狂犬病防控策略及门诊建设

一、狂犬病的概述一、狂犬病的概述二、狂犬病疫情形势二、狂犬病疫情形势三、暴露门诊建设要求三、暴露门诊建设要求四、狂犬疫苗四、狂犬疫苗“2-1-1”方案方案五、五、灭活脊髓灰质炎疫苗（灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）解读）解读狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生动物的一种急性中枢神经系统疾病。人兽共动物的一种急性中枢神经系统疾病。人兽共患传染病。患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。以恐水为特征性临床特征，故又称恐水症以恐水为特征性临床特征，故又称恐水症,“疯狗病疯狗病”病死率几乎为病死率几乎为100。所有已知传染病中病死率最高的疾病尚无有效治疗办法儿童为高危人群一旦出现临床症状，死亡几乎无法避免狂犬病在以往的非狂犬病疫区正在传播蔓延 暴露后预防措施可以100%预防狂犬病狂犬病的主要的宿主动物狂犬病的主要的宿主动物 88区域区域 主要宿主主要宿主 亚洲亚洲狗，猫，猴，猫鼬，北极狐狗，猫，猴，猫鼬，北极狐非洲非洲狗，豺，猫鼬，狐狸狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲拉丁美洲狗，蝙蝠狗，蝙蝠北美洲北美洲臭鼬，臭鼬，浣熊，狐狸浣熊，狐狸，蝙蝠，蝙蝠加勒比海地区加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧西欧狐狸狐狸，蝙蝠，蝙蝠东欧东欧狐狸，狗狐狸，狗8.Stanley A.Plotkin.Clin Infect.Dis.2000;30:4-12宿主动物种类繁多在全球范围很难根除狂犬病传播途径传播途径几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜咬伤、抓伤或被舔及粘膜极少数病例极少数病例吸入病毒颗粒吸入病毒颗粒(实验室接触实验室接触,探探索蝙蝠居住的洞穴索蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 间接间接:角膜移植角膜移植直接直接:被感染的患者咬伤或被唾液被感染的患者咬伤或被唾液污染污染15Adapted from:5.Robert V Gibbons,Rabies and Related Diseases,Encyclopedia of Life Sciences/2001 Macmillan Publishers Ltd,Nature Publishing Group 14.CDC,Human rabies prevention United States,1999,ACIP,Jan 1999/Vol.48/No.RR-115.Fekadu M et al.Ethiop Med J.1996 Apr;34(2):123-7.狂犬病毒狂犬病毒致命的子弹头致命的子弹头狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲、甲醛、醛、碘制剂碘制剂以及季胺类化合物、酸（以及季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），以下），碱（碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭。以上）敏感，容易被杀灭。对对日光、紫外线和热敏感日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或10021002分钟即失去活力，因此也易被巴分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。氏消毒法消毒。不易被来苏或酚溶液杀灭。不易被来苏或酚溶液杀灭。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，狂犬病病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。对神经组织有强大的亲和力。致病过程可分为三个阶段：致病过程可分为三个阶段：(1)局部组织内病毒小量增殖期。局部组织内病毒小量增殖期。病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经，此时病人无任后入侵人体近处的末梢神经，此时病人无任何自觉症状。何自觉症状。(2)从周围神经侵入中枢神经期。从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，然后侵入脊至脊髓的背根神经节大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到达脑部。髓并很快到达脑部。主要侵犯主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞脑干及小脑等处的神经细胞。但。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。的临床表现。病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时度约每小时3mm，每天每天15-100mm。