最新整理尿道下裂临床路径复习进程

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除尿道下裂临床路径（2009 年版）一、尿道下裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为尿道下裂（ICD-10 : Q54）行阴茎伸直术和尿道成形术（ICD-9-CM-3 : 58.4501）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分 册（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的尿道下裂外观:尿道口位置异常、包皮分布于背侧、阴茎下弯。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分 册（中华医学会编著，人民军医出版社）阴茎伸直术和尿道成形术。此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10：Q54 尿道下裂疾病编码。2. 无需使用游离移植物的尿道下裂患儿，可以进入路径。3已排除隐睾、性别畸形，可进行I期手术矫治的患儿， 进入路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路 径。（六）术前准备 1-2 天。1. 必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解 质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片（正位）。2. 根据病情选择的项目：（1）C 反应蛋白；（2）泌尿系统超声；（3）超声心动图（心电图异常者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 2-3天。1.麻醉方式：全麻或椎管内麻醉；2.手术方式：阴茎伸直术和尿道成形术。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复5-11 天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，发现染色体异常，合并两性畸形患儿， 进入其他路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3. 术后有尿道瘘等并发症，进入其他路径。二、尿道下裂临床路径表单适用对象：第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术（ICD-9-CM-3： 58.4501）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天时间住院第1天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天 （术后第1天）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写常规相关检查上级医师查房与手术前评估向患者监护人交代病情，签署 “手术知情同意书”、“手术麻 醉知情同意书”早晨再次术前评估手术（阴茎伸直+尿道成 形术）上级医师查房上级医师查房，对手术进行评 估注意有无手术后并发症（龟头 血供、血肿等）、导尿通畅情 况重 点 医 嘱长期医嘱：小儿外科护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸片（正位）术前禁食术前灌肠长期医嘱：今日行阴茎直伸术和尿道 下裂尿道成形术小儿外科护理常规 一级护理禁食6小时后半流食导尿管护理留置导尿接无菌袋抗菌药物镇静剂（必要时）膀胱舒张药物（必要时）长期医嘱：小儿外科护理常规二级护理普食导尿管护理留置导尿接无菌袋抗菌药物主要 护理 工作入院宣教：介绍病房环境、设 施和设备、安全教育入院护理评估静脉采血指导病人家长带病人到相关 科室进行心电图、胸片等检查观察患儿情况手术后生活护理夜间巡视观察患儿情况手术后生活护理夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4或5天（术后第2天）住院第5-7天 （术后第3-4天）住院第8-10天（术后5-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，对 手术进行评估注意有无术后并 发症、导尿通畅情 况上级医师查房，对 手术进行评估注意有无手术后并 发症、导尿通畅情 况注意有无术后并发 症、导尿通畅情况拆除阴茎敷料，观察 阴茎皮肤、阴囊情况 （有无缺血、血肿、 感染等）观察阴茎皮肤、阴囊 情况（有无缺血、血 肿、感染等）向家长交待出院后注 意事项，导尿管拔除 日期（术后10T2天）， 预约复诊日期完成出院小结重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理普食导尿管护理留置导尿接无菌 袋抗菌药物临时医嘱：复查血常规、尿常 规（必要时）复查电解质（必要 时）长期医嘱：二级护理普食导尿管护理留置导尿接无菌袋抗菌药物长期医嘱：二级护理普食导尿管护理留置导尿接无菌袋 口服抗菌药物出院医嘱导尿管护理留置导尿接无菌袋 口服抗菌药物（拔除 导尿管停用）主要 护理 工作观察患儿情况手术后生活护理观察患儿情况手术后生活护理观察患儿情况手术后生活护理宣教、示范导尿管护 理及注意事项指导家长办理出院手 续等事项出院宣教病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名