腰穿体位诱发成人脊髓栓系综合征引发医疗纠纷1例

腰穿体位诱发成人脊髓栓系综合征引发医疗纠纷1例 【关键词】腰穿；脊髓拴系综合征；医疗纠纷【中图分类号】d9194；r6144【文件标识码】b【编号】l00792970202100l脊髓栓系综合征多见于幼儿及青少年，成人tcs临床上少见，1因腰穿体位诱发成人tcs并造成医疗纠纷者则更少见，笔者曾碰到1例，现汇报以下：案例汇报张某，男，44岁。某年2月12日因患急性阑尾炎人住某二甲医院，该医院立刻在ti112椎间隙穿刺，进行硬膜外阻滞麻醉下完成阑尾切除术。麻醉前，麻醉师帮助张某在右侧卧位下髋膝屈曲至腹部，弯腰弓背，头颈屈曲至膝，准备进行硬脊膜外阻滞麻醉时，张某忽然大声喊叫，并诉右下肢忽然出现闪电样放射性剧痛一次，未引发麻醉师的重视，麻醉操作照常进行，但麻醉效果欠佳，手术尚顺利。术后3日时患者诉右下肢疼痛无力，后渐感肛门深部胀痛，里急后重，尿频、尿急，并见跛行。因认为是医院在麻醉操作时损伤了脊神经才致上述不适，要求该二甲医院无偿为其诊治而引发医疗纠纷。同年4月15日检验张某，见其通常情况尚可，呈跛行状，肛周感觉消失，会阴部感觉迟钝，肛门括约肌收缩力减弱，右下肢肌力4级，感觉较左下肢减退，直腿抬高试验，腱反射正常，未引出病理反射。带张某到上级医院作辅助检验，腰椎mri汇报为：li一5椎体前后缘呈唇样改变，li一3椎问盘在t2加权象上信号减低，l35椎问盘向后膨出压迫硬膜囊，l5s1椎间盘向后突出，腰椎脊髓未见异常信号，脊髓下端圆锥平l3椎体下缘。右下肢肌电图检验汇报为：右展肌少许失神经电位，右胫前肌及腓骨长肌强收缩时电压偏低。双下肢动脉多普勒超声探查未见异常。讨论因为多种先天或后天原因牵拉脊髓或圆锥，使圆锥下降并产生一系列功效障碍和畸形的症候群，称为脊髓栓系综合征临床有以下特点：大部分病人有诱因；疼痛范围广泛，不能用单一神经根损害来解释；神经损害呈进行性，感觉障碍在鞍区；泌尿系症状出现率高；继发tcs常有手术修补史；常合并多种先天性畸形；辅助检验有圆锥下降依据。而成人tcs在临床上以疼痛、麻木为关键症状，其次是下肢无力和尿失禁。其诊疗应在上述诸特点的基础上着重掌握以下3条标准：首发神经损害症状时年纪大于l8岁，以前无或无显著感觉、运动障碍；神经损害范围广泛，不能用单一神经根损害来解释；影像学检验证实脊髓圆锥低于l2下缘。l1一该病例有以下特征：年纪44岁，既往身体健壮；在腰穿体位动作时出现右下肢闪电样剧痛一次以后发病；右下肢疼痛，肛门深部胀痛；右下肢无力，检验见肌力为4级，肌电图汇报为右展肌少许失神经电位，右胫前肌及腓骨长肌强收缩时电压偏低；肛周感觉消失，会阴部感觉迟钝，右下肢感觉较左下肢减退；尿频、尿急、肛门括约肌收缩力弱；mri汇报脊髓圆锥平l3下缘；上述临床表现不能用椎间盘突出症来解释。因为该病例无椎间盘突出症所含有的腰痛、腰肌痉挛、棘突间旁侧压痛及放射痛等症状，其右下肢痛不具有向对应神经根分布区放射，和腹压和脑脊液压相关及和活动和体位相关的特点，l3右下肢肌力下降和感觉减退范围均广泛，和l4、l5、s1神经根受压所致的肌力下降和感觉减退均仅局限于受累神经根分布区内不一样，且无l4、l5、s1神经根受压所致的对应神经反射改变。故认为该病例能够确诊为成人tcs。成人tcs患者发病前有圆锥牵拉原因存在，但在生长过程中，牵拉和脊髓功效之间刚好达成临界平衡，故虽有牵拉，但仍能安全度过青春期而不发病，在此基础上一旦出现诱因，则打破了这种脆弱的平衡，牵拉圆锥而诱发症状。4故成人tcs出现症状前，常有显著的诱因。【5一该病例人院前无手术及外伤史，mri未见椎管畸形，此次硬膜外阻滞麻醉的部位为ti112椎问，症状不符合胸段脊髓损伤特征，而麻醉前的腰穿体位动作可对终丝产生牵拉，且在该动作的同时出现右下肢闪电样放射性剧痛一次，符合对业已担心的终丝的一过性牵拉诱发成人tcs的特征。故认为在该例成人tcs的发生过程中，本身的脊髓圆锥牵拉原因是内因，腰穿体位这第2页一常规操作动作是诱因，所以不属医疗事故。该例医疗纠纷产生的原因有两个，一是张某年轻力壮，因阑尾炎人院，麻醉前腰穿体位动作时发生异常反应以后发病，因发病和麻醉联络紧密，故病人及家眷认为该病属麻醉失误；二是一般医务人员对成人tcs了解甚少，对成人tcs常以本身的圆锥牵拉存在为前提，在此基础上，某种原因使业已担心的终丝产生一过性牵拉即可诱发的机理认识不清，不能向病人及家眷做出合了解释，愈加重了病人及家眷的怀疑，因此弓i发医疗纠纷。参考文件1石志才，袁文，贾连顺等成人脊髓栓系综合征的诊治中华骨科杂志，1999，19：92932石志才，李家顺，贾连顺脊髓栓系综合征研究现实状况中华外科杂志。1995，33：7363胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学第2版北京：人民军医出版社。202115i44赵来绪，张功林，荆浩成人隐性骶椎裂脊髓栓系综合征1例汇报中华骨科杂志，l999，l9：3205郑传斐，刘兴本，刘技辉，等外伤后脊髓栓系综合征1例法律和医学杂志，2021，8：6