教案-泌尿系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤 泌尿及男生殖系统肿瘤在国内肿瘤发病率中并不占最重要地位，们在泌尿外科疾病中是最常用的疾病之一，且其发病率和死亡率有增长趋势。泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常用的是膀胱癌，另一方面为肾肿瘤。欧英国家最常用的前列腺癌，在国内比较少见，但有明显增长。国内过去常用的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少。肾肿瘤肾肿瘤(tumor kidney)多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常用的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾孟肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2左右、但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20以上，是小儿最常用的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌、肾盂癌较少。一、肾癌 病理 肾癌(renal carcinoma)从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色。有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见具有颗粒的细胞和梭形细胞，大概半数肾癌同步有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大、较少见。此外，尚有少数源于集合管上皮的嫌色细胞癌。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 临床体现 肾癌高发年龄5060岁。男：女为2：1。常用症状为血尿、肿块和疼痛；间歇无痛肉眼血尿为常用症状、表白肿瘤已穿人肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易发现。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肾癌可有肾外体现如低热，也许因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸取所引起，现已分离出内生致热原。肿瘤亦可引起、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约14已有肿瘤扩散。 诊断 肾癌病状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都浮现时已是晚期，因此其中任何一种症状浮现即应引起注重。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的也许性，与泌尿系其她肿瘤的鉴别要通过膀胱镜检查和泌尿系造影等。如双肾肿大、血尿、腰痛时多为多囊肾，常伴有高血压和肾功能减退，有家族史较易鉴别。X线检查，平片可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆行性肾盂造影。超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于初期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其她肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。特别是超声检查，简朴易行，可作为常规体检，常常发目前临床上尚未浮现病状，尿路造影未浮现变化的初期肿瘤，精确性接近CT。治疗 根治性肾切除是肾癌最重要的治疗措施。应充足显露，切除范畴涉及患肾、肾周边筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散，静脉内癌栓应同步取出。术前行肾动脉拴塞法治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。肾癌直径不不小于3cm可以行保存肾组织的局部切除术。预后 肾癌未能手术切除者3年生存率局限性5，5年生存率在2如下。根治手术治疗后5年生存率：初期局限在肾内肿瘤可达60至90；未侵犯肾周筋膜者4080。肿瘤超过肾周筋膜者仅220。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦也许有以上远期复发者。二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤(nephroblastoma, Wilms tumor)是婴幼儿最常用的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。病理 肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质构成的恶性混合瘤，涉及腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界线。双侧肾母细胞瘤约占5。转移途径同肾癌初期即侵入肾周边组织。但很少侵入肾盂肾盏内：临床体现 多数在7岁此前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。初期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显 。 常用发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。晚期浮现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。诊断 婴幼儿发现腹部进行性增大的肿块，首入应想到肾母细胞瘤的也许性。超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义；造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。神经母细胞瘤可初期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。肾积水柔软、有囊性感、时大时小，超声检查容易和肿瘤鉴别。治疗 初期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可明显提高手术生存率。术前静脉注射长春新碱准备，可替代术前照射。术后放射治疗并配合更生雷素每公只体重15g，自手术日起每日静脉点滴共5日，后来每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱15mgm2表面积，每周一次，12次为一疗程。两药同步应用疗效更好。局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达6094，23年无复发应觉得已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。三、肾盂肿瘤泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同步或先后在不同部位浮现肿瘤。病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤，实性占15。瘤细胞分化和基底的浸润限度可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发。其转移途径因肾盂壁肌层很薄，周边淋巴组织丰富，常有初期淋巴转移。肾盂鳞状细胞癌和腺癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。临床体现和诊断 平均发病年龄55岁，大多数在4070岁。男：女约2：1。初期体现为间歇性无痛肉眼血尿，常无肿物或疼痛偶因血块堵塞输尿管浮现肾绞痛。体征不明显，尿细胞学检查容易发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。输尿管肾镜以及超声、CT、MRI检核对诊断肾盂癌亦有重要价值。治疗 手术切除肾及全长输尿管、涉及输尿管开口部位的膀胱壁。经活捡分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。肾盂肿瘤(tumor of renal pelvis)手术5年生存率3060，由于病理差别极大，预后也很悬殊。随诊中应注意其他尿路上皮器官发生肿瘤的也许性。膀胱肿瘤膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder)是全身比较常用的肿瘤之一，是泌尿系最常用的肿瘤。病因 膀胱肿瘤的病因研究诸多，但多数病因尚不完全清晰。1环境和职业 现已肯定-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯等是膀肮癌(carcinoma of bladder)致癌质，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂(抗氧化剂)，长期接触此类致癌质容易发生膀胱癌但个体差别极大，潜伏期很长。2平常生活中吸烟是膀胱癌重要致癌质，接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也也许是致癌的因素之一。糖精是辅助致癌质。3膀胱慢性感染和异物长期刺激：寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也也许是膀胱癌的诱因。4其她 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其她慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。近年注重癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。病理 与肿瘤的组织类型、细胞分化限度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。近年也注意基因异常特别是p53对膀胱癌生物行为的影响。1组织类型 上皮性肿瘤占95以上、其中多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占23。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。2分化限度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核变化、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居I、级之间，属中度恶性。3生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同步存在。