发热水肿胸痛演示PPT

1南昌大学第二附属医院心内科南昌大学第二附属医院心内科 杨人强杨人强常见症状发热、水肿、胸痛发热、水肿、胸痛2发热发热 Fever体温保持相对恒定n 大脑体温调节中枢 控制n 神经、体液因素 调节 n 产热-散热 过程 3正常体温 normal body temperature n正常体温:3637 腋下 n生理变异（physcial variation）n 波动 145体 温 计 腋窝 5分钟如何测量体温6体 温 计7体 温 计8 发热?Fever?n体温高出正常范围 0.3 0.5 n体温中枢兴奋或功能紊乱兴奋或功能紊乱 n人体患病时的一种病理生理反应 9发热的发生机制发热的发生机制产热增加或散热减少,致热原性最常见 1致热源 多数患者的发热 外源性（exogenous pyrogen）内源性（endogenous pyrogen）(白细胞致热源,leukocytic pyrogen）2非致热源性发热 10外源性致热源exogenous pyrogenn微生物病原体及其 产物(内毒素、外毒素)n炎症渗出物 无菌性坏死物质n抗原-抗体复合物n类固醇物质:与原胆烷醇有关 11内源性致热原endogenous pyrogen白细胞致热原 中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质 IL-1 TNF 干扰素 坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物 等接触时产生和释放 12致热原与体温中枢 n内源性致热原 进入血脑屏障 -直接作用于体温中枢 n外源性致热源/类固醇致热原 不能直接作用于体温中枢，单核-吞噬系统 13非致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损-下丘脑 脑外伤 出血 炎症 退行性病变 （2）产热过多的疾病:甲状腺功能亢进 （3）散热减少的疾病:鱼鳞癣、心力衰竭、先天性汗腺缺陷 14发热的病因与分类发热的病因与分类(etiology and classification)n感染性发热 infective fevern非感染性发热 noninfective fever 15 感染性发热 infective fever 临床多见n急性、亚急性 慢性n全身性 局部性 n病原体 病毒、细菌、支原体、立克次体 螺旋体、真菌、寄生虫 n除发热外，还有全身毒血症状。16非感染性发热（noninfective fever）（1）无菌性坏死物质的吸收：AMI（2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍:甲状腺机能亢进 （4）皮肤散热减少:（5）体温调节中枢功能失常：高热无汗（6）自主神经功能紊乱:常为低热。17无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害 （大面积烧伤、大手术、内出血、大血肿）内脏梗死或肢体坏死 组织坏死与细胞破坏 （癌、急性白血病、急性溶血等）18体温调节中枢功能失常 物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒等）机械性（如脑出血、脑震荡、硬脑膜下出血、颅骨骨折等）19自主神经功能紊乱发热原发性低热 感染后低热 注意与抵抗力降低潜在感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。夏季热生理性低热20 发热的分度发热的分度?n低热 37.338 n中等度热 38.139n高热 39.141 n超高热 41以上 21发热的三个阶段（1）体温上升期 n骤升型：几小时内达 3940 C或以上，常寒战。n缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间（3）体温下降期 n骤降(crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。n渐降(lysis)：体温数天内逐渐降至正常。22热型及临床意义热型及临床意义 fever type and clinic significance六种热型的特点及其临床意义 n稽留热（continued fever）n弛张热（remittent fever）n间歇热（intermittent fever）n波状热（undulant fever）n回归热（recurrent fever）n不规则热（irregular fever）23稽留热（continued fever）24弛张热remittent fever 稽留热continued fever25 间歇热 intermittent fever 26波状热 undulant fever 27回归热（recurrent fever）28不规则热（irregular fever）29发热时的伴随症状和表现发热时的伴随症状和表现 寒战（rigor）感染性疾病n菌血症（大叶性肺炎）n败血症，疟疾 n药物热、急性溶血或输血反应 30发热时的伴随症状和表现发热时的伴随症状和表现n结膜充血 咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒 钩端螺旋体病等 n单纯疱疹 风疹、水痘、斑疹伤寒n口唇疱疹 流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎 31发热时的伴随症状和表现发热时的伴随症状和表现4淋巴结肿大:血液病（淋巴瘤、恶网）癌肿 传染病（布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症）5肝脾肿大:同上。