强化血糖控制课件

强化血糖强化血糖(xutng)(xutng)控制控制崔勤崔勤第一页，共五十二页。对糖尿病的认识对糖尿病的认识(rn shi)(rn shi)对糖尿病危害的认识 以往：抽象(chuxing)、感性 现在：具体、理性 第二页，共五十二页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)冠脉血管冠脉血管第三页，共五十二页。糖尿病导致的血管糖尿病导致的血管(xugu(xugun)n)弥漫性弥漫性损害损害第四页，共五十二页。粥样硬化粥样硬化(ynghu)(ynghu)导致的血管改变导致的血管改变第五页，共五十二页。危重病人的高血糖(xutng)是应激状态下的正常反应，血糖(xutng)不超过200250 mg/dl不做处理 不需花费更多的精力与财力在血糖控制上第六页，共五十二页。当前的研究明确：SHG成为危重病人的独立(dl)死亡危险因素第七页，共五十二页。近年来重要血糖控制(kngzh)研究数据来源 Van den Berghe(Belgium)Goldberg(Yale)Krinsley(Stanford)Furnary(Portland)第八页，共五十二页。Van den Berghe(2001)SICU方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548目标血糖：80110 mg/dl结果：住院(zh yun)死亡率下降34%急性肾功能衰竭下降 41%输血量下降 50%The New England Journal of Medicine vol 345,No.19.1359-1367第九页，共五十二页。Van den Berghe(2006)范围：内科ICU病例数：1200 结果：1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率 并无差异 2、在预防ARF，减少MV时间，缩短(sudun)ICU滞留 和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病 人的发病率，而不是病死率 杂志名称及页码第十页，共五十二页。Krinsley J(stanford US,2003)范围(fnwi)：SICU时间：2003-4 2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组:BG140mg/dl 常规组：BG200mg/dl杂志名称(mngchng)及页码第十一页，共五十二页。Krinsley J(stanford US,2003)结果：ARF减少 75%PRB输注减少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU时间(shjin)缩短 10.8%杂志(zzh)名称及页码第十二页，共五十二页。Furnary(Portland)病例数：2,933病种：CABG目的(md)：评估死亡率与术后3天平均血糖 水平相关性结果：杂志(zzh)名称及页码第十三页，共五十二页。Furnary(Portland)CII CII 减少糖尿病患者减少糖尿病患者(hunzh)(hunzh)心脏外科手术伤口感染率心脏外科手术伤口感染率治疗分组治疗分组强化胰岛素输注方案强化胰岛素输注方案（n=1499n=1499）皮下注射胰岛素输注方案皮下注射胰岛素输注方案（n=1499n=1499）平均血糖平均血糖mg/dl(mmomg/dl(mmol/L)l/L)目标值：目标值：150150200mg/dl200mg/dl (8.3(8.311.1)11.1)85%85%患者达标患者达标平均血糖平均血糖1991991.41.4术后第一天血糖术后第一天血糖1761760.80.8术后第一天血糖术后第一天血糖1811811.21.2术后第一天血糖术后第一天血糖1791791.51.5 47%47%患者达标患者达标平均血糖平均血糖2412411.91.9术后第一天血糖术后第一天血糖2062061.21.2术后第一天血糖术后第一天血糖1951951.31.3术后第一天血糖术后第一天血糖1881881.4 1.4 改变治疗的周改变治疗的周期期 最佳改善时间最佳改善时间 3 3天血糖控制满意天血糖控制满意 手术伤口感染手术伤口感染率率 0.80.8（减少（减少2.5 2.5 倍）倍）（12/149912/1499）1.9%1.9%(19/968)(19/968)杂志(zzh)名称及页码第十四页，共五十二页。Furnary(Portland)降低DSWIS的风险(fngxin)66，从而每年拯救了372个心脏手术病人 降低死亡率57 危重病人中新发ARF率下降75%CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降第十五页，共五十二页。Furnary(Portland)Portland血糖临床研究提示：2003的仍然支持1995年研究结果：3BG与DSWI发生率有直接关系 鉴别出与感染明显相关的血糖切割(qig)点为175 mg/dl 在此点上DSWI 发生率显著上升第十六页，共五十二页。对严格控制血糖对严格控制血糖(xutng)(xutng)治疗的认识治疗的认识 SHG恶化病人预后成为独立危险因素 严格血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人 去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格血糖控制 术中即应开始，并在ICU期间(qjin)持续（35天）第十七页，共五十二页。“血糖控制血糖控制(kngzh)(kngzh)指导指导”推荐意见：推荐意见：危重病人的血糖必须严格控制 推荐(tujin)目标血糖范围：70110 mg/dl (3.96.1 mmol/L)（国际）110150 mg/dl (6.18.3 mmol/L)（国内）第十八页，共五十二页。波特兰标准波特兰标准(biozhn)(biozhn)(Portland protocol)(Portland protocol)目标定义清晰，流程(lichng)简单 血糖控制目标多年不断更新改善 150200 mg/dl(10年前)125175 mg/dl(5年前)100150 mg/dl(3年前)70110 mg/dl (目前)保证术中及术后BG严格控制在目标范围，升高后再回落，其效果落后于从未升高的患者第十九页，共五十二页。机制机制(jzh)(jzh)研究研究第二十页，共五十二页。