4浸润深度 是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的根据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化限度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化限度可为、级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区别者，较罕见，未列入临床和病理分期。病理分期(P)同临床。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，另一方面为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同步伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱肿瘤的扩散重要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常用，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几所有淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周边组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，重要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床体现 膀胱肿瘤高发年龄5070岁；男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常用。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。绝大多数以无痛肉眼血尿就医。血尿间歇浮现，可自行停止或减轻，容易导致“治愈”或“好转”的错觉。出血量或多或少，般体现为全程血尿，终末加重。出血量和肿瘤大小、数目、恶性限度并不一致。分化良好的乳头状肿瘤可有严重血尿；反之，分化不良的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤病例有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多数属晚期病状。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块；盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。阻塞输尿管可致肾积水、肾功不全；严重贫血、体重下降衰弱等。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为重要症状。诊断 任何成年人，特别是40岁以上，浮现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的也许，而其中膀胱肿瘤尤为多见。如果血尿伴有膀胱刺激症状和尿痛，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状后来浮现。膀胱肿瘤多见于老年男性，容易误诊为良性前列腺增生，有时良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱镜检查可以确诊。膀胱肿瘤的诊断 ,不仅要诊断 其存在,还要对其部位、大小、数目、形态、蒂部状况和基底部浸润限度等有全面理解 。1尿检查 膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，措施简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。近年应用尿检查端粒酶、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、BLCA-4等可提高膀胱癌检出率。2影像学检查X线检查：排泄性尿路造影可理解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整洁。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶。超声检查：日益受到注重，可发现05cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较精确地理解肿瘤浸润的范畴和分期。3膀胱镜检查：可直接看到肿癌所在部位、大小、数目、形态、蒂部状况和基底部浸润限度等。原位癌(T is)除局部粘膜发红外，无其她异常。表浅的乳头状癌(Ta，T1)呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌(T2、T3)呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周边粘膜水肿，肿物在水中活动件很小。浸润性癌(T3、T4)呈褐色团块状，表而坏死形成溃疡，边沿隆起水肿，并可有钙质沉着：膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同步作肿瘤活组织检查。近年特别注重膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示须后不良。4膀胱双合诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范畴和深度；检查时病人腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，抱负的是在麻醉下作此检查。膀胱肿瘤细胞的ABO(H)抗原，以及流式细胞计(flow cytometry, FCM)测定其DNA含量、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体变化以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的理解。治疗 以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。根据肿瘤的病理并结合病人的全身状况选择最合适的手术措施。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保存膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处辅助地位。膀胱肿瘤切除后容易复发。而复发的仍有也许治愈。凡保存膀胱的多种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在本来部位，实属新生肿瘤、并且约1015有恶性限度增长趋势。因此，任何保存膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。（一）表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)原位癌Tis：位于粘膜层内、无浸润，可单独存在或在膀胱癌旁：其中一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时早行膀胱全切除术；细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。Ta、T1期：占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可采用膀胱内药物灌注治疗。措施是以蒸馏水或等渗盐水稀释的药物经导尿管注入膀胱，保存2小时，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位。常用药物有BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等。基本疗程为每周1次，共6次：灌注后部分肿瘤消退或明显缩小。目前觉得BCG效果最佳。膀胱内灌注治疗重要合用于避免术后复发。表浅膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗。多发的T1期肿瘤，治疗后复发且有恶性限度增高时，应行膀胱全切除术。近年将Ta、与T1期明确分开，Ta期偏于良性，术后较少复发，TaG1肿瘤患者不需膀胱灌注治疗。T1期术后必须严密随诊，并需膀胱灌注以避免复发。（二）浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)T2、T3期：浸润肌层的肿瘤，除个别分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，一般根据浸润范畴选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除的范畴，应括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁，输尿管口在切除范畴内时，需在膀胱其她部位行输尿管膀胱吻合术。肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，涉及前列腺和精囊在内。膀胱全切除术后须行尿流改道，常用回肠膀胱术即隔离一段回肠作膀胱，输尿管吻合在这段回肠上，并自腹壁开口排出尿液。近年应用多种可控性尿流改道手术，不断改善病人生活质量。如病人全身状况不好，可作输尿管皮肤造口术。T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，也许提高5年生存率，化学治疗可选用顺氯氨铂(DDP)、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、长春花碱、阿霉素等。有定疗效，多用于晚期病例、转移病灶，但药物毒性反映较多。综上所述，浸润性肿瘤的治疗措施虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润深度和细胞分化限度以及P53变化，而不在于治疗措施自身。T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。避免 膀胱肿瘤目前尚缺少有效的避免措施，但对密切接触致癌物质者加强劳动保护，也许避免或减少发生肿瘤。保存膀胱的手术后患者膀胱灌注化疗药物和BCG等抗癌药，可以避免或推迟肿瘤复发。预后 决定于肿瘤病理及病人自身的免疫能力、Ta、T1期细胞分化I级者，5年生存率80以上，T l期分化II-III级各40，但保存胯胀者半数有复发；膀胱部汁切除术：T2期5年生存率45，T1期23。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16一48。T4期不作治疗均在一年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6l0的报告。膀胱癌高龄病例居多，因此有相称数量非癌症死亡：凡癌症死亡者。多数死于癌转移和肾功能衰竭。5分钟20分钟20分钟20分钟25分钟