32发热时的伴随症状和表现发热时的伴随症状和表现6皮肤、粘膜出血:流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、重症麻疹、病毒性肝炎 急性白血病、急性再生障碍性贫血、7关节肿痛 8皮疹 9头痛、呕吐或昏迷:乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾 33发热时的伴随症状和表现发热时的伴随症状和表现10尿痛、尿急、尿频:尿路感染11咳嗽、咳痰、胸痛:呼吸系疾病,上感、器官炎、肺炎、胸膜炎、肺结核12恶心、呕吐、腹泻、服痛:急性胃肠炎、细菌性疾病 34发热问诊要点发热问诊要点n围绕”热”点n问全问细n思路开阔35发热问诊要点发热问诊要点“热热”n高还是低（结核病、胆道感染）?n畏寒、寒战?n持续性?间歇性?n突高（大叶性肺炎）渐高（如伤寒）n骤退或渐退?自动退热或用药退热?n大汗或盗汗?n病后诊断与治疗情况?n药物疗效?36发热问诊要点发热问诊要点诱因n受凉、饮食?n起病时间、季节?n传染病接触史，疫水接触史n手术史、流产或分娩史?n服药史、职业?37发热诊断程序发热诊断程序n先常见病，后少见病；n先定性，后定位;n综合分析:缓急、病程长短、伴随症状;n实验室检查、器械检查;n临床思维、诊断与鉴别诊断 38水 肿edema3940水水 肿肿?n人体组织间隙过多的液体积聚n使组织肿胀 n显性n隐性水肿 水 肿edema41水 肿edema42分分 类类n全身 与 局部 n凹陷性 与 非凹陷性 水 肿edema43程程 度度 轻 中 重44发生机制发生机制 n组织间液的生成和循环-Starling 力 n血管内外 静水压/胶体渗透压 n细胞外液体积=通透系数 淋巴液流量 n（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压 间质渗透压）n液体从血管内滤出增加/液体回吸收减少 水 肿edema45病因的可能机理病因的可能机理 毛细血管内压力升高-右心衰竭/体位性 血浆胶体渗透压降低-低蛋白血症 毛细血管壁通透性增加-过敏/肾炎 淋巴回流受阻-丝虫病/组织压力降低-组织疏松处易水肿 RASS系统激活水 肿edema46病因与临床表现病因与临床表现 n全身性水肿：特点：对称 组织疏松处身体最低部位 严重时胸腹腔内积液 n局部性水肿 特点：不对称 水 肿edema47全身性水肿的原因全身性水肿的原因n心心n肾肾n肝肝n养养n内内n特特n药药n经经n其他其他 水 肿edema48 凹陷性水肿凹陷性水肿腹水腹水颈静脉怒张颈静脉怒张49心源性水肿心源性水肿n各种心脏病n右心衰竭时n特点:体位性：自立座位:下肢 卧床:臀部、背部 下午与晚间加重水 肿edema50水 肿edema51肾源性水肿肾源性水肿n肾小球肾炎、肾病综合征n特点：先在眼睑、面部等疏松组织 晨起较重 水 肿edema52肝源性水肿肝源性水肿肝硬化 n原因:门静脉压升高 低蛋白症 n特点：发生缓慢 以腹水为主 全身水肿较轻，下肢明显 水 肿edema53水 肿edema54水 肿edema55营养不良性水肿营养不良性水肿n低蛋白血症n病因 摄食不足 肠道吸收障碍 慢性消耗性疾病 B1缺乏症(附加因素)n特点:先瘦后肿水 肿edema56 水 肿edema57内分泌疾病内分泌疾病n粘液性水肿 非凹陷性水肿 组织液蛋白含量高 n甲亢（胫前水肿）水 肿edema58皮肤粘液性水肿 水 肿edema59特发性水肿特发性水肿 n特点:女性 眼睑及下肢n原因：体位变动交感神经兴奋不足 导致脑部供血不足，反射性醛固酮分泌增加 水 肿edema60 经前期紧张综合征经前期紧张综合征 n特点:经前714天出现 来潮后消退n原因:性激素功能失调 水 肿edema61药物性水肿药物性水肿n肾上腺皮质激素n甘草n地平类降压药 踝部水 肿edema62 其他其他n 结缔组织疾病 硬皮病、皮肌炎 水 肿edema63局部性水肿局部性水肿 n特点：不对称 n原因：局部静脉，淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加 n病因：炎症 静脉血栓形成及血栓性静脉炎 上或下腔静脉阻塞综合征 丝虫病所致橡皮肿 创伤或过敏 64刘大妈刘大妈 