急诊预检分诊的重要性110

l急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一l急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性l急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题 分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。不同地区的名称：分诊/分流/检伤分类分诊的发展经过国外急诊分诊概况国外急诊分诊概况 定义：预检系统就是通过使用预检标尺快速地对 患者进行分类挑选的基础框架。该系统的 核心是“4个正确”：正确的时间，正确的 地点，给正确的患者正确的医疗护理。参考文献：Christopher M,Paula T,Nicki G,et al.Five-level triage:a report from the ACEP/ENA five-level triage task force J.J Emerg Nurs,2005,31:39-50.分分 诊诊 以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估病人病情危急程度，决定病患就诊的优先秩序，使急诊患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死亡率，增强急诊之效率。不同的国家和地区，都可依照其医疗水平对疾病严重程度的判定观点，而设计出属于自己国情和需要的预检分诊系统。国外急诊分诊概况国外急诊分诊概况 功能目的功能目的：对急诊的患者给予个性化处理；对患者的症状、体征给予快速的评估；对急诊患者在迅速得到医疗救助的同时，进行病情分类；对应优先处理的患者首先进行救治；决定在院治疗的最佳区域；让不同能力的医护人员照护不同严重度的患者；调整急诊患者的诊疗节奏；减轻患者的焦虑程度；减少确实需要医疗救治患者的等候时间；给予患者及家属医疗咨询；特殊疾病团队照护的启动者；对医院的医疗资源和医疗空间进行最合理的配置 5级国际预检系统：美国使用的急诊严重指数(ESI)，用独特的方法将敏度分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低；澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、亚紧急-1h 和不紧急-2h5个级别。加拿大急诊预检标尺(CTAS)是根据急诊患者的临床表现和严重程度分需复苏(级别1)、紧急(级别23)、非紧急(级别45)5个级别来进行救治。英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage System，MTS）香港医院管理局所采用的五级分流制度本质：根据患者病情的轻重缓急分类,突出重危患者优先就诊的特点。国外急诊分诊概况 患者病情轻重缓急分患者病情轻重缓急分5 5类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一 的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后 挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。童静等在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一金静芬等在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统 翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险参考文献：李春盛,李宁.大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践 J.中华医院管理杂志,2010,18(9):559-611.预检工作的有效运行包含：预检评估方法的选择 预检系统的设立 有能力的预检护士配备 其中高效预检系统的设置至关重要!参考文献：陈兰 急诊预检分诊的研究现状 护理研究 2011.25（9）：2259-2261预检分诊系统的建立第一眼-立即的视诊生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要调节变数-生理身体评估疼痛评估-十分量表受伤机制次要调节变数 决定检伤分级 再次評估Critical LookVital signs/InfectionControlPresentingComplaints1st modifiers/Pain scale/MOI检伤过程分诊系统应具备的要素分诊系统应具备的要素l要能快速检视病人l要能反映疾病的急迫及严重性l要有可信度和准确性l各分级定义简单清楚l要能使用不同病患及不同年龄层的病人l分诊系统必须是动态的l必须尽量结合信息系统检伤分类系统的设计一、检伤分类的主要依据1、生命征象：血压、脉搏、呼吸、意识、体温2、主诉内容：胸痛、腹痛等3、不适及疼痛的程度检伤分类系统的设计二、检伤分类的辅助依据1、年龄：老年人及儿童要留意2、慢性疾病：糖尿病、肝硬化等3、特殊重大疾病：冠心病、急性中风等检伤分类系统的设计三、检伤分类的等级 常用的检伤分类等级包括3级、4级或5级，不一定都要相同，因由急诊的就诊量及急诊的医疗人力资源来决定。