科研项目绩效支出申请表

科研项目绩效支出申请表单位：万元项目名称项目负责人所属二级单位项目批准号项目财务编号提取类型首次提取 非首次提取考核类型年度考核 中期评估 验收 其他（ ）考核结果需说明考核时间、地点、组织部门、考核方式以及考核结论等绩效支出预算总额已到账绩效支出总额已发放绩效支出总额本次申请提取绩效支出金额（含税）绩效支出分配方案姓名所属二级单位发放金额分配依据（贡献率/投入工时等）本人签字项目组承诺本人郑重承诺，本提取申请符合项目主管部门和学校相关管理规定，并经项目组成员协商同意，按上述方案申请本次绩效发放。项目负责人（签字）：年 月 日二级单位意见是否经项目主管部门或二级单位考核通过（是 否）绩效分配方案是否合理（是 否） 负责人（签字）： 盖章 年 月 日科研处意见项目基本信息是否属实（是 否）绩效支出提取申请是否符合相关规定和预算（是 否） 负责人（签字）： 盖章 年 月 日备注：1.提交申请表时需同时提供绩效考核相关证明材料、计划书（任务书、合同书等）复印件（首页、参加人员页、经费预算页、签字盖章页即可）。2.本表一式四份，项目负责人、二级单位、科研处、财务处各留存一份。2