狂犬病毒在到达大脑之前，脊髓是必经途径。狂犬病毒在到达大脑之前，脊髓是必经途径。当病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染当病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染是不可逆转的，其结局不是死亡，就是永久是不可逆转的，其结局不是死亡，就是永久性脑损害。性脑损害。(3)向各器官扩散期。向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经向周围神经扩病毒自中枢神经系统再沿传出神经向周围神经扩展，侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、展，侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。尤以心脏、肾上腺髓质等。尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮神经上皮等处病毒量较多。等处病毒量较多。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，临床上出现恐水、吞咽困致吞咽肌及呼吸肌痉挛，临床上出现恐水、吞咽困难、呼吸困难等症状。难、呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。潜伏期：潜伏期：长短不一，大多在长短不一，大多在3个月内发病，绝大多数个月内发病，绝大多数在在1年以内。也有长达十年以上病例报道。年以内。也有长达十年以上病例报道。最常见潜伏期一般最常见潜伏期一般 20 60 天。天。短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂量病毒注射后。量病毒注射后。4例角膜移植的狂犬病，其潜伏期较短，约例角膜移植的狂犬病，其潜伏期较短，约2233日。日。主要的影响因素主要的影响因素：暴露的部位：病毒进入的部位接近中枢神经越近暴露的部位：病毒进入的部位接近中枢神经越近潜伏期越短。移动速度潜伏期越短。移动速度15-100mm/天。天。感染的病毒数量：病毒入侵伤口和周围神经的量感染的病毒数量：病毒入侵伤口和周围神经的量越多，感染的机会越大。越多，感染的机会越大。病毒毒力强弱病毒毒力强弱 暴露的严重程度暴露的严重程度狂犬病毒对人的感染均为狂犬病毒对人的感染均为急性感染急性感染，主要有两种临，主要有两种临床类型：床类型：一种是一种是狂躁型狂犬病，狂躁型狂犬病，常出现兴奋症状，尤其是恐常出现兴奋症状，尤其是恐水，水，80%以上的狂犬病属此型；以上的狂犬病属此型；另一种为另一种为麻痹型狂犬病，麻痹型狂犬病，或称哑型狂犬病，无明显或称哑型狂犬病，无明显兴奋症状，一般不出现恐水表现。兴奋症状，一般不出现恐水表现。病程：一般不超过病程：一般不超过10天。天。23,70031,500城市城市17%农村农村83%亚洲、非洲人狂犬病流行概况Knobel et al.,Bulletin WHO,83:360-368,2005印度印度:19,000中国中国:2,500Source:Yong-Zhen Zhang et al.Human Rabies China,Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol.11,No.12,December 2005Xianchun Tang et al.,Pivotal Role of Dogs in Rabies Transmission,China Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid,Vol.11,No.12,December 2005 狂犬病在中国已经有狂犬病在中国已经有20002000多年的历史。自多年的历史。自19501950年起，年起，开始有人狂犬病病例的报告开始有人狂犬病病例的报告与春天和冬天相比，与春天和冬天相比，夏天和秋天夏天和秋天的狂犬病病例数的狂犬病病例数明显较多明显较多年年人狂犬病的人狂犬病的3次流行：次流行：第1次流行自1956年到1957年20世纪60年代保持稳定1969年有所增加20世纪70年代和80年代继续增加第2次流行时间为1980年20世纪90年代快速下降第3次流行自1998年开始，现在还没有达到顶峰可通过狗种群的动态变化来部分解释狂犬病的流行情况人数人数从从1950 年到年到2004年每年所报告的动物狂犬病病例年每年所报告的动物狂犬病病例从人群分布上看，可概括为从人群分布上看，可概括为“三多三多”：农村地区病例较多、农村地区病例较多、男性病例较多、男性病例较多、1515岁以下儿童和岁以下儿童和5050岁以上人群发病较多。岁以上人群发病较多。