分流指引分流指引香港：级-病情危重足以致命，立即诊治级-病情转危可以致命，15分钟内处理级-病情严重需尽快处理，30分钟内处理级-病情稳定可等待处理，90分钟内处理级-病情稳定症状轻微，需长时间等候约180分钟分诊标准分诊标准台湾：20102010年，仿加拿大检伤分级制度年，仿加拿大检伤分级制度CTASCTAS，由四级分类，由四级分类 改为五级分类改为五级分类TTASTTAS。第一级 复苏急救(RESUSCITATION)第二级 危急(EMERGENT)第三级 紧急(URGENT)第四级 次紧急(LESS URGENT)第五级 非紧急(NOT URGENT)制定五五级级急診急診检伤检伤分分级级的原因l世界趋势l改善病人照顾l发展标准化评估，提升检伤过程的一致性及信、效度23检伤时选择最适当的主訴lTTAS分为非外伤和外伤两大系统：2022/8/624使用调节变数l呼吸窘迫 -A Airway -B Breathing l血行动力 -C Circulation l意识程度 -D Disabilityl体温l疼痛程度l受伤机制 (外伤病患使用)调节变数 1-呼吸窘迫等级等级病人描述病人描述血氧浓度血氧浓度TTASTTAS级数级数严重严重过度的呼吸工作而产生疲惫现过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱混乱90901 1中度中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。吸道反射功能仍存在。92%41C 或 38.038.0C(C(成人成人=16=16岁）岁）TTASTTAS级数级数免疫功能不全：免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人白血球过低、移植后的病人,或或长期使用类固醇长期使用类固醇 看起来有败血性休克看起来有败血性休克(血液循环血液循环灌流不足灌流不足)看起来有病容看起来有病容看起来无病容看起来无病容调节变数 5-疼痛严重度l疼痛量表(使用十分量表)l分中枢和周边疼痛疼痛程度程度&疼痛疼痛分数分数疼痛部疼痛部位位TTAS TTAS 级数级数严重严重(8-(8-10)10)中枢中枢2 2周边周边3 3中度中度(4-7)(4-7)中枢中枢3 3周边周边4 4轻度轻度(0-3)(0-3)中枢中枢4 4周边周边5 5调节变数 6-受伤机制l因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为检伤 2级l低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估受伤机转受伤机转高危险性受伤机转高危险性受伤机转(检伤检伤2 2级级)一般创伤一般创伤1.1.汽机车车祸汽机车车祸2.2.行人或脚踏车被汽车撞到行人或脚踏车被汽车撞到3.3.由大于由大于6 6公尺高处跌落。公尺高处跌落。4.4.任何受伤在头部、颈部、躯干、或靠近任何受伤在头部、颈部、躯干、或靠近手肘和膝盖处的穿刺伤。手肘和膝盖处的穿刺伤。5.5.枪伤枪伤 头部创伤头部创伤1.1.车祸被抛出车外车祸被抛出车外2.2.行人被车辆撞倒，行人被车辆撞倒，3.3.由大于由大于1 1公尺或公尺或5 5阶梯高跌落阶梯高跌落4.4.被人使用钝被人使用钝1 1器攻击（拳脚除外）器攻击（拳脚除外）颈部创伤颈部创伤1.1.汽机车车祸汽机车车祸2.2.由大于由大于1 1公尺或公尺或5 5阶梯高跌落。阶梯高跌落。3.3.头部被垂直撞击者。头部被垂直撞击者。检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（一）必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤救命术、急诊护理课程等。熟知医院的规章和政策。熟知医院、部门的指引。检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（二）1、要具有丰富的临床经验2、要具备识别危险的能力3、要具备眼观四面、耳听八方的能力4、要具有良好的沟通能力5、要具备调节流量的能力6、要熟练各种应变流程7、要熟练各种团队照护的启动方式检伤分类系统的设计五、检伤分类应注意的事项1、病人不论病情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊2、不要在分诊站对病人进行详细的检查3、检伤只需记录病人重要的信息4、轻症要主动指引到候诊室5、不适当的检伤要进行讨论6、主客观判定结果以最严重者为主7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验l检伤分类因为要求快速，不可能做到十全十美。接受适度的过度检伤，才能降低有危险性多少不足检伤。二次分诊二次分诊l候诊区必要的间断多次评估病人l有文献报告,在三类病人中有25%的病人可能在等候期间会发生一些高危情况。因此,再次评估对确保分诊的准确率、病人安全非常重要。参考文献：Kennedy J,Rhodes K,Walls CA,et al.Access to emergency care:Restricted by longwaiting times and cost and coverage concerns J.Ann Emerg Med,2004,43(5):567-573.