FIG.2.Hyperglycemia increases flux through the polyol pathway.From Brownlee M:Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.Nature 414:813820,2001.第二十一页，共五十二页。图2：简要显示的多元醇通路 主要关注醛糖还原酶。正常来说，醛糖还原酶具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应，但是当细胞内糖浓度过高时，因将葡萄糖转变为山梨醇以致醛糖还原酶也减少，山梨醇被氧化为果糖。在将细胞内高糖转变为山梨醇的过程中，醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子。但是，如图2所示，NADPH同时(tngsh)也是一种重要细胞内抗氧化剂（还原型谷胱甘肽再生的辅助因子。通过减少还原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了对细胞内氧化应激的易感性。第二十二页，共五十二页。FIG.3.Increased production of AGE precursors and its pathologic consequences.Brownlee M:Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.Brownlee M:Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.NatureNature 414:813820,2001.414:813820,2001.第二十三页，共五十二页。图表所显示，这些通过3个机制损伤细胞，第一个机制（内皮细胞最外层所示）是包括细胞内蛋白质的变性，最重要的是包括调节基因转录的蛋白质（8，9和M.B.未发表的观察）。第二个机制（左侧所示）是这些AGE前体可以弥散到细胞外和使周围的细胞外基质分子变性（10），这样就可以改变基质和细胞间的信号，引发细胞功能障碍（11）。第三个机制（图3右侧所示）是这些AGE前体弥散到细胞外并且使血中的循环蛋白质变性，如白蛋白。这些变性的循环蛋白质可与AGE受体结合并激活这些AGE受体，因此引发炎症(ynzhng)细胞因子和生长因子的产生，继而引起血管病变（1221）第二十四页，共五十二页。HyperglycemiaDAGPKC(and-isoforms)eNOSBlood-flowabnormalitiesET-1VEGFVascularPermeabilityAngiogenesisTGF-CollagenFibronectinCapillaryocclusionPAI-1FibrinolysisVascularocclusionNF-BPro-inflammatorygene expressionNAD(P)H oxidasesMultipleeffectsROSFIG.4.Consequences of hyperglycemia-induced activation of PKC.第二十五页，共五十二页。这个途径中（图4简要所示），细胞内高血糖增加二酰基甘油分子的合成(hchng)，其为激活蛋白激酶C、-、-、和-经典亚型的重要辅助因子(2326)。当细胞内高血糖激活PKC时，其对基因表达会起到多种作用，如图4所示。在每个病例中，对正常功能有益的物质减少，有害物质增多。例如，从图4左侧开始，产生的内皮NO合酶（eNOS）的血管舒张剂减少，然而血管收缩内皮素1增加，化生长因子和纤溶酶源活化因子抑制剂1也增加。在表的底部，黑格子的竖行显示因白格子内的异常而导致出现的病理效应第二十六页，共五十二页。但是大多数医生仍然没有引起警觉有人总觉得TGC是人力(rnl)和财力的浪费第二十七页，共五十二页。我们我们(w(w men)men)的状况的状况接受教育：2006079准备(zhnbi)教材：2006071011科内宣教：20060712 目的：强化认识第二十八页，共五十二页。我们我们(w(w men)men)的工作的工作预实验：2006071520060815 摸索TGC难易程度与可控性临床研究：200608200612 目的：摸索应激性高血糖发生发展规律(gul)摸索适合我国国情的TGC方案 提出下一步研究切入点实验研究：200701起 目的：探讨SHG发病机制第二十九页，共五十二页。TGCTGC效果效果(xiogu)(xiogu)达标率：先心病：95 后心病：92达标时间(shjin)：术后1018h低血糖发生率：婴儿：8 儿童：5 成人：2第三十页，共五十二页。图图 1 TGC1 TGC后的特殊后的特殊(tsh)(tsh)治疗治疗第三十一页，共五十二页。图图 2 TGC2 TGC对并发症及死亡率的影响对并发症及死亡率的影响(yngxing)(yngxing)第三十二页，共五十二页。图图 3 TGC3 TGC对术后感染对术后感染(gnrn)(gnrn)的影响的影响第三十三页，共五十二页。体外循环围术期血糖变化规律(gul)探讨第三十四页，共五十二页。基基 础础 诱导诱导3030分后分后 CPB30 CPB30分分 CPB CPB结束结束 血糖血糖1 1胰岛素胰岛素1 1 血糖血糖2 2胰岛素胰岛素2 2 血糖血糖3 3胰岛素胰岛素3 3 血糖血糖4 4胰岛素胰岛素4 494940.50.591910 01471471 180801 139390 01401401 129729715151551550.070.071111111 192920 01001001 190900 01021021 182820 02072075 51701700 01341341 11131131.51.512112110101041041.51.586860.50.585850 02092095 51161162 265650 065650 071710 082822 278780 01021021 11661668 81411413 390900.50.51021021 121021010101681682 21201201 194941 11681687 72932938 81151151 11171171 11241244 42182185 573730 058580 01571578 81301306 694940.50.51001001 11371372 21101100 095950 094940 01571573 32012015 51231230 