1 1、疫情报告病例数虽然有所下降，但仍高度散发、疫情报告病例数虽然有所下降，但仍高度散发2009年全省共报告狂犬病病例年全省共报告狂犬病病例92例，比例，比2008年同期（年同期（111例）下降了例）下降了17.12%，发病率为，发病率为0.0977/10万，死亡万，死亡92例，病死率为例，病死率为100%l2 2、流行特点、流行特点疫情高度散发：在全省疫情高度散发：在全省17市均有病例报告，病例分布在市均有病例报告，病例分布在55个县（市、个县（市、区）、区）、87个乡（镇、街办）、个乡（镇、街办）、92个村个村病例主要分布在鲁东和鲁中南地区，发病居前病例主要分布在鲁东和鲁中南地区，发病居前4 4位的市分别为烟台市位的市分别为烟台市（1313例）、济宁（例）、济宁（1010例）、临沂（例）、临沂（1010例）、日照（例）、日照（8 8例）例）人群分布以中老年男性发病为主人群分布以中老年男性发病为主秋冬季秋冬季发病数高于春夏季。发病数高于春夏季。狂犬病患者暴露因素分析狂犬病患者暴露因素分析动物种类动物种类Species of Species of animalsanimals犬犬 DogDog484897.9697.96猫猫 CatCat1 12.042.04伤人原因伤人原因Reasons of Reasons of woundingwounding主动袭击主动袭击 Initiative attackInitiative attack313163.2663.26自卫伤人自卫伤人Self-defence woundingSelf-defence wounding7 714.2814.28 嬉逗嬉逗Play funnyPlay funny 7 7 14.2814.28不详不详Not knownNot known4 48.168.16狂犬病患者暴露因素分析狂犬病患者暴露因素分析动物处理动物处理Deposition Deposition of animalsof animals 未处理未处理 UntreatedUntreated101020.4120.41 失踪失踪 DisappearanceDisappearance 4 4 8.168.16 处死处死 KilledKilled141428.5728.57 病死病死 Die of illnessDie of illness 1010 20.4120.41 不详不详 Not knownNot known111122.4522.45狂犬病患者暴露因素分析狂犬病患者暴露因素分析动物来源动物来源Source of Source of animalsanimals家养动物家养动物 Domestic Domestic animalsanimals262653.0653.06流浪动物流浪动物 Stray Stray animalsanimals232346.9446.94暴露方式暴露方式Way of Way of expositionexposition咬伤咬伤 Bite woundBite wound454591.8491.84抓伤抓伤 BcratchBcratch4 48.168.16狂犬病患者暴露因素分析狂犬病患者暴露因素分析伤口分级伤口分级Grade of woundGrade of wound级级 Grade Grade 111122.4522.45级级 Grade Grade 383877.5577.55受伤部位受伤部位Points of injuryPoints of injury上肢（手）上肢（手）Upper limb(hand)Upper limb(hand)232346.9446.94头面部头面部 Head and FaceHead and Face8 816.3316.33 下肢下肢 Lower limbLower limb 躯干部躯干部 Upper TorsoUpper Torso 1212 2 2 24.4924.49 4.08 4.08不详不详 Not knownNot known4 4 8.168.16狂犬病患者暴露因素分析狂犬病患者暴露因素分析伤口处理：伤口处理：55.10%（27/49）的患者未处理伤口，）的患者未处理伤口，30.61%（15/49）的病例对伤口作过自行处理，其中）的病例对伤口作过自行处理，其中13.33%（2/15）进行过消毒，）进行过消毒，20.00%（3/15）村卫）村卫生室处理。生室处理。疫苗接种及被动免疫制剂使用：疫苗接种及被动免疫制剂使用：79.59%（39/49）的病例未注射狂犬病疫苗，）的病例未注射狂犬病疫苗，10病病（20.05%）注射狂犬病疫苗的患者中，只有）注射狂犬病疫苗的患者中，只有2例全例全程注射狂犬病疫苗。程注射狂犬病疫苗。所有病例均未注射抗狂犬病被动免疫制剂。所有病例均未注射抗狂犬病被动免疫制剂。及早采取措施及早采取措施一旦感染一旦感染(被狗咬伤被狗咬伤)一旦和外周神经结合一旦和外周神经结合病毒开始在伤口部位复制繁殖病毒开始在伤口部位复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移行病毒开始向中枢神经系统移行死亡不可避免死亡不可避免潜伏期潜伏期感染感染前驱症状前驱症状临床症状临床症状昏迷和死亡昏迷和死亡在症状出现前在症状出现前及早采取措施及早采取措施症状出现后没有症状出现后没有任何有效手段任何有效手段设置原则：设置原则：1、各县市区按照就近、及时、高效的原则，、各县市区按照就近、及时、高效的原则，做好狂犬病暴露处置门诊的设置、建设和管理做好狂犬病暴露处置门诊的设置、建设和管理 2、狂犬病暴露处置门诊建设要充分利用现有、狂犬病暴露处置门诊建设要充分利用现有医疗卫生资源（综合医院急诊科和预防接种门医疗卫生资源（综合医院急诊科和预防接种门诊）。有条件的可以单独设立狂犬病暴露处置诊）。