腹膜透析出口和隧道感染

腹膜透析出口和隧道感染l从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。红斑不一定代表感染（证据）（84-86）。出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑 而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。临床医 生需要判断是否开始治疗或仔细随访。儿科医师己经制定了一个评分系统，虽然它能否用于成人还有待推 敲，但这可能是监测出口处的有用方法（表3）。如果出口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。 建议用消毒剂加强出口处的清洁（意见）。表3出口评分系统 参考（87 ）0分1分2分肿胀无只有出口；0.5cm 和/或隧道痂皮无0.5cm充血无0.5cm疼痛无轻微严重引流物无浆液性脓性出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于 4 分可能代表感染，也可能没有感染。隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显 示（88）。隧道感染通常与出口感染并存而不是单独出现。本指南中，出口和隧道感染统称导管感染。金葡 菌和绿脓杆菌出口处感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这 些细菌要积极的治疗。出口和隧道感染的治疗l最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎（证据）。因此,必须积极治疗（7,8,84,89-94）.l口服抗生数和腹腔给药（IP治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染（MRSA）以外（86）。出口和隧道感染可由多种细菌引起。尽管金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌，但别的细菌类白喉菌，厌 氧菌，非发酵菌，链球菌，军团菌，酵母菌和真菌）也能引起。一旦出现感染，可立即开始经验性治疗。护 理团队也可推迟治疗至出口处培养结果出来，以指导抗生素选择。出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导 初始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长。口服抗生素和腹腔给药的治疗效果相 同。经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆 盖这种细菌（意见）。在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和局部使用抗生素 乳膏就足够了（意见）。如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。 高渗性盐水由一大汤匙盐和一品脱（500ml ）无菌水配成；操作步骤是:将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周 围15分钟，每天一到两次。革兰氏阳性菌感染可口服耐价内酰胺酶青霉素或一代头抱如头抱氨卡。通常使用的口服抗生素的推荐剂量 列在表4。要防止不必要的万古霉素滥用以及由此出现的耐药菌株，对革兰氏染色阳性的出口和隧道感染， 应避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素。在愈合缓慢或表现特别严重 的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mgqd ，尽管它作为储备药用在肺结核流行的地方。不要单独使用 利福平。绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐首选口服喹诺酮类药 物。喹诺酮类药如果和sevelamer及多价阳离子共同服用，会发生鳖合作用而减少吸收。这些多价阳离子 包括钙剂，口服铁剂，锌制剂，硫糖铝，铝镁制酸剂，牛奶等。因此喹诺酮类药和其他药物要分开使用， 间隔至少两小时（喹诺酮类药用后）如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物,比如经 腹腔用头抱他定。还有许多造成外出口和隧道感染的细菌，包括棒状杆菌（7,95）因此，培养和药敏对于确定抗生素治疗是重 要的。密切随访对于确定疗效和复发情况是必需的。不幸的是，金葡菌和绿脓杆菌导管相关感染都有复发 的倾向。抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常。治疗的时间至少需要两周（意见），适当延长治疗时间可能 是需要的。如果抗生素选择恰当，疗程也足够仍不能控制感染就要在抗生素治疗下更换腹膜透析管（96-99）。 如果内涤纶套没被侵及，可以对导管进行修整，并持续用抗生素治疗。然而，这个操作可能导致腹膜炎， 如果这样，就要拔管。隧道超声波检查对于评估隧道感染范围和疗效是有用的，可以决定是修整导管，更 换腹透管，还是继续抗生素治疗意见）（100）尽管缺乏数据证实削除外出口的涤纶套对难治性感染有效，熟 悉这项技术并己取得不错效果的中心在更换腹膜透析管之前可先尝试削除涤纶套。抗生素治疗必须持续到 削除涤纶套后。对一个外出口感染进而发展到腹膜炎的患者，或是同一细菌引起外出口感染合并腹膜炎的患者，通常需要 拔管。拔管要干脆，让患者免受腹膜炎迁延不愈和复发。凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎是个例外，它通常 容易治疗。表4用于出口或管隧道感染的口服抗菌素阿莫西林250-500 mg bid头抱氨苄500 mg bid环丙沙星250-500 mg bid克拉霉素250-500 mg bid双氯西林250-500 mg bid氟康唑200 mg qd氯氟西林500 mg bid.氟胞嘧啶2 g首剂，随后1g po qd异烟肼300 mg qd利奈唑胺600 mg bid甲硝唑50kg 400 mg bid；50 kg 400-500mgtid氧氟沙星第一天 400 mg，随后 200 mg qd吡嗪酰胺35 mg/kg qd （bid 或每日一次）利福平50 kg 600 mg qd甲氧苄啶/SMZ80/400 mg qdbid.=5日两次；qd=每日一次；po= 口服；tid.每日三次