长春市设置医疗机构申请审核意见表

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长春市设置医疗机构申请审核意见表被申请机关：设置单位（公章）：地址：法定代表人：联系电话：联系人：联系电话：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：级别：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：备注：申请核定项目审核项目分值得分总分名称：5分类别：5分选址：10分可行性报告： 10分机构设置平面图（科室分布）： 10分建筑面积：10分产权证（房屋租赁合同）：5分投资总额：10分床位（牙椅）：10分所有制形式及经营性质：5分诊疗科目：20分市卫生计生委审批办成员意见：签名：经审查，基本符合医院签名：设置要求，同意设置。签名：签名：年月日市卫生计生委主管领导核批领导同意签字：公章：年月日

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