有条件的可以单独设立狂犬病暴露处置门诊，也可以采取其他有效形式设立狂犬病暴门诊，也可以采取其他有效形式设立狂犬病暴露处置门诊。露处置门诊。（规范要求第二十七条：（规范要求第二十七条：县级以上地方卫生行政部县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。）布局。）每个县（市、区）要在县城（市、区）驻地每个县（市、区）要在县城（市、区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置门诊至少设置一所狂犬病暴露处置门诊(24小时提小时提供服务供服务)；每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露处置门诊，人口少、交通便利的平原地区乡处置门诊，人口少、交通便利的平原地区乡（镇）也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病（镇）也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病暴露处置门诊。暴露处置门诊。各县市区暴露门诊要向社会公示。各县市区暴露门诊要向社会公示。1、符合预防接种门诊基本要求，、符合预防接种门诊基本要求，从事狂犬病暴露从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗；培训考核合格后，方可上岗；2、具备狂犬病暴露后伤口处理能力；具备狂犬病暴露后伤口处理能力；3、能够提供被动免疫制剂等药品；、能够提供被动免疫制剂等药品；4、每个县市区、每个县市区至少有一处能够至少有一处能够24小时小时为狂犬病暴为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务；制剂注射服务；5、具备过敏反应的应急处理能力。、具备过敏反应的应急处理能力。1 1、狂犬病预防处置门诊应分、狂犬病预防处置门诊应分登记（候诊）区、伤口登记（候诊）区、伤口处置区、免疫预防区和留观区处置区、免疫预防区和留观区四大区域，达到四大区域，达到“分分区设置、布局合理区设置、布局合理”要求。要求。伤口处置区和免疫预防区总面积不应小于伤口处置区和免疫预防区总面积不应小于1515平米，平米，伤口处置区与免疫预防区须相对隔离，避免交交叉伤口处置区与免疫预防区须相对隔离，避免交交叉污染。污染。2 2、门诊地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于、门诊地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.51.5米，米，环境整洁、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施，环境整洁、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施，冬季有采暖设施。各诊疗区（室）标识清楚，墙面冬季有采暖设施。各诊疗区（室）标识清楚，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。1 1、伤口处理设施与器材：、伤口处理设施与器材：紫外线消毒灯、电热紫外线消毒灯、电热水器、高、低位冲洗水池、高脚椅（凳）、水器、高、低位冲洗水池、高脚椅（凳）、20%肥皂水，肥皂水，23%碘酒或碘酒或75%酒精酒精、无菌棉、无菌棉签（纱布）和一次性大容量注射器等。签（纱布）和一次性大容量注射器等。2 2、预防接种设施与器材：、预防接种设施与器材：紫外消毒灯、操作台、紫外消毒灯、操作台、操作椅（凳）、冷藏包、体重称、截针器、以操作椅（凳）、冷藏包、体重称、截针器、以及被动免疫制剂注射及疫苗注射所必备器材等。及被动免疫制剂注射及疫苗注射所必备器材等。3 3、冷链设备：、冷链设备：冷藏、保温设备齐全，配置冰冷藏、保温设备齐全，配置冰箱，用于储存疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病箱，用于储存疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白，冰箱冷冻室及冷藏室分别配人免疫球蛋白，冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计。备测温计。4 4、抢救器械与药品、抢救器械与药品：盐酸肾上腺素：盐酸肾上腺素1ml1ml5 5支、支、盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪50mg50mg5 5支、地塞米松支、地塞米松5mg5mg5 5支、支、西地兰西地兰0.4mg0.4mg5 5支、重酒石酸间羟胺支、重酒石酸间羟胺1ml1ml5 5支、洛贝林支、洛贝林3mg3mg5 5支、尼可刹米支、尼可刹米0.375g0.375g5 5支、支、葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml20ml5 5支、葡萄糖酸钙注射液支、葡萄糖酸钙注射液10ml10ml5 5支、支、5 5葡萄糖葡萄糖250ml250ml3 3瓶，及听诊瓶，及听诊器和血压计器和血压计1 1套、输液器、体温计、压舌板等套、输液器、体温计、压舌板等若干。