有机磷中毒的监测

有机磷中毒的监测目的：提高重症有机磷中毒患者的治愈率，降低病死率。方法：对重症有机磷中毒患者进行系统监测及治疗。结果 有效地提高生存率，降低病死率及并发症。结论：监护治疗是有机磷中毒抢救成功率提高的重要保障。 1 监测治疗方法由有经验的医生、护士组成常规监护小组，24h不间断监测，做好监测各项指标、详细记录，发现病情变化及时给予处理。病人入院后，按常规给予洗胃、清洗皮肤、导泻、保肝、保护胃黏膜、解毒、抗生素、激素等综合治疗预防措施。2 监测项目、处理措施2.1 全血胆碱酯酶监测全血胆碱酯酶监测是有机磷中毒程度及治疗指标的重要标志，每天监测2次，动态观察，根据其指标及时调整解毒剂用量。如患者中毒时间长，胆碱酯酶长时间不回升，可能是阿托品用量不足，适当加大阿托品用量，仍无反应者考虑受体疲劳，体内胆碱酯酶不足，适当输入新鲜全血，补充胆碱酯酶，防止病情反复，亦要注意强调个体差异。2.2 阿托品量化监测是重症有机磷中毒监测项目中的重中之重，用量是否合理是抢救是否成功的关键。应根据患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤颜色、湿度、分泌物多少、中毒时间长短、胆碱酯酶下降程度等各项临床指标变化，全面综合考虑掌握好阿托品用量，并详细逐一记录，达不到阿托品化为救治失败、阿托品过量则中毒，在阿托品量化治疗阶段，轻度中毒12mg，中度中毒24mg，重度中毒510mg，每1530min静注1次，病情无好转有加重趋势，及时增加用量，尽快达到阿托品化，病情平衡逐渐减量，延长用药时间，防止反跳现象，重症患者阿托品维持治疗37天，因为有机磷中毒患者胃皱襞处仍有药物残留，经缓慢吸收，致再次中毒，也是后期患者突然死亡的重要原因之一。阿托品量化监测是防止阿托品中毒的重要措施。2.3 瞳孔监测是判断中毒程度及阿托品化的重要指标，初始阶段每30min1h，根据瞳孔的改变及时调整阿托品用量，值得强调的是在观察瞳孔变化时应检查是否有机磷角膜污染，角膜污染会严重影响到瞳孔观察，瞳孔无改变或反应迟缓。患者有无脑水肿、脑疝，双侧瞳孔不等大是重要鉴别方法。2.4 神志监测每12h监测1次，根据神志变化判断病情程度，调理阿托品用量，采取相应措施。2.5 生命体征监测（1）体温：患者体温升高，瞳孔散大，肺部啰音减少是阿托品化的重要指标，但要防止高热、超高热等因素影响阿托品用量，常用退热药不敏感，应给予物理降温。（2）呼吸监测：急性有机磷中毒呼吸肌被抑制，患者易出现呼吸肌麻痹导致病死，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。监测呼吸频率、节律、深浅度、呼吸气味。（3）脉搏：监测频率、节律，早期发现心律失常。（4）血压：重症患者早期即可出现血压下降、休克，应及时给予治疗。2.6 皮肤、口腔分泌物监测注意皮肤颜色、干湿度、口腔分泌物多少，如患者出现肤色苍白、潮湿、口腔分泌物增多或不减等表现，说明阿托品用量不足，应及时调整用药。2.7 心、肺功能监测有条件的情况下建议使用多功能监护仪，其功能较全，可同时监测记录心率、心电图、呼吸频率，血氧饱和度、体温等，无条件者应监测心脏节律、频率、心音。常规心电图检查，每日12次做动态观察。肺的监测除血氧饱和度外，应着重于肺部听诊，肺部啰音较前减少，说明治疗有效，肺部啰音不减或出现急性肺水肿，说明阿托品用量不足或中毒严重，尽快调整阿托品量，用药次数，尽快达到阿托品化。病情稳定后12天仍有肺部啰音，应考虑合并肺部感染。2.8 肝、肾功能监测每日监测1次，病情平稳后每周1次，连续2周，早期保护肝、肾功能，防止中毒性肝、肾损坏。在回顾性调查中发现有2例患者因早期监测保护不到位，1例1周后死于急性肾功能衰竭，1例2周后出现中毒性肝损坏。2.9血气分析及电解质监测重症中毒者呼吸肌麻痹，高热、阿托品的使用，中毒性肺水肿，呼吸性碱中毒与代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等因素都会引起呼吸频率、节律、呼吸度改变，常难以判断其性质，血气分析就显得更为重要，通过血气分析，综合各方面因素及时给予处理。通过电解质监测，维持水、电解质平衡，作为常规每日1次。2.10 胆碱酯酶复能剂监测在重症有机磷中毒治疗中，按常规24天给予胆碱酯酶复能剂，超过4天，再使用胆碱酯酶复能剂已无临床意义，因胆碱酯酶已老化，疗效降低。