预检分诊程序l快速高效分诊根据病情将急诊病人分为四级：预检分诊程序l分诊原则一 看二 问三 检查四 分诊预检分诊程序一看l病人外表：衣着情况，有无创伤l病人意识：神智、瞳孔，有无大小便失禁l病人批复：面部、口唇颜色，皮肤出汗等l病人体位：卧位、行走姿态、肢体活动情况预检分诊程序二问l听主诉 患者或家属诉说主观感觉、发病情况l引导分诊 发病原因、诱发因素、过去病史、本次疾病发作时症状、院前用药及治疗效果预检分诊程序三检查l引导问诊和分诊体检可同时进行l分诊体检仅限于病情有关部位重点检查 高热测体温休克脉搏、血压昏迷瞳孔、四肢活动状态腹痛腹部体征、压痛反跳痛、肌紧张外伤受伤部位活动及压痛情况预检分诊程序l分诊步骤接诊护理评估鉴别分诊预检分诊程序l接诊 保持绿色通道顺畅 急诊病人信息登记接听120电话；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车病人基本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报预检分诊程序l护理评估 常用的分诊技巧-SOAP公式S-主诉：病人或家属提供的最主要资料O-观察：看到病人的实际情况A-估计：综合上述情况对病人进行分析P-计划：组织抢救程序协调专科会诊预检分诊程序l护理评估 常用的分诊技巧-PQRST公式P-诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素Q-性质：病人自己描述疼痛的感觉R-放射：疼痛不问，是否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分T-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间预检分诊程序l 护理评估护理评估l一级：一级：（急危症）（急危症）l定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。急救。l症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。性中毒及老年复合伤。l分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。预检分诊程序l 护理评估护理评估l二级：二级：（急重症）（急重症）l定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。可能急剧变化。l症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿小时以上、开发性创伤、儿童高热等。童高热等。l分诊：各诊室优先就诊。分诊：各诊室优先就诊。预检分诊程序l 护理评估护理评估l三级：三级：（急症）（急症）l定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。症状持续不能缓解的病人。l症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等等l分诊：各诊室候诊分诊：各诊室候诊15分钟内就诊。分钟内就诊。预检分诊程序l 护理评估护理评估l四级：四级：（非急症）（非急症）l定义：病情不会转差的非急诊患者定义：病情不会转差的非急诊患者l症状：哮喘，轻度反应，创面感染症状：哮喘，轻度反应，创面感染l分诊：分诊：30分钟内就诊。分钟内就诊。症状鉴别分诊l 鉴别分诊鉴别分诊-腹痛腹痛腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的症状之一内科外科妇科传染科症状鉴别分诊l腹痛分诊方法腹痛分诊方法年龄性别神情面色体位腹痛反应：烦躁不安、呻吟、按腹辗转有无早起休克症状一看快速目测二问倾听主诉、引导问诊倾听主诉腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1胃纳情况，2伴随症状，3腹痛性质，4腹痛史症状鉴别分诊l腹痛分诊方法腹痛分诊方法生命体征体温皮肤腹部外形腹膜刺激征腹部肿块墨菲氏征三查分诊体检评估危急征象剧烈腹痛胃肠梗阻症状可以腹腔出血腹痛伴休克化脓性胆管炎肠系膜动脉栓塞症状鉴别分诊l内外科腹痛鉴别分诊内外科腹痛鉴别分诊临床表现临床表现外科外科内科内科先驱症状一般无，但也可有有发热先腹痛后发热先发热后腹痛腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局部到弥漫由重到轻，模糊、固定腹膜刺激征明显持续进展不很明显，间歇，消失其他部位体征无常有全身中毒反应腹痛后出现腹痛前出现症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊育龄期妇女、有停经史、突发下浮持续性腹痛阵发性加剧妇科传染科宫外孕可能上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐腹泻，答辩一场，有不洁饮食或暴饮史急性肠胃炎可能症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊溃疡病史，餐后上腹突发剧痛，呼吸活动后加剧体检：腹膜刺激征，或伴有休克症状外科消化道穿孔可能胆道病史，中年女性饱餐油腻食物后突发右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向左腰背部放射胆囊炎胆石症可能症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊饱餐酗酒后中上腹持续性疼痛，阵发加剧向左腰背部放射伴有恶心呕吐甚至休克外科坏死性胰腺炎可能上腹部剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，病人辗转不安难以忍受，可有恶心呕吐，缓解后无异常胆道蛔虫症可能症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊上腹部或脐周阵发性疼痛，向右下腹转移，伴有恶心、呕吐、发热、包细胞计数升高外科阑尾炎穿孔可能上腹部或脐周