若干。卫生宣传制度卫生宣传制度：应该悬挂有关狂犬病防治知：应该悬挂有关狂犬病防治知识的宣传图画。张贴或悬挂工作人员职责、识的宣传图画。张贴或悬挂工作人员职责、工作制度，狂犬病免疫接种程序工作制度，狂犬病免疫接种程序登记报告制度：登记报告制度：建立预防接种卡和登记簿，建立预防接种卡和登记簿，做好门诊登记，并及时上报各种报表做好门诊登记，并及时上报各种报表知情同意制度：知情同意制度：医生负责接诊，向接种者或医生负责接诊，向接种者或其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常见的接种反应以及其他的注意事项。对见的接种反应以及其他的注意事项。对度度暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制剂。无论暴露者是否接受注射疫苗和剂。无论暴露者是否接受注射疫苗和/或被动或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。狂犬病暴露处置门诊工作制度狂犬病暴露处置门诊工作制度 一、按照一、按照狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）年版）的有关规定，经所在地的有关规定，经所在地县级卫生行政部门指定和批准，承担本责任区域内的狂犬病暴露处置工作，接受所在县级卫生行政部门指定和批准，承担本责任区域内的狂犬病暴露处置工作，接受所在地疾病预防控制机构的技术指导。狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、地疾病预防控制机构的技术指导。狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。冷链等设备和应急抢救药品。二、从事狂犬病暴露预防处置的医务人员须经县级以上地方卫生行政部门培训考二、从事狂犬病暴露预防处置的医务人员须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。核合格后，方可上岗。三、接诊人员应首先详细询问、查看暴露者的受伤情况，依据三、接诊人员应首先详细询问、查看暴露者的受伤情况，依据狂犬病暴露预防狂犬病暴露预防处置工作规范（处置工作规范（2009年版）年版）的要求，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确的要求，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤，进行规范处理，同时告知暴露者或其监护人暴定应采取的预防处置措施及实施步骤，进行规范处理，同时告知暴露者或其监护人暴露级别及处理意见，详细填写露级别及处理意见，详细填写“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书知情同意书”，并留底存档。，并留底存档。四、根据狂犬病暴露处置工作的需要，制定狂犬疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白（血四、根据狂犬病暴露处置工作的需要，制定狂犬疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白（血清）购买计划，报所在地县级疾病预防控制中心；建立并保存真实、完整的接收、购清）购买计划，报所在地县级疾病预防控制中心；建立并保存真实、完整的接收、购进疫苗记录。严格遵守疫苗储存、运输、使用管理规范，定期检查、维护和更新冷链进疫苗记录。严格遵守疫苗储存、运输、使用管理规范，定期检查、维护和更新冷链设备，保证疫苗质量。设备，保证疫苗质量。五、建立专门的狂犬病暴露处置登记簿，做好接种登记、不良反应登记报告，并五、建立专门的狂犬病暴露处置登记簿，做好接种登记、不良反应登记报告，并按时上报各种报表。按时上报各种报表。六、认真配合疾病预防控制机构开展与狂犬病暴露处置相关的宣传、监测、评价、六、认真配合疾病预防控制机构开展与狂犬病暴露处置相关的宣传、监测、评价、流行病学调查、应急处置、预防接种反应报告处理等工作；做好狂犬病暴露处置资料流行病学调查、应急处置、预防接种反应报告处理等工作；做好狂犬病暴露处置资料的档案化管理。的档案化管理。狂犬病暴露处置须知狂犬病暴露处置须知狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患传染病，由于无特效药物治狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患传染病，由于无特效药物治疗，目前病死率几乎为疗，目前病死率几乎为100%。被可疑动物咬。被可疑动物咬/抓伤后，应立即正确地处理伤抓伤后，应立即正确地处理伤口，根据伤口情况，注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要口，根据伤口情况，注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。对伤口及时有效的处理是预防狂犬病的重要措施之一。伤口处理包括彻对伤口及时有效的处理是预防狂犬病的重要措施之一。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好。