并非所有有机磷药物都对胆碱酯酶复能剂有效，选择治疗药物时应注意。在洗胃不彻底，便秘时或乐果在肝脏产生氧化乐果（毒性更大）分泌到肝脏储存，引起再次中毒的情况下，有必要再使用12天。3 体会有机磷中毒是急诊科、内科的急危重症，阿托品的用量是治疗是否成功的关键，在一定程度上可降低病死率，提高抢救成功率，是临床医生面对的重要课题。监护治疗是解决这个问题行之有效方法，可以确保阿托品的合理使用，防止用药过量或不足，及时发现呼吸肌麻痹并给予及时治疗，减少中毒性肝、肾损害，维持水、电解质及酸碱平衡。延伸阅读：抢救有农药中毒时，使用阿托品剂量应根据中毒程度适当掌握。由于有机磷农药中毒后对阿托品的耐受量增大，重度中毒必须早期给予足量，由静脉注射，以求速效。以后根据情况，定时给药，使之阿托品化。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口 干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等 。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小；而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率后而减慢。当患者出现阿托品化表后即应减量，延长给药间隔时间。另一方面要注意避免阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、高热、意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等。严重者可陷入昏迷和呼吸瘫痪，应立即停药观察和补液，以促进毒物的排出。必要时应用毛果芸香碱解毒。各种有机磷中毒观察要点一、瞳孔阿托品、曼陀罗、颠茄、麻黄碱等中毒可使瞳孔散大；而有机磷、巴比妥类、驱蛔灵等中毒时，瞳孔缩小；吗啡中毒时瞳孔如针尖。二、观察排泄物硫酸亚铁、硫酸铜等中毒，呕吐物为绿色或蓝色；碘酊中毒的呕吐物为蓝墨水样；铬中毒的呕吐物则呈黄绿色；而磷化锌(包括老鼠药)中毒时的吐泻物在暗处可见到萤光。三、 口腔变化高锰酸钾中毒，口腔牙龈呈紫黑色；铅中毒的牙龈上有一种“铅线”；砷化物中毒呼出的气体有大蒜味儿；氨中毒(含化肥)有氨气的臭味儿；硫化氢中毒有臭鸡蛋味儿；有机磷、毒扁豆碱中毒则会流唾液。四、尿色改变砷化氢、酚中毒尿液呈棕色至深棕色；磷化锌、山道年、毒蕈中毒后，尿液可呈血色；氯丙嗪、氨茶碱、驱蛔灵中毒后尿液为酱油色。五、神志改变有机磷、巴比妥类、冬眠灵、吗啡等中毒后，表现为昏睡、昏迷；而阿托品、颠茄类药物中毒则表现为兴奋和烦躁不安。六、视觉异常洋地黄中毒后可出现黄视、绿视或复视；驱蛔灵、山道年等中毒后也可出现黄视；而巴比妥类、阿的平、苯妥英纳、雷米封等中毒后可有视力模糊。七、皮肤改变 亚硝酸盐、苯胺、臭丸(素)中毒时嘴唇、指甲呈青紫色；砷、磷、汞、铜、驱蛔灵等中毒时可有黄疸；阿托品、颠茄、酒精等中毒时皮肤潮红；有机磷、毒扁豆碱中毒时大汗淋漓。八、脉搏改变 阿托品、颠茄、氯丙嗪等中毒时脉搏加快；洋地黄类、奎宁、毒蕈等中毒时脉搏变慢。当发现有上述症状的药物中毒者，家人应将患者速送医院，并提供自己掌握的情况，供医务人员参考。抢救有农药中毒时，使用阿托品剂量应根据中毒程度适当掌握。由于有机磷农药中毒后对阿托品的耐受量增大，重度中毒必须早期给予足量，由静脉注射，以求速效。以后根据情况，定时给药，使之阿托品化。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口 干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等 。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小；而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率后而减慢。当患者出现阿托品化表后即应减量，延长给药间隔时间。另一方面要注意避免阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、高热、意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等。