01071071 11911919 93243246 679790 066660 071710 069690 092920 083830 070700 01201203 370700 080800 01001000 01701705 51151150 01001001 11631631 11411411 192920 085850 02562564 4306306101091910 095950 01431431 11051051 11011010 01031030 097971 191911 12192193 31861862 21591594 41581585 585850 090900 017217215151101102 292920 082820.50.51761765 51491492 21001001 11101101 1176176151576761 195950 01091091 11181182 21031031 180800 084840 02602604 41171171 11091091 11441445 51601601 156560 01041041 11071075 593930 093930 01021021 132032050502202202 288880 093930 01201205 51121120 01171171 11421421 11711716 61461461 175750 067670 072720 069690 088880 093930 01071072 21121121 196961 188880 01661666 61341344 41111111 11121120.50.51941948 81441442.52.591910 01171170 01251255 587870 082820 087870 01701708 81031031 193930 01031030 02402405 52512515 589890 093930 01201201 11181185 5第三十五页，共五十二页。图图4 4 体外循环围术期血糖体外循环围术期血糖(xutng)(xutng)变化及胰岛素用量变化及胰岛素用量第三十六页，共五十二页。图图5 SHG5 SHG相关因素及影响相关因素及影响(yngxing)(yngxing)程度程度 重/轻 繁/简 极/中 长/短 膜/泡肺第三十七页，共五十二页。图图6 6 先心病围术期手术对先心病围术期手术对SHGSHG的影响的影响(yngxing)(yngxing)及程度及程度第三十八页，共五十二页。图图7 7 先心病围术期年龄先心病围术期年龄(ninlng)(ninlng)对对SHGSHG的影响及程的影响及程度度第三十九页，共五十二页。图图8 8 体外循环对体外循环对SHGSHG的影响的影响(yngxing)(yngxing)第四十页，共五十二页。总体：麻醉诱导(yudo)阶段平稳过渡 手术开始血糖上升 体外循环开始上升更加显著 停机前达第1个高峰 术后38小时达第2个高峰体外循环围术期血糖体外循环围术期血糖(xutng)(xutng)变化规律探讨变化规律探讨第四十一页，共五十二页。体外循环围术期胰岛素应用体外循环围术期胰岛素应用(yngyng)(yngyng)规律探规律探讨讨第四十二页，共五十二页。术中胰岛素剂量(jling)：麻醉诱导期间(qjin)用0.5u/h维持手术开始后追加到0.82.0u/h体外循环开始后：追加12u/min 体外循环结束后：减量12u/min 第四十三页，共五十二页。术后胰岛素剂量术后胰岛素剂量(jling)(jling)：术后24h内：25u/h 维持(wich)术后48h：52u/h 维持第四十四页，共五十二页。婴幼儿围术期血糖变化特点与处理婴幼儿围术期血糖变化特点与处理(ch(chl l)要点要点应激性高血糖严重状况：发病情况：重症、复杂先心围术期 CPR 处理：Inslin持续泵入0.15u/kg/h 纯净水胃管注入(zh r)，降低渗透压 第四十五页，共五十二页。婴幼儿血糖婴幼儿血糖(xutng)(xutng)变化特点与处理要点变化特点与处理要点重症婴儿严重低血糖状况(zhungkung)：发病情况：术前发育营养不良、反复心衰肺炎 术后长期带机、循环不稳 处理：25%葡萄糖液静注 2550葡萄糖液持续泵入 胃管内给予配方奶第四十六页，共五十二页。与Portland方案不同点：低血糖的处理(chl)：25GS 25ml iv VS:50 GS 50ml iv体外期间TGC：围术期血糖调整围术期血糖调整(tiozhng)(tiozhng)方法初探方法初探第四十七页，共五十二页。对对110110和和150150水平水平(shupng)(shupng)的评估的评估 效果：不明显 难易程度：差别大 我们的体会：婴幼儿血糖水平维持在110150为佳 儿童及成人可以(ky)向110努力第四十八页，共五十二页。对TGC费用(fi yong)的理解 TGC产生一定费用 TGC是对危重病人SHG的监控和调整 SHG的TGC使危重病人在多方面受益(shuy)与其良性效益相比，TGC的费用是微不足道的第四十九页，共五十二页。对TGC费用(fi yong)的理解 Portland CII：直接费用$170/例 医院增费：$138/例 非TGC患者 DSWI：2968例/年 住院时间增加：47488天 费用(fi yong)增加：$78400000TGC患者：DSWI：减少1959例/年，1009例/年 住院时间减少31344天，16144天 费用减少$52000000，$26400000患者或保险公司 少付：$680/例第五十页，共五十二页。Thank you 第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结强化血糖控制。危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200250 mg/dl不做处理。方案：前瞻、随机、对照研究。1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率。时间：2003-4 2004-1。mg/dl(mmol/L)。（12/1499）。(19/968)。严格(yng)血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人。去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格(yng)血糖控制第五十二页，共五十二页。