阵发性绞痛、腹胀伴有呕吐、无排便排气急性肠胃梗塞可能症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊突然受外力作用后，腹部肝脾区疼痛外科肝脾破裂可能一侧腰部阵发性绞痛向下放射至大腿内侧，病人剧烈疼痛伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗、排尿异常，见血尿泌尿系统结石可能症状鉴别分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊老年人有高血压、冠心病史，突然上腹胀痛、呕吐伴胸闷气急、烦躁外科急性心梗可能有糖尿病史，突发痉挛性腹痛，体检腹部无明显体征，伴全身症状，近期有感染、手术等应激状态代谢障碍酸中毒引起腹痛症状鉴别分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法年龄性别神情面色：紫绀体位伴随症状：咳嗽、呼吸困难有无早起休克症状一看快速目测二问倾听主诉、引导问诊倾听主诉胸痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1胸痛诱因，2伴随症状，3胸痛性质及部位，4既往史及疼痛缓解方法症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊生命体征疼痛部位皮肤呼吸运动呼吸音心音三查分诊体检评估危急征象突发胸痛伴咳血胸痛伴低氧血症胸痛伴心源性休克剧烈胸痛伴濒死感胸痛伴休克症状呼吸循环衰竭症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊有心血管疾病、长期卧床史或近期手术者突发胸痛、咳血、呼吸困难内科急性肺栓塞可能有冠心病史，反复发作心前区或胸骨后疼痛向左侧肩背部、左臂内侧或左颈部、面部放射心绞痛、心肌梗死可能症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊胸骨下剧烈疼痛向背、颈、下颚放射，咳嗽、呼吸时加重，心率加快，脉压小，呼吸困难内科急性心包炎可能发热、抠搜、一侧胸痛肺炎、胸膜炎可能青壮年劳累后突发胸痛、呼吸困难自发性气胸可能症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊活动后突发剧烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色苍白、四肢厥冷、出汗外科急性心包炎可能急性创伤后胸痛，气促、呼吸、困难、发绀、烦躁、血压下降肺炎、胸膜炎可能症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊胸痛局限于胸壁，有红肿疼痛外科局部炎症胸痛，局部肋骨有隆起、压痛，深呼吸、咳嗽加重肋软骨炎胸骨后疼痛，进食、吞咽时加重食道纵膈病变症状鉴别分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，表面皮肤有水泡其他带状孢疹恶性肿瘤、纵膈肿瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相应的症状症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-资料收集资料收集快速目测 病人对周围环境的反应，四肢活动状态，有无异常呼吸倾听主诉 发病情况及诱因引导问诊 询问伴随状态病因院前处理分诊体检 生命体征 瞳孔的变化 排泄物气味 意识障碍程度 四肢活动情况 1 躯体有无损伤 辅助检查 尿液或呕吐物送检 抽血查血糖 电解质 CT检查 症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-估计病情估计病情估计病情 病人对周围环境反应，四肢活动状态，有无呼吸异常意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄危急征象 出现心跳呼吸停止应立即抢救症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊体温升高 脑出血、蛛网膜下腔出血或其他继发感染心率改变 心动过缓建于颅内压增高、吗啡类中毒血压改变 高血压脑病、脑血管意外、肾病生命体征改变分析呼吸改变 呼吸变慢伴鼾声、缓脉，脑出血症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊双瞳缩小：有机磷中毒，桥脑出血双瞳散大：颠茄类、氰化物中毒，低血糖状态双通不等大或忽大忽小：脑疝双瞳散大固定：脑组织不可逆损伤呼吸有氨味+慢性肝病史肝昏迷呼吸烂苹果味+糖尿病史酮症酸中毒呼吸尿味+慢性肾功能不全尿毒症呕吐物大蒜味+接触或服用农药有机磷中毒瞳孔鉴别气味鉴别症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊皮肤为樱桃红一氧化碳中毒全身皮肤发绀组织缺氧、亚硝酸盐中毒口唇、指甲发绀末梢循环障碍，心肺疾患皮肤瘀点、瘀斑出血性疾病或严重感染有颈项强直者为中枢病变一侧偏瘫常见于脑血管意外外耳道出血者颅底骨折提示皮肤颜色头颈四肢症状鉴别分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊神经科 脑血管意外急诊科 各类中毒内 科 各类慢性疾病症状鉴别分诊l发热发热-资料收集资料收集快速目测 精神状态、意识情况倾听主诉 发热时间、体温变化规律引导问诊 询问伴随症状、病因、近期治疗用药情况分诊体检 皮肤黏膜、颈项强直、疼痛 辅助检查 血、尿、胸片，腹部B超