脊髓损伤病例分析

一、医学信息病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅1， 基础信息 姓名：高 XX 民族：汉 文化程度：初中2， 医学信息性别：男年龄：59婚姻：已婚 职业：工人 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力2月入院诊断：腰1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双 下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检 查示：“腰1椎体骨折，腰1 棘突骨折，左侧多肋骨折”，予对症处理，患者为进一步手 术治疗来我院急诊，急诊拟“腰1 椎体骨折，腰1 棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋 骨折”收住入院，于2015年 9 月28 日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术”，术后积 极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗 改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复 治疗，腰椎骨折术后”收入我科。既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。3， 社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。经济：患者是家长主要劳动力，年收入为 10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫 痪从而影响他老婆。康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。二、康复评定1， 整体印象 患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。上肢活动 良好，肌力尚可，但因卧床2 月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限，肌肉萎缩明显，肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。 患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。2， 感觉检查1，浅感觉（感觉正常 2 分，感觉减弱 1 分，感觉消失 0 分）神经节段感觉检査 关键点左右轻刺针刺轻刺针刺L1T12 与 L2 间的1/21111L2大腿前中部1111L3股骨内侧 髁1111L4内踝1101L5第3跖骨 颈背侧1101S1足跟外侧1101S2腘窝2211S3坐骨结节2211S45肛门周围1111左右感觉得分49494447（注：患者 C2-T12 感觉正常，都得 2 分） 总分：轻触觉 93（满分 112）、针刺觉 96（满分 112）2， 深感觉 上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍。3， 肌力评定：运动检查关键肌群（M MT05）关键肌左侧右侧关键肌左侧右侧肱二头肌55髂腰肌43伸腕肌55股四头肌33肱三头肌55胫前肌11中指深屈肌55踇长伸肌11小指外展肌55腓肠肌114， 关节活动度左右ARMPROMAROMPROM髋屈曲45653055伸展30303030外展35403040内收35353535外旋045045内旋045045膝屈曲120135115135伸直0000踝背屈51500跖屈550050内翻035035外翻0200255，肌张力评定双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。6，平衡功能体位初评长坐位患者因腘绳肌紧张，无法配 合检查端坐位一级平衡（患者需双手置于 床上支撑）若独自坐立可做 5s7，协调功能双手轮替动作可以完成 跟膝胫动作无法完成8，姿势分析体位初评长坐位患者腘绳肌紧张无法配合检查。端坐位正面观：头正中，不能保持正视前方，双 肩水平，手至于床上进行支持 侧面观：头向前屈，躯干屈曲 后面观：双侧肩胛骨水平，脊柱无侧屈， 双侧骨盆对称9, ADL评定（barthel指数）总40_分（满分为100）大便 1010转移 155 （需要2个人帮助）小便 105 （偶尔会失禁）活动 150 （无法独自坐轮椅）修饰 55穿衣 105 （需一半帮助）用厕 105 （无法独自转）上楼梯100 （无法行走）吃饭 105洗澡 50 （完全依赖）10，动作分析动作初评翻身患者目前骨折内固定术后3个月内，带有 支具需1人帮忙由仰卧位到长卧位患者腘绳肌紧张，无法完成长卧位支持支撑动作不能将臀部抬离床面由仰卧位到端坐位不能独自完成，需要2个人辅助床到轮椅不能独自完成，需要2个人辅助11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA： C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力 3 级以下）三、主要问题1）、身体功能与结构损伤1,关节活动度受限患者双下肢腘绳肌受限使左侧屈髋65度，右侧屈髋55度。2,肌力下降患者左侧髂腰肌4级，右侧髂腰肌3级。左侧股四头肌，腘绳肌4级， 右侧为3级。左侧内收肌群5级，右侧内收肌群4级。膝关节一下肌 群为1级。3,感觉L1以下浅深感觉减弱。4,肌腱紧张双下肢腘绳肌受限，使直腿抬高受限。2）活动受限1在胸部支具支持下翻身需1人帮忙。2端坐位平衡不能维持，需要一个人帮忙。3患者腘绳肌紧张，无法完成长坐位体位。4端坐位支持状态臀部不能离开床位5床到轮椅的转移需二人辅助下完成。6仰卧位到端坐位需二人辅助下完成。7患者无法完成ADL中活动、上卜楼梯、转移。8患者下肢运动功能部分丧失，不能独自站立，独自行走。3）参与受限11，下肢运动功能部分受限，日常生活能力受限22，不能回归家庭四、治疗目标短期长期 维持患者上肢5级肌力，下肢左侧屈髋升为5 级，伸膝为4级，踝背伸2级；下肢左侧屈 髋为4级，伸膝4级，踝背伸2级 患者髋关节左侧主动关节活动度大于50度， 被动关节活动度大于85度；右侧主动关节活 动度大于40度，被动关节活动度大于65度 患者可以独自完成翻身提高座位平衡能力提咼座位支撑能力床到轮椅的转移需一人辅助完成 电动起立床上升角度到90度 能完成独自吃饭患者左下肢屈髋、伸膝肌力为5级， 踝背伸为3级。右侧下肢屈髋、伸膝为 5级，踝背伸为3级。双下肢关节活动度正常患者可以独立完成床到轮椅的转移 患者可以在双杠支撑下独自站立5分钟五，治疗计划短期长期1，上肢进行各种运动方向的绑沙袋 抗阻训练2，下肢被动活动，特别注意腘绳肌牢 拉训练3，下肢按肌力不冋进行抗重力或抗 中等阻力训练，和直腿抬高牵伸腘绳肌训练4，端坐位平衡训练5，翻身坐起训练，（1）从仰卧位到侧 卧位翻身训练，（2）从仰卧位到半长坐位6， Push-up训练，刚开始要求患者尽 量将臀部抬离床面，在落下时需辅助。之后 逐渐增加每次抬离床面的时间。7，床到轮椅转移训练8，电动起立床后每次比之前上升5 度9， ADL训练1，继续双下肢的肌力训练2，双下肢的被动训练及持续的牵拉训练3，体位转移训练4，电动起立床训练后进行站柜训练再进行 双杠支撑练习六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫， 左侧多肋骨骨折。L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下 降。目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。 ADL 评定为40（满分100）。并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。我认为患者为一个L1椎体 的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。因此患者需在继续 服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。康复 治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者 的座位平衡训练，并在患者下肢肌力恢复良好的条件下进行立位平衡训练、迈步训练。之后 为患者配置合适的支具开始步行训练，最终实现回归家庭，回归社会。2015.12.30