先用肥皂水或其它弱碱性清洁底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好。先用肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟，分钟，然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。彻底冲洗后再用处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。彻底冲洗后再用2-3%碘酒（碘伏）或者碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。酒精涂擦伤口。如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。根据动物咬根据动物咬/抓伤情况，接诊人员确定下步的预防处置措施和实施步骤。抓伤情况，接诊人员确定下步的预防处置措施和实施步骤。需要指出；狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、需要指出；狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种的生物制剂。自愿接种的生物制剂。接种后留观接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。接触或者喂养动物接触或者喂养动物完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔级暴露级暴露如不能确认如不能确认如能确认皮肤完好且无感染如能确认皮肤完好且无感染危险危险 不需处理不需处理裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬无出血的轻微擦伤或无出血的轻微擦伤或抓伤抓伤级暴露级暴露一般人群一般人群免疫功能低下或免疫功能低下或被可疑疯动物伤被可疑疯动物伤及头面部者及头面部者伤口处理伤口处理 接种疫苗接种疫苗开放性伤口、粘膜被污染开放性伤口、粘膜被污染 级暴露级暴露 伤口处理伤口处理注射被动免疫制剂注射被动免疫制剂 接种疫苗接种疫苗狂犬病暴露处置工作流程狂犬病暴露处置工作流程 接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。一般情况下，进行暴露后预级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。一般情况下，进行暴露后预防处置流程应如下防处置流程应如下：破损皮肤被舔破损皮肤被舔单处或者多处贯穿性皮单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤肤咬伤或者抓伤分级分级 接触方式接触方式 暴露程度暴露程度 医师建议医师建议（在相应栏目划勾）（在相应栏目划勾）患者患者/监护人员签名监护人员签名I I级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 无无确认接触方式可靠则不需处确认接触方式可靠则不需处置置同意（同意（）不同意（）不同意（）IIII级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度轻度1.1.处理伤口处理伤口2.2.接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗同意（同意（）不同意（）不同意（）IIIIII级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤或抓伤2.2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔3.3.开放性伤口或粘膜被污染开放性伤口或粘膜被污染 严重严重1.1.处理伤口处理伤口2.2.注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白）（狂犬病人免疫球蛋白）3.3.注射狂犬病疫苗注射狂犬病疫苗同意（同意（）不同意（）不同意（）同意（同意（）不同意（）不同意（）狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。(危害性危害性)被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。（处置要求）。（处置要求）【不良反应不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。诊治。狂犬病疫苗接种卡狂犬病疫苗接种卡 月月 月月程序接种日期请画程序接种日期请画 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14 实际接种日期请画实际接种日期请画 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 29 30 31 29 30 31 29 30 31 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗请您按照以上规定的时间按时接种疫苗以上内容本人已详细阅读，同意医师建议。