严重者可陷入昏迷和呼吸瘫痪，应立即停药观察和补液，以促进毒物的排出。必要时应用毛果芸香碱解毒。急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，在基层县医院则更为多见。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对急性有机磷农药中毒救治的新进展，并结合本人临床体会综述如下。1解毒剂应用时机1近来主张解毒剂应早期使用，越早越好，且应在洗胃之前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未表现出或很轻，也应根据肯定的中毒经过，中毒农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂，然后洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药物。解毒剂应包含复能剂和抗胆碱能药，且应使用方便，不耽误及时洗胃。在洗胃过程中因中毒症状出现或加重后再使用解毒剂致使救治无效而死亡的病例在临床时有发生。2阻止毒物吸收皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，这点很重要，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道2。每次灌液不能太大，小于400ml，一般胃管洗胃，头24小时应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。估计肠内残留农药较多而插管失败者，应及时手术切开洗胃。洗胃是救治成功的关键，临床医生切勿轻视。至于洗胃后的导泻是无效的，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则不会出现腹泻。临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法。3解磷注射液的应用3解磷注射液是由军事医学科学院研制，北京四环制药厂生产的复方解毒剂。每支含有盐酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特别适合作首剂解毒剂。临床使用近10年取得了较好的疗效，具有如下优点：使用方便，易达到阿托品化。阿托品使用总量减少，则出现阿托品中毒者也减少。可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率下降。使用方法：根据中毒程度选用首次用量，轻度中毒1/21支；中度中毒12支，同时加用氯磷定600mg；重度中毒23支，同时加用氯磷定6001200mg。必要时半小时后可酌情减量重复给药，以后应单独用氯磷定和阿托品。4复能剂的使用复能剂使用原则3：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品4。临床常用的有解磷定(PAM-1)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(DMO4)，临床上传统治疗多选用解磷定而较少选用氯磷定，教科书也常以解磷定为示例解释用药方法。事实上解磷定水溶性低，副作用大，疗效均次于氯磷定、双复磷。DMO4副作用明显，可有咽、四肢及全身发麻与灼热、恶心呕吐、颜面潮红，室性过早搏动、房室传导阻滞、中毒性肝炎等，故应慎用，临床推荐者仍为氯磷定。氯磷定一般采用肌注给药，24小时可重复一次，常用剂量：轻度中毒0.5；中度0.51.0；重度0.51.0。首剂：轻0.5；中0.51.0；重1.01.5。血药浓度4ng/ml才有效，最好能达到67ng/ml。传统治疗方法用量偏小。肟类化合物通过肾脏排出较快，半衰期只有11.5小时，硫胺(B1)能抑制解磷定、氯磷定从肾小管排出，可延长半衰期而增加血药浓度，可作辅助治疗5。依据有机磷中毒对重活化剂治疗的敏感程度可分为高效：对硫磷、内吸磷、1240、甲拌磷、苏化203和特普。中敏：敌百虫、敌敌畏。低敏：乐果、八甲磷、马拉硫磷。不敏感：二嗪农、谷硫磷。高效药救治以酶复活为主，中低敏者以阿托品和复能剂合用，不敏者不用，单用阿托品4