉舌淡苔薄脉细弱。治法升清降浊，化气行水。补中益气汤合春泽汤加减用约人参、党参、益气健脾。桂枝、通阳以助膀胱气化。升麻、升提中气。车前子利水渗湿证机概要脾虚失运，清气不升，浊阴不降，气化无权。体 虚 久 病肾 阳 衰 惫 证主证小便不通或点滴不爽，排出无力兼证面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力舌脉舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。治法温补肾阳，化气利水。济生肾气丸加减。用约附子、桂枝，温肾通阳；地黄、山药、山茱萸，补肾滋阴；车前子、伏苓、泽泻，利尿证机概要肾阳虚衰，气化无权。药 毒 所 伤肾 阴 亏 耗 证主证小便量少或全无兼证口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，舌脉舌绛红，少苔，脉细数。治法滋补肾阴，育阴利水。六味地黄丸合猪苓汤加减。用约熟地、山药、山茱萸，补肾滋阴；伏苓、泽泻、猪苓、滑石，祛湿利水，寓泻于补。证机概要肾阴亏耗，气化无源。相同点尿道刺痛尿量癃闭排尿困难，点滴 不畅无少于正常，甚或无尿淋证有正常相同点水肿水蓄膀胱癃闭小便不利，小便 量少多无有，小腹胀满膨隆，小便难出。水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。无相同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭塞不通无有癃闭进一步恶化一关格关格并见，常有皮肤瘙痒，口 中尿味、四肢抽搐或昏迷少数可有水肿、淋证、癃闭发展而来。鉴别:定 以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，导致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。义 小便不通名曰关，呕吐时作名曰格。多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。病因病机脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。外感湿脾肾阳虚，湿热内蕴主证小便短少，色清，甚则尿闭兼证面色晦滞，形寒肢冷，倦怠之力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，犯恶呕吐，大便溏舌脉舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。治法温补脾肾，化湿降浊。温脾汤合吴茱萸汤用药附子、干姜温补肾阳；人参、白术健脾益气；姜半夏、制大黄化湿降浊。证机概要脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。肝肾阴虚，肝风主证小便短少兼证呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐舌脉舌红，少苔，脉弦细。治法滋补肝肾，平肝熄风。杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减中尿味、四肢抽搐或昏迷I关格病名始见于内经。明王肯堂证治准绳治疗原则：治主当缓，治客当急。热 疫 毒内动1用药熟地、山药滋补肝肾；泽泻、被苓利湿降浊；牡丹皮清肝泻火。证机概E要肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。肾阳衰微，毒扰 心神主证无尿或少尿，全身浮肿兼证恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床舌脉舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。治法温阳固脱，豁痰开窍。急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。用药人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；半夏、竹茹豁痰开窍。证机概要肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。鉴别:癃闭关格共同点小便量少或闭塞不通呕吐无并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷水蓄膀胱有少数可有转化癃闭进一步恶化一关格水肿、淋证、癃闭发展而来。关格走哺主症及出现顺序先有小便不通，后见呕吐往往先有大便不通，而后出现呕吐，最后小便不通病机脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦二便不通，浊气上冲，饮食不得入病性虚中夹实实热证一广预后危重疾病，预后较差较好郁证内经无郁证的病名，但有五气之郁和治法。素问.六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之被后世医家所推崇。金匮要略有郁证的脏躁及梅核气的证治。朱丹溪提出（气、血、火、 食、湿、痰）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁为先，先有气郁而后产生诸郁，六郁汤、越鞠丸等通治 六郁的方剂。明代张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说，明代医家虞抟医学正传把郁证作为病名， 并被后世医家采用。定义郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养， 脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异 物梗塞等症为主要临床表现的一类病证病因病机 肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。情 志 失 倜肝 气 郁 结 证主证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处。兼证善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，或女子月经不调。舌脉苔薄腻，脉弦。治法疏肝解郁，理气畅中。柴胡疏肝散加减。用药证机概要肝郁气滞，脾胃失和。气 郁 化火 证主证急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。兼证口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。舌脉舌红，苔黄，脉弦数。治法疏肝解郁，清肝泻火。丹栀逍遥散加减。用药证机概要肝郁化火，横逆犯胃。