以上内容本人已详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字受种者（或监护人）签字 联系电话联系电话 医师签字医师签字 接种单位（盖章）接种单位（盖章）年年 月月 日日本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持一份）请妥善保管两年本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持一份）请妥善保管两年1、为确保接种质量，要求市、县、乡主渠道供应；、为确保接种质量，要求市、县、乡主渠道供应；各级狂犬病暴露门诊必须提供被动免疫制剂服务各级狂犬病暴露门诊必须提供被动免疫制剂服务。鉴于进口狂犬疫苗抗原滴度高、抗体维持时间长以及副鉴于进口狂犬疫苗抗原滴度高、抗体维持时间长以及副反应发生率低的特点，各县市区在疫苗使用推荐建议上反应发生率低的特点，各县市区在疫苗使用推荐建议上主张使用进口狂犬疫苗主张使用进口狂犬疫苗。2、建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其、建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录；被动免疫制剂的记录；3、记录应当保存至超过疫苗或被动免疫制剂有效期、记录应当保存至超过疫苗或被动免疫制剂有效期2年年备查。备查。什么是什么是“2-1-1”方案？方案？“2-1-1”方案方案是世界卫生组织（是世界卫生组织（WHO）推荐）推荐的狂犬病暴露后预防免疫接种肌内接种方案，的狂犬病暴露后预防免疫接种肌内接种方案，也称也称Zagreb方案；方案；20世纪世纪80年代中期，年代中期，“2-1-1”方案方案由克罗地亚由克罗地亚Zagreb公共卫生研究所的公共卫生研究所的 Vodopijia 博士及其博士及其同事共同研发。只需要就诊同事共同研发。只需要就诊3次、接种次、接种4剂就剂就能够给患者提供有力保护。能够给患者提供有力保护。Source:WHOExpertCommitteeonRabies,8threport,Geneva1992 传统的肌内注射方案传统的肌内注射方案 三角肌三角肌1 1剂量注射剂量注射 i.m.(1.0 or 0.5 ml)天天 0 3 7 14 28 5 剂剂5 次次狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白五针法五针法1天天 0 7 28 90点点 x8 x4 x1 x12 剂剂 4 次次狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白8点皮内注射方案点皮内注射方案(8-0-4-0-1-1)0.1 ml i.d.per site牛津八点法牛津八点法42点皮内注射方案点皮内注射方案(2-2-2-0-1-1)每点每点0.1 ml i.d.天天 0 3 7 28 90点点 x2 x2 x2 x1 x11-2 剂剂5 次次狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白泰国红十字法泰国红十字法3Rabies immunoglobulin天天 0 7 21 点点 x2x1 x14 剂剂3 次次简化多点肌内注射注射方案简化多点肌内注射注射方案(2-1-1)三角肌三角肌1 1剂量注射剂量注射 i.m.(1.0 or 0.5 ml)“2-1-1”方案方案2狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白63“2-1-1”2-1-1”方案方案与与“五针法五针法”的程序的程序比较比较五针法五针法“2-1-1”“2-1-1”方方案案三级暴露患者建议使用狂免三级暴露患者建议使用狂免程序程序第第0天天第第3天天 第第7天天第第14天天第第21天天第第28天天第第90天天剂量剂量 次数次数五针法五针法 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml-1.0 ml-55“2-1-1”方案方案2x 1.0 ml-1.0 ml-1.0 ml-43五针法和五针法和“2-1-1”方案接种程序比较方案接种程序比较Vodopijia I,Sureau P,Lafon M et al.Vaccine 1986;4:245-8)Vodopija,Z.Baklaic,R.Vodopijia,Rabipur:a reliable vaccine for rabies protection,Vaccine 17(1999)1739-1741研究:Chutivongseetal.Vaccine.9:279.1991.对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免 随访1年，所有病人均存活，无人死于狂犬病 病人依从性高病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是未接受及时规范PEP或者不完全PEP！