珠海工会职工重大疾病医疗救助申请表

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珠海工会职工重大疾病医疗救助申请表编号：姓名性别身份证号户籍省市职工身份在职失业工作单位在珠务工时间年联系电话所患疾病医疗总费用元自付医疗费用元申请原因申请人（签名）：年月日所在单位工会帮扶情况及意见(在职)（盖章）联系电话：年月日镇(街道)/社区帮扶情况及意见(失业)（盖章）联系电话：年月日以下栏目由审核单位填写受理部门初审意见初审人员签字：年月日资金来源中央财政专项资金地方财政专项资金其他部门领导审核意见（盖章）审核人员签字：年月日分管领导审核意见签章：年月日领导审核意见签章：年月日

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