就诊记就诊记nFn60YnHypertensionn下肢踝部水肿 4个月 n下午重/清晨消失或减轻水 肿edema65乡乡 医医 院院n尿常规 -n血常规 -n心脏听诊 -n血压 130/78mmHg水 肿edema66县县 医医 院院n肝肾功能 正常n血浆蛋白 正常n胸片 左室稍大 水 肿edema67市市 医医 院院nT3/T4/TSHn腹部B超 肝/脾n心脏彩超 水 肿edema68省省 医医 院院病史n服用药物?n水肿发生时间/程度?n水肿与药物的关系?n尼群地平n停药水肿消失水 肿edema69胸 痛chest pain 707172胸部的结构胸部的结构73胸痛的原因胸痛的原因胸部n胸壁：n心脏血管疾病：n呼吸系统疾病：n纵隔疾病：胸外 n 肝胆疾病 n 过度换气综合征 74胸胸 壁壁n部位 皮肤 皮下组织 肌肉 骨骼 神经 n性质创伤 炎症、肋软骨炎 感染 带状疱神经痛 75 心脏血管疾病心脏血管疾病 n心肌梗死、心绞痛n心肌炎及心包炎 n胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤 76呼吸系统呼吸系统n肺脏没有感觉神经,侵及壁层胸膜时疼痛。n膈胸膜-肩部、上腹及腹部放散n壁层胸膜 肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出）胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤n气管及支气管神经受刺激77纵隔疾病纵隔疾病n食道疾病 n纵隔炎 n食道及纵隔肿瘤 78胸胸 外外n肝疾病 肝脓肿、肝炎n胆疾病 胆囊炎、胆石症 疼痛常在右胸或右肩部 n过度换气综合征 79 n带状疱疹:沿肋间神经分布,刀割样或灼痛；n自发性气胸、胸膜炎和肺梗死：患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部 n干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛；n食管炎：烧灼痛；不同原因胸痛的特点不同原因胸痛的特点 80胸痛综合征胸痛综合征n心脏缺血性心脏缺血性 心绞痛和心肌梗死 心前区与胸骨后或剑突下 放射左肩、左臂内侧、无名指与小指 左颈部与颊部 重压窒息感；恐惧感、濒死感；n非心脏缺血性非心脏缺血性81急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)缺血性胸痛缺血性胸痛无无ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical Exam不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波波MIQ波波MI82胸痛问诊胸痛问诊 n部位 n性质n程度n持续时间n诱因n缓解措施83部部 位位 定位n明确 体表 局部病变n不明确 内在脏器84部部 位位n范围/放射部位 n部位反映病变部位 n肋间神经分布区：肋间神经痛或带状疱疹 n胸骨后：气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病 n胸骨后或心前区：心绞痛 可放散到左肩及左臂。85性性 质质n刺痛：神经痛n压榨性窒息感：心绞痛，急性心肌梗死 n烧灼痛：食道炎 86持续时间持续时间n阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血；心绞痛（1-5分）急性心肌梗死（30分）n持续性：炎症、肿瘤、栓塞。87诱因、加重与缓解诱因、加重与缓解诱因、加重n吞咽食物：食道疾病；n呼吸或咳嗽：胸膜病变；n胸廓运动：胸壁病变；n运动或情绪激动：劳力性心绞痛；缓解 n休息：心绞痛n硝酸甘油：心绞痛，胆绞痛88年年 龄龄 n不同年龄好发疾病不同 89伴随症状伴随症状n高热、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。n胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘及心血管疾病 n吞咽困难：食管癌n上腹饱胀、出汗、呕吐：胆道疾病。90 伴随表现伴随表现苍白、大汗、血压下降或休克n心肌梗死n夹层动脉瘤n主动脉窦瘤破裂n大块肺栓塞 91辅 助 检 查92辅辅 助助 检检 查查93马经理nMn54Yn胸前区隐痛4月,加重2月n诊断为 冠心病 心绞痛n治疗效果不佳94马经理n有高血压史,血脂高n心电图:ST-T改变n胸痛与体力活动无明显关系n不咳嗽/无咯血95体格检查局部压痛点肌肉?肋骨?进一步检查?胸 片96结 果?n肺癌n肋骨转移97于厂长nMn44Yn晚9点 左胸前区剧痛 25分钟n诊断:肋间神经痛 n止痛药98于厂长n晚11点 左胸前区剧痛再发n再次到同一医院急诊科就诊n同一医师n诊断:肋间神经痛 n局部封闭 (局麻)99于厂长n晚3点 左胸前区剧痛再发n另一医院急诊科n心电图n急性心肌梗死(AMI)100启 示?