减轻了医生管理病人的负担减轻了医生管理病人的负担 每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次每100名病人，医生就减少了200次接诊节省了社会成本节省了社会成本病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本需要指出：需要指出：目前，仅有目前，仅有诺华公司诺华公司生产的狂犬疫苗（鸡胚细生产的狂犬疫苗（鸡胚细胞培养、属于原代细胞培养疫苗）适宜于胞培养、属于原代细胞培养疫苗）适宜于“2-2-1-1”1-1”方案；方案；其余仍按即其余仍按即“0 0、3 3、7 7、1414、28”“28”“五针法五针法”接种；接种；疫苗接种按照说明书执行。疫苗接种按照说明书执行。规范第三十条规范第三十条：如药典或者产品说明书的内如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。容发生变更，本规范的相关内容从其规定。中国脊灰防控工作取得了伟大成就中国脊灰防控工作取得了伟大成就1955年，江苏南通发生我国有记录以来第一次脊髓灰质炎大年，江苏南通发生我国有记录以来第一次脊髓灰质炎大流行，共发现麻痹型患者流行，共发现麻痹型患者 1680例。死亡率高达例。死亡率高达27.75%.1960年，脊灰糖丸活疫苗研制成功。年，脊灰糖丸活疫苗研制成功。1962年便于服用的糖丸研制成功年便于服用的糖丸研制成功1993年，全国性的糖丸普及年，全国性的糖丸普及喂服开始，标志着我国对脊髓灰质炎最后的歼灭战。喂服开始，标志着我国对脊髓灰质炎最后的歼灭战。1994年年10月以来我国本土未发现脊灰野毒株感染病例。月以来我国本土未发现脊灰野毒株感染病例。2000年，国家消灭脊髓灰质炎证实委员会宣告：年，国家消灭脊髓灰质炎证实委员会宣告：中国实现消灭本土脊髓灰质炎的目标中国实现消灭本土脊髓灰质炎的目标OPV的局限性的局限性：在部分地区保护效果不好在部分地区保护效果不好无法避免无法避免VAPP和和VDPVVAPP：疫苗相关麻痹性脊灰：疫苗相关麻痹性脊灰VDPV：疫苗衍生病毒：疫苗衍生病毒一些国家一些国家VAPP的威胁超过了野病毒的威胁，使的威胁超过了野病毒的威胁，使得消灭活动在伦理上处于两难境地得消灭活动在伦理上处于两难境地(2005)cVDPV也使也使 WHO采用了新的观点：采用了新的观点：需要需要IPV越来越多的无脊灰国家发现，继续常规应用口服脊灰减越来越多的无脊灰国家发现，继续常规应用口服脊灰减毒活疫苗（毒活疫苗（OPV）发生麻痹型脊灰的危险，要大于脊灰）发生麻痹型脊灰的危险，要大于脊灰野病毒输入或实验室操作造成感染的危险野病毒输入或实验室操作造成感染的危险1WHO推荐脊灰野病毒传播阻断后，在群体免疫力和监测推荐脊灰野病毒传播阻断后，在群体免疫力和监测敏感性仍然很高时全球停用敏感性仍然很高时全球停用OPV2在维持无脊灰时代，常规接种在维持无脊灰时代，常规接种IPV是维持抵抗脊灰病毒之是维持抵抗脊灰病毒之高群体免疫力的唯一选择高群体免疫力的唯一选择 31.WHO.在使用口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的国家引入脊髓灰质炎灭活疫苗.WeeklyEpidemiologicalRecord.No.28,2003,pp.241-2502.WHO.GlobalPolioEradicationInitiativeStrategicPlan20042008.2003,P26.WHO.3.WHO.Inactivatedpoliovirusvaccinefollowingoralpoliovirusvaccinecessation.WklyEpidemiolRep,2006;81(15):137-44.IPV的使用原则：的使用原则：IPV按照哪一类疫苗管理按照哪一类疫苗管理IPV可用于可用于OPV的禁忌症者的禁忌症者IPV的费用承担方式的费用承担方式IPV上市后，与上市后，与OPV之间的关之间的关系系如果前如果前2针使用针使用IPV，后使用，后使用OPV，参，参照什么免疫程序完成全程？照什么免疫程序完成全程？已经服用已经服用OPV的孩子是否推的孩子是否推荐使用荐使用IPVIPV接种与接种与OPV一样要求做好记录，一样要求做好记录，并作为脊灰疫苗的接种依据并作为脊灰疫苗的接种依据IPV接种对象接种对象接种部位接种部位接种程序接种程序无病毒活性，可以用于免疫力低下或免疫缺陷的婴无病毒活性，可以用于免疫力低下或免疫缺陷的婴幼儿幼儿,不会引起疫苗相关病例不会引起疫苗相关病例。免疫力低下：常见于早产儿、低体重儿、人工喂养儿等免疫力低下：常见于早产儿、低体重儿、人工喂养儿等免疫缺陷：包括先天性免疫缺陷性疾病和疾病、药物及环境因素等刺免疫缺陷：包括先天性免疫缺陷性疾病和疾病、药物及环境因素等刺激导致的后天获得性免疫缺陷激导致的后天获得性免疫缺陷CDC.PoliomyelitispreventionintheUnitedStates,MMWR,2000,49(RR-5):10-14爱宝维爱宝维灭活疫苗，覆盖儿童更广泛灭活疫苗，覆盖儿童更广泛IPVIPV是唯一是唯一推荐用于推荐用于免疫缺陷者免疫缺陷者及家庭接触者的疫苗及家庭接触者的疫苗目前我市近邹城、市中区、任城区才开始目前我市近邹城、市中区、任城区才开始使用；使用；各县市区城区预防接种门诊全部开展各县市区城区预防接种门诊全部开展；群众多种选择；群众多种选择；减少或杜绝减少或杜